Distocia fetal é a ocorrência de anormalidades de tamanho ou posição fetal, resultando em dificuldades no parto. O diagnóstico é feito por exame clínico, ultrassonografia ou pela resposta à evolução do trabalho de parto. O tratamento é feito por manobras físicas para reposicionamento fetal, parto operatório vaginal ou cesariana.
A distocia fetal pode ocorrer quando o feto é
Muito grande para a abertura pélvica (desproporção fetopélvica)
Anormalmente posicionado (p. ex., apresentação pélvica)
O tratamento depende da razão da distocia fetal.
A posição fetal habitual é a cefálica, com o occipício anterior.
Desproporção cefalopélvica
O diagnóstico da desproporção fetopélvica é sugerido por estimativas clínicas pré-natais das dimensões pélvicas, ultrassonografia e trabalho de parto prolongado.
Se o aumento do trabalho de parto restaura o progresso normal e o peso fetal for < 5.000 g em mulheres sem diabetes ou < 4.500 g em mulheres com diabetes, o trabalho de parto pode continuar com segurança.
Se a progressão é mais lenta que o esperado para o 2º estágio do trabalho de parto, as mulheres são avaliadas para determinar se o parto operatório vaginal (com fórceps ou extração a vácuo) é seguro e apropriado. Tentar fazer o parto de um feto muito grande utilizando fórceps ou um extrator a vácuo pode causar problemas.
Apresentação occiptoposterior
A apresentação fetal anormal mais comum é a occiptoposterior.
O pescoço fetal é, normalmente, um pouco defletido; e assim, um maior diâmetro do polo cefálico deve passar através do canal de parto.
Muitas apresentações occiptoposteriores necessitam de parto operatório vaginal ou cesariana.
Apresentação de face ou fronte
Na apresentação de face, a cabeça é hiperestendida, e a posição é designada pela posição do queixo (mento). Quando o queixo é posterior, é menos provável que a cabeça rotacione e, menos ainda, o parto vaginal, necessitando de cesariana.
A apresentação da fronte, muitas vezes, converte-se espontaneamente na apresentação de vértice ou face.
Apresentação pélvica
A 2ª apresentação fetal anormal mais comum é a pélvica (região glútea antes da cabeça). Há vários tipos:
Pélvica verdadeira: os quadris estão flexionados e os joelhos estendidos.
Pélvica completa: O feto parece estar sentado com quadris e joelhos flexionados.
Apresentação pélvica incompleta: uma ou ambas as pernas estão completamente estendidas e presentes antes da região glútea.
Tipos de apresentação pélvica
A apresentação pélvica constitui-se em problema, visto que a porção insinuada contribui muito pouco para a dilatação cervical, o que pode ocasionar o encarceramento do polo cefálico na hora do parto, frequentemente comprimindo o cordão umbilical.
A compressão do cordão umbilical pode causar hipoxemia fetal. A cabeça do feto pode comprimir o cordão umbilical, se este for visível no introito, em particular em primíparas, nas quais o períneo não foi afrouxado por partos anteriores.
Os fatores predisponentes à apresentação pélvica incluem
Alterações uterinas
Anomalias fetais
Se o parto é vaginal, a apresentação pélvica pode aumentar o risco de
Distocia (parto difícil)
Morte perinatal
A prevenção das complicações é mais eficiente e fácil do que seu tratamento, assim a apresentação pélvica precisa ser identificada antes do parto. A cesariana, normalmente, é realizada com 39 semanas ou quando a mulher entra em trabalho de parto, embora a versão cefálica externa possa, algumas vezes, mover o feto para a apresentação cefálica antes do trabalho de parto, geralmente com 37 ou 38 semanas. Esta técnica envolve pressionar delicadamente o abdome materno para reposicionar o feto. Uma dose tocolítica de ação rápida (terbutalina, 0,25 mg por via subcutânea) pode auxiliar algumas mulheres. A taxa de sucesso é, aproximadamente, de 50 a 75%.
