Se não ocorrer respiração espontânea após a desobstrução das vias respiratórias e nenhum dispositivo respiratório estiver disponível, inicia-se a respiração de resgate (boca-máscara ou boca-barreira); ventilação boca-a-boca é raramente recomendada. O ar expirado contém 16 a 18% de oxigênio e 4 a 5% de dióxido de carbono, o que é adequado para manter os valores sanguíneos de oxigênio e dióxido de carbono próximos ao normal. Volumes de ar maiores do que o necessário podem produzir distensão gástrica com risco associado de aspiração.
(Ver também Visão geral da parada respiratória, Obtenção do controle das vias respiratórias e Entubação traqueal.)
Dispositivos de bolsa-válvula-máscara
O ambu é uma bolsa autoinflável (de reanimação) com uma válvula acoplada que impede a recirculação e uma máscara macia que se adapta ao contorno da face; quando conectado a uma fonte de oxigênio, fazem um aporte de 60% a 100% de oxigênio inspirado (ver também Como fazer ventilação com ambu). Nas mãos de profissionais de saúde experientes, o ambu fornece uma ventilação temporária adequada em muitas situações, permitindo ganhar tempo suficiente até obter o controle definitivo das vias respiratórias. Contudo, se a ventilação com ambu for utilizada durante > 5 minutos, tipicamente ocorre introdução de ar no estômago, e deve ser feita a colocação de uma sonda nasogástrica para esvaziar o ar acumulado.
Os ambus não mantêm a permeabilidade das vias respiratórias; portanto, pacientes com relaxamento de tecidos moles precisam de um posicionamento cuidadoso e de manobras manuais (ver figuras Posicionamento da cabeça e pescoço para abertura das vias respiratórias e Tração mandibular), bem como outros dispositivos para manter as vias respiratórias pérvias.
Posicionamento de cabeça e pescoço para abertura das vias respiratórias
A: A cabeça está no nível na maca; as vias respiratórias estão constrictadas. B: alinham-se a orelha e a incisura esternal, com a face paralela ao teto, abrindo as vias respiratórias. Adapted from Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007. |
Tração da mandíbula
Usar uma via orofaríngea ou nasofaríngea durante a ventilação com o ambu para impedir que os tecidos moles da orofaringe bloqueiem as vias respiratórias. As vias respiratórias orofaríngeas podem causar vômitos e aspiração em pacientes conscientes e, portanto, devem ser utilizadas com cautela. A via respiratória nasofaríngea não causa engasgo e é recomendada para uso em pacientes acordados ou semiconscientes que não são capazes de tolerar uma via respiratória orofaríngea em decorrência do reflexo faríngeo.
As contraindicações absolutas à colocação de uma via respiratória nasofaríngea incluem lesões na porção média da face na suspeita de fratura da placa cribriforme (base do crânio). As contraindicações relativas incluem anormalidades na anatomia nasal (p. ex., traumatismo nasal grave, grandes pólipos, cirurgia nasal recente) que podem dificultar a passagem de uma via respiratória nasofaríngea.
A maneira mais comum de determinar o tamanho adequado das vias respiratórias orofaríngeas é utilizar uma via respiratória que tenha o mesmo comprimento que a distância entre o canto da boca do paciente e o ângulo da mandíbula.
Bolsas de reanimação também são utilizadas com vias respiratórias artificiais, incluindo tubos endotraqueais e vias respiratórias supraglóticas e faríngeas. As bolsas pediátricas têm uma válvula de alívio de pressão que limita as pressões de pico das vias respiratórias (habitualmente, em 35 a 45 cm de água); a abertura da válvula precisa ser monitorada, para evitar hiperventilação inadvertida. A válvula de escape pode ser desligada se necessário para fornecer pressão suficiente.
Máscara laríngea (ML)
As vias respiratórias supraglóticas (VRS) são inseridas na faringe para possibilitar a ventilação, a oxigenação e a administração de gases anestésicos sem a necessidade de entubação endotraqueal. Esses dispositivos são utilizados para:
Tratamento primário das vias respiratórias
Resgatar a ventilação quando a ventilação bolsa-válvula-máscara for difícil
Ventilação de resgate quando se espera que o tratamento definitivo das vias respiratórias seja difícil (p. ex., no caso de anormalidades anatômicas)
Ventilação quando há poucos profissionais para atendimento (p. ex., pré-hospitalar)
Como conduto para intubação endotraqueal
As VRS mais utilizadas no centro cirúrgico são as máscaras laríngeas (ML) e aparatos similares, enquanto outras VRS são mais comumente utilizadas no pronto-atendimento e para o manejo pré-hospitalar das vias respiratórias (ver Outros aparatos).
Máscaras laríngeas (MLs) são inseridas na orofaringe inferior para prevenir a obstrução das vias respiratórias pelos tecidos moles e para criar um canal eficaz de ventilação (ver figura Máscara laríngea das vias respiratórias). Diversas máscaras laríngeas disponíveis permitem a passagem de um tubo endotraqueal ou um tubo de descompressão gástrica. Como o nome implica, esses dispositivos selam o ádito da laringe (diferentemente da interface de máscara facial) e, assim, evitam a dificuldade de manter uma vedação adequada entre a face e a máscara, e o risco de deslocamento da mandíbula e da língua. As complicações incluem vômitos e aspiração em pacientes com reflexo de vômito intacto, recebendo ventilação excessiva, ou ambos.
