Diabetes mellitus na gestação

1. 1. ACOG Practice Bulletin No. 190: Gestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol 131(2):e49-e64, 2018. doi:10.1097/AOG.0000000000002501

O tratamento pode variar, mas algumas diretrizes gerais de tratamento são úteis (ver tabelas Tratamento do diabetes tipo 1 durante a gestação, Tratamento do diabetes tipo 2 durante a gestação, e Tratamento do diabetes gestacional durante a gestação).

Mulheres com diabetes tipo 1 ou 2 devem monitorar seus níveis glicêmicos em casa. Durante a gestação, níveis normais de glucose no sangue em jejum são cerca de 76 mg/dL (4,2 mmol/L).

Os objetivos do tratamento são

• Níveis de glicose em jejum no sangue em < 95 mg/dL (< 5,3 mmol/L)

• Níveis pós-prandiais em 2 horas em ≤ 120 mg/dL (≤ 6,6 mmol/L)

• Nenhuma flutuação ampla de glicose no sangue

• Níveis de hemoglobina glicosilada (HbA1c) em < 6,5%

Insulina é o tratamento tradicional de escolha porque não atravessa a placenta e proporciona um controle mais previsível da glicose; é usado para diabetes tipos 1 e 2 e para algumas mulheres com diabetes gestacional. A insulina humana é utilizada, se possível, pois minimiza a formação de anticorpos. Esses anticorpos da insulina atravessam a placenta, mas seu efeito sobre o feto é desconhecido. Em algumas mulheres com diabetes tipo 1 de longa data, a hipoglicemia não ocasiona a liberação dos hormônios contrarreguladores (catecolaminas, glucagon, cortisol e hormônio de crescimento); assim, elevadas concentrações de insulinas podem causar coma hipoglicêmico sem sintomas premonitórios. Todas as gestantes com diabetes tipo 1 devem ter seus kits de glucagon e serem instruídas (bem como seus familiares) a administrarem glucagon, caso ocorra hipoglicemia grave (indicada por inconsciência, confusão ou níveis de glicose sanguínea < 40 mg/dL [< 2,2 mmol/L]).

Fármacos hipoglicemiantes orais (p. ex., metformina) são cada vez mais utilizadas para controlar o diabetes na gestação, pela facilidade de administração (pílulas comparadas a injeções), terem baixo custo e ser dose única diária. Diversos estudos têm demonstrado a segurança de metformina na gestação e que provê controle equivalente ao da insulina em mulheres com diabetes gestacional. Para mulheres com diabetes tipo 2 diagnosticado antes da gestação, dados relacionados à utilização de medicação oral são escassos; a insulina é geralmente preferida. As mulheres que utilizaram hipoglicemiantes orais na gestação podem continuar com a medicação no pós-parto, enquanto estiverem amamentando, mas as crianças devem ser monitoradas quanto à presença de sinais de hipoglicemia.

Embora a retinopatia, a nefropatia e a neuropatia leves relacionadas ao diabetes não contraindiquem a gestação, essas condições necessitam de aconselhamento pré-concepção e manejo rigoroso antes e durante a gestação.

A retinopatia necessita de avaliação oftálmica a cada trimestre. Caso se perceba retinopatia proliferativa na primeira visita pré-natal, deve-se utilizar fotocoagulação o mais rápido possível, com vistas a evitar a degeneração progressiva.

A nefropatia, em particular nas mulheres com transplante renal anterior, predispõe à hipertensão gestacional. O risco de parto prematuro é maior se a função renal da paciente estiver prejudicada ou o transplante renal tenha ocorrido recentemente. O prognóstico é melhor se o parto ocorrer ≥ 2 anos após o transplante renal.

Malformações congênitas dos principais órgãos pelos níveis elevados de HbA1c na concepção e durante as primeiras 8 semanas da gestação. Se o nível é ≥ 8,5% durante o 1º trimestre, o risco de malformações congênitas é significativamente maior e realizam-se ultrassonografia e ecocardiografia fetal durante o 2º trimestre para verificá-las (2). Se a paciente com diabetes tipo 2 recebe hipoglicemiantes orais no 1º trimestre, o risco fetal de malformações congênitas é desconhecido (ver tabela Segurança de medicamentos selecionados na gestação).

Algumas precauções devem ser tomadas para se assegurar um resultado satisfatório.