Posição transversa
A apresentação fetal é dita transversa quando o eixo longitudinal fetal encontrar-se oblíquo ou perpendicular, em vez de paralelo, ao eixo longitudinal materno. A apresentação córmica requer cesariana, a menos que o feto seja o 2º gemelar.
Posição e apresentação do feto
Perto do final da gestação, o feto se move para a posição do parto. Normalmente, o feto está posicionado voltado para trás (na direção das costas da mulher) com a face e o corpo inclinados para um lado e o pescoço fletido, e a parte que se apresenta é a cabeça. Uma posição anormal é voltado para a frente e as apresentações anormais incluem face, testa, pelve e ombro. | |
Distocia do ombro
Nesta rara condição, a apresentação é cefálica, mas o ombro anterior do feto torna-se alojado atrás da sínfise púbica depois do parto da cabeça fetal, dificultando o parto vaginal. A distócia de ombro é identificada após o desprendimento do polo cefálico, quando a cabeça parece estar sendo puxada de volta em direção à vulva (sinal da tartaruga).
Os fatores de risco incluem
Um feto grande
Obesidade materna
Distocia de ombro em uma gestação prévia
Trabalho de parto rápido
O risco de morbidade (p. ex., lesão do plexo braquial, fraturas ósseas) e mortalidade neonatal é maior. A morbidade materna pode incluir hemorragia pós-parto, lacerações perineais, lesões esfincterianas, separação da sínfise púbica e neuropatia femoral lateral associada à hiperflexão das pernas.
Depois de reconhecida a distocia de ombro, a equipe auxiliar é convocada para a sala de parto e várias manobras são realizadas sequencialmente para se desprender o ombro anterior:
As coxas são abduzidas e hiperflexionadas para alargar a pelve (manobra de McRobert) e aplica-se pressão suprapúbica auxiliar para rotacionar e desprender o ombro anterior. Evita-se pressão sobre o fundo uterino, porque pode piorar a situação ou causar ruptura uterina.
O obstetra insere uma mão na parede vaginal posterior e pressiona o ombro posterior ou anterior para girar o feto em qualquer direção que seja mais fácil (Manobra de Wood [saca-rolhas] ou manobra de Rubin).
O obstetra insere uma mão pela concavidade do sacro, pressiona o cotovelo posterior em direção ao sacro e apreende o antebraço e a mão, puxando-os para fora para desprender a totalidade do membro superior posterior.
Essas manobras aumentam o risco de fratura do úmero ou clavícula. Algumas vezes, a clavícula é intencionalmente fraturada em direção oposta ao pulmão fetal para desprender o ombro. Pode-se realizar episiotomia em qualquer momento para facilitar as manobras.
Se todas as manobras forem ineficazes, o obstetra flexiona a cabeça do feto e inverte os movimentos cardinais do trabalho de parto, reposicionando a cabeça do feto de volta na vagina ou útero (manobra de Zavanelli); então é realizado o parto por cesariana.
Pontos-chave
Se a desproporção fetopélvico faz o trabalho de parto evoluir mais lentamente do que o esperado no 2º estágio do trabalho de parto, avaliar as mulheres para determinar se o parto operatório vaginal é seguro e apropriado.
Muitas apresentações occiptoposteriores necessitam de parto operatório vaginal ou cesariana.
Na apresentação pélvica, a parte da apresentação contribui muito pouco para a dilatação cervical, o que pode ocasionar o encarceramento do polo cefálico na hora do parto, frequentemente comprimindo o cordão umbilical.
Para apresentação pélvica, geralmente fazer cesariana em 39 semanas ou durante o trabalho de parto, mas a versão cefálica externa algumas vezes é bem-sucedida antes do trabalho de parto em 37 ou 38 semanas.
Depois de reconhecida a distocia do ombro, convocar mais profissionais para a sala, e tentar várias manobras sequencialmente para soltar o ombro anterior; se essas manobras não forem bem sucedidas, retornar a cabeça fetal à vagina ou ao útero e fazer cesariana.