Existem inúmeras técnicas para inserção da máscara laríngea (ver Como inserir uma via respiratória do tipo máscara laríngea). A abordagem padrão é pressionar a máscara desinflada contra o palato duro (utilizando o dedo longo da mão dominante) e girá-la depois da base da língua até a máscara alcançar a hipofaringe de modo que a ponta então permaneça no esôfago superior. Depois que está na posição correta, a máscara é inflada. Inflar a máscara com metade do volume recomendado antes da inserção endurece a ponta, tornando a inserção mais fácil. Algumas versões de máscara substituem o manguito inflável por um gel que se molda às vias respiratórias.
Embora uma ML não isole as vias respiratórias do esôfago tão bem quanto um tubo endotraqueal, ela possui algumas vantagens sobre a ventilação com ambu:
Minimiza a insuflação gástrica
Fornece alguma proteção contra regurgitação passiva
A maioria das versões das MLs tem uma abertura pela qual uma pequena sonda pode ser inserida para descomprimir o estômago.
Diferentemente dos tubos endotraqueais, a eficácia da vedação das vias respiratórias com uma máscara laríngea não está diretamente correlacionada à pressão de inflação da máscara. Nos tubos endotraqueais, uma maior pressão do balão promove uma melhor vedação; na máscara laríngea, a hiperinflação torna a máscara mais rígida e menos capaz de adaptar-se à anatomia do paciente. Se a vedação estiver inadequada, a pressão da máscara deverá ser levemente reduzida; se isso não der resultado, deverá ser tentada uma máscara de tamanho maior.
Em emergências, deve-se considerar a respiração com máscara laríngea como dispositivos de transição. Colocação prolongada, hiperinsuflação da máscara ou ambos podem comprimir a língua e causar edema lingual. Além disso, se os pacientes não comatosos receberem relaxantes musculares antes da inserção uma máscara laríngea (p. ex., para laringoscopia), eles podem engasgar e, possivelmente, aspirar quando o efeito desses fármacos passar. Ou deve-se remover o dispositivo (supondo que a ventilação e os reflexos de sufocamento são adequados), ou deve-se administrar fármacos para eliminar a resposta do reflexo de sufocamento até uma técnica alternativa de entubação estar disponível.
Uma contraindicação ao uso da máscara laríngea é trauma facial extenso.
Dispositivo respiratório com máscara laríngea
A máscara laríngea é um tubo dotado de manguito inflável que é inserido na orofaringe. A: O manguito desinflado é inserido na boca. B: com o dedo indicador, o manguito é guiado até a posição correta acima da laringe. C: uma vez posicionado, o manguito é inflado. Alguns manguitos utilizam um gel que se amolda à via respiratória, em vez de um manguito inflável. |
Tubos endotraqueais
Insere-se um tubo endotraqueal diretamente na traqueia através da boca ou, menos comumente, do nariz. Tubos endotraqueais têm manguitos de balão de alto volume e baixa pressão para evitar vazamento de ar e minimizar o risco de aspiração. Tradicionalmente, tubos com manguitos eram utilizados em adultos e crianças com > 8 anos; mas às vezes é utilizado em lactentes e crianças pequenas para limitar vazamento de ar ou aspiração (particularmente durante transporte). Às vezes, os manguitos não são inflados ou só são inflados na extensão necessária para evitar vazamentos óbvios.
Um tubo endotraqueal é o método definitivo para proteger uma via respiratória comprometida, limitar a aspiração e iniciar a ventilação mecânica em pacientes comatosos, em pacientes que não podem proteger suas próprias vias respiratórias e em pacientes que exigem ventilação mecânica prolongada. Um tubo endotraqueal também permite aspiração do trato respiratório inferior. Embora agentes farmacológicos possam ser administrados por meio de um tubo endotraqueal durante uma parada cardíaca, essa prática é desaconselhada.
Sua colocação tipicamente exige laringoscopia feita por um médico experiente, mas existem vários dispositivos novos para inserção que oferecem outras opções (ver Entubação endotraqueal).
Outros dispositivos
Outros dispositivos supraglóticos das vias respiratórias incluem o tubo laríngeo ou as vias respiratórias de duplo lúmen (p. ex., Combitube, tubo laríngeo de King). Esses dispositivos utilizam 2 balões para criar vedações acima e abaixo da laringe, e apresentam portas de ventilação sobre o ádito da laringe (que fica entre os balões). Assim como acontece com a máscara laríngea (ML), o uso prolongado e a hiperinsuflação do balão podem causar edema na língua. Pode-se utilizá-las como vias respiratórias alternativas após tentativas falhas de entubação com uma sonda endotraqueal.
(ver Como inserir tubo de lúmen duplo esofágico-traqueal (Combitube) ou um tubo laríngeo King).