O momento do parto depende do bem-estar fetal. As mulheres são orientadas a contar o número de movimentos fetais em um período de 60 min (por dia) e relatar imediatamente ao obstetra qualquer diminuição súbita. O Exame pré-natal começa na 32ª semana; é feito mais cedo se as mulheres têm hipertensão grave, doença renal ou suspeita-se de restrição do crescimento fetal. A amniocentese, com o intuito de avaliar a maturidade pulmonar fetal pode ser necessária geralmente para mulheres com:

• Complicações obstétricas em gestações anteriores

• Cuidados pré-natais inadequados

• Idade gestacional incerta

• Controle glicêmico pobre

• Baixa adesão à terapia

O tipo de parto é usualmente espontâneo vaginal a termo. O risco de natimortos e distocia de ombro aumenta perto do parto. Assim, se o trabalho de parto não começar espontaneamente na 39ª semana de gestação, frequentemente é necessária indução. O trabalho de parto disfuncional, a desproporção cefalopélvica e o risco de distocia de ombro podem tornar necessária a cesariana.

Durante o trabalho de parto e o parto, o nível glicêmico é mais bem controlado pelo emprego de infusão contínua de insulina em baixas doses. Se a indução for planejada, no dia anterior a mulher se alimenta com sua dieta usual e toma a dose habitual de insulina. Na manhã da indução do trabalho de parto, suspendem-se o café da manhã e a insulina, mede-se a glicemia basal em jejum e inicia-se a infusão em bomba IV de dextrose a 5% em soro fisiológico a 0,45% a 125 mL/hora. A taxa de infusão de insulina inicial é determinada pelos níveis de glicemia capilar. A dose de insulina é determinada como a seguir:

• Dose inicial de insulina: 0 para um nível de glicemia capilar < 80 mg/dL (< 4,4 mmol/L) ou de 0,5 UI/hora para níveis de 80 a 100 mg/dL (4,4 a 5,5 mmol/L)

• A partir de então: a dose de insulina é aumentada de 0,5 UI/hora para cada 40 mg/dL (2,2 mmol/L) de elevação nos níveis de glicose acima de 100 mg/dL até 2,5 UI/hora para níveis > 220 mg/dL (> 12,2 mmol/L)

• A cada hora do trabalho de parto: Os níveis de glicose são mensurados e a dose de insulina é ajustada para mantê-los a 70 a 120 mg/dL (3,8 a 6,6 mmol/L)

• Caso os níveis de glicose estejam muito elevados: Doses adicionais em bolus podem ser necessárias

Para o trabalho de parto espontâneo, o procedimento é o mesmo, exceto se a insulina de ação intermediária tiver sido ministrada nas 12 horas anteriores, caso em que a dose de insulina deve ser diminuída. Para pacientes com infecção, febre ou outras complicações e para mulheres com obesidade com diabetes tipo 2 que necessitem de > 100 unidades de insulina/dia antes da gestação, aumenta-se a dose de insulina.

Após o parto, a perda da placenta, que sintetiza grandes quantidades de hormônios antagonistas da ação da insulina por toda a gestação, reduz imediatamente as quantidades necessárias de insulina. Assim, as pacientes portadoras de diabetes gestacional e muitas daquelas com diabetes tipo 2 podem não necessitar de insulina no pós-parto. Para as mulheres com diabetes tipo 1, as exigências de insulina caem de forma drástica, mas então aumentam gradualmente após 72 horas.

Durante as primeiras 6 semanas pós-parto, a meta é acertar os níveis glicêmicos. Estes são checados antes das refeições e ao deitar. A amamentação não é contraindicada, mas pode ocasionar hipoglicemia neonatal em decorrência do uso de hipoglicemiantes orais. As pacientes que tiveram diabetes gestacional devem ser submetidas a teste oral de tolerância à glicose de 2 horas com 75 g de glicose, 6 a 12 semanas após o parto, para determinar se o diabetes resolveu.

1. 1. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 201: Pregestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol 132(6):e228-e248, 2018. doi:10.1097/AOG.0000000000002960

2. 2. Miller E, Hare JW, Cloherty JP, et al: Elevated maternal hemaglogin A1c in early pregnancy and major congenital anomalies in infants of diabetic mothers. N Engl J Med 304 (22):1331–1334, 1981. doi: 10.1056/NEJM198105283042204