Non Trovato
Sedi

Trova informazioni su argomenti di medicina, sintomi, farmaci, procedure, notizie e altro ancora, scritti nel linguaggio di tutti i giorni.

* Questa è la Versione per Professionisti. *

Criptococcosi

(Blastomicosi europea; Torulosi)

Per Sanjay G. Revankar, MD, Wayne State University School of Medicine ; Jack D. Sobel, MD, Wayne State University School of Medicine

Clicca qui per
l’educazione dei pazienti

La criptococcosi è un'infezione polmonare o disseminata acquisita per aspirazione di polvere contaminata dal lievito capsulato Cryptococcus neoformans. I sintomi sono quelli della polmonite, della meningite, o del coinvolgimento di pelle, ossa, o visceri. La diagnosi è clinica e microscopica, confermata dall'esame colturale o dalla colorazione su tessuto fissato. La terapia, qualora necessaria, si basa sugli azolici o sull'amfotericina B con o senza flucitosina.

(V. anche the Infectious Diseases Society of America’s Practice Guidelines for the Management of Cryptococcal Disease).

La distribuzione è ubiquitaria. La criptococcosi è un'infezione opportunistica che definisce l'AIDS, anche se sono da considerare a rischio elevato anche i pazienti affetti da linfoma di Hodgkin, da altri linfomi, o da sarcoidosi e quelli che ricevono terapia cortisonica a lungo termine.

Fisiopatologia

La criptococcosi è acquisita per inalazione e quindi colpisce in genere l'apparato respiratorio. Spesso si presenta con lesioni polmonari primarie asintomatiche e autolimitantesi. In pazienti immunocompetenti, queste lesioni polmonari isolate a volte guariscono spontaneamente senza disseminazione, anche senza terapia antimicotica.

In caso di inalazione, Cryptococcus si può diffondere, più frequentemente al cervello e alle meningi, in genere si manifesta come microscopiche lesioni multifocali intracerebrali. Possono essere evidenti granulomi meningei e lesioni focali cerebrali più grandi. Anche se il coinvolgimento polmonare è raramente pericoloso, la meningite è pericolosa per la vita e richiede una terapia aggressiva.

Siti focali di disseminazione possono anche verificarsi nella cute, nelle estremità delle ossa lunghe, nelle articolazioni, nel fegato, nella milza, nei reni, nella prostata, e in altri tessuti. Tranne quelle della pelle, queste lesioni di solito causano pochi sintomi o del tutto assenti. Raramente, si verifica pielonefrite con necrosi papillare.

I tessuti coinvolti contengono tipicamente masse cistiche di lieviti che sono gelatinose a causa dell'accumulo di polisaccaride capsulare criptococcico, che danno una reazione infiammatoria acuta minima o del tutto assente, specialmente nel cervello.

Sintomatologia

Le manifestazioni dipendono dalla zona interessata.

SNC

Poiché l'infiammazione non è molto estesa, la febbre è solitamente bassa o assente, e meningismo raro. Nei pazienti con AIDS, la meningite criptococcica può causare sintomi minimi o no, ma il mal di testa si verifica frequentemente. Dato che la maggior parte dei sintomi di meningite criptococcica derivano dall'edema cerebrale, sono di solito aspecifici (p.es., cefalea, visione offuscata, confusione mentale, depressione, agitazione, altre alterazioni comportamentali). A eccezione delle paralisi oculari o facciali, i segni focali sono rari fino a uno stadio relativamente avanzato. Si può sviluppare cecità per l'edema cerebrale o per diretto coinvolgimento dei tratti ottici.

Polmoni

Molti pazienti sono asintomatici. Gli ammalati di polmonite di solito accusano tosse e altri sintomi respiratori non specifici. Tuttavia, l'infezione polmonare criptococcica associata all'AIDS, può manifestarsi come una grave polmonite progressiva con dispnea acuta e un quadro RX suggestivo di infezione da Pneumocystis.

Cute

La diffusione dermatologica si può manifestare con lesioni pustolose, papulari, nodulari, o ulcerate, che a volte assomigliano all'acne, al mollusco contagioso, o al carcinoma basocellulare.

Diagnosi

  • Cultura del LCR, espettorato, urina, e sangue

  • Colorazioni su campioni di tessuto fissato

La diagnosi clinica è suggerita da sintomi di un'infezione asintomatica in pazienti immunocompetenti e da sintomi più gravi, di infezione progressiva in pazienti immunocompromessi. Si effettuano prima la RX torace, la raccolta delle urine, e la puntura lombare.

L'isolamento in cultura di C. neoformans è diagnostico. Il più delle volte il LCR, l'escreato, e le urine contengono microrganismi, e le emocolture possono essere positive, particolarmente in pazienti che sono affetti da AIDS. Nella criptococcosi disseminata con meningite, C. neoformans viene frequentemente coltivato nelle urine (a volte persistono focolai prostatici dell'infezione nonostante la bonifica del fungo dal SNC). La diagnosi è fortemente suggerita qualora operatori esperti identificassero lieviti capsulati a forma di gemme su strisci di liquidi organici, secrezioni, essudati, o altri campioni. In campioni istologici, la positività alla colorazione mucircamina o Masson-Fontana identifica e conferma la presenza di lieviti capsulati di C. neoformans.

Elevati livelli di proteine nel LCR e pleiocitosi mononucleare sono comuni nella meningite criptococcica, sebbene a volte predomini la neutrofilìa. Nella maggior parte dei pazienti, soprattutto in quelli che hanno l'AIDS o un'elevata carica fungina rispetto a quelli senza infezione da HIV, il glucosio è spesso basso, e lieviti capsulati formanti gemme a base stretta possono essere messi in evidenza in strisci colorati con inchiostro di China. In alcuni pazienti con AIDS, i parametri del LCR sono normali, tranne che per la presenza di numerosi lieviti in preparazioni con inchiostro di China. Il test al lattice per l'Ag capsulare criptococcico è positivo nei campioni di LCR e/o sangue nel > 90% dei pazienti con meningite ed è generalmente specifico, nonostante si possano avere dei risultati falsi-positivi, di solito con titoli 1:8, soprattutto se il fattore reumatoide è presente.

Trattamento

  • Solitamente i farmaci antifungini

Pazienti non affetti da AIDS

I pazienti possono non richiedere terapia per infezioni polmonari localizzate, confermati parametri del LCR normali, dalla negatività delle colture del LCR e delle urine, in assenza di lesioni cutanee, ossee, o extrapolmonari. Alcuni esperti somministrano un ciclo di fluconazolo per prevenire disseminazioni ematogene e ridurre il decorso della malattia.

In assenza di meningite, le lesioni localizzate alla cute, alle ossa, o ad altri siti richiedono terapia antimicotica sistemica, tipicamente fluconazolo 400 mg PO 1 volta/die per 3–6 mesi. Per la malattia più grave, sono somministrate per diverse settimane amfotericina B 0,5 a 1,0 mg/kg EV 1 volta/die con flucitosina 25 mg/kg PO ogni 6 h.

Nella meningite, il regime standard è amfotericina B 0,7–1,0 mg/kg 1 volta/die EV più flucitosina 25 mg/kg PO ogni 6 h per 6–10 sett; in alternativa, questo regime può essere utilizzato per 2 sett seguito da fluconazolo 400 mg PO 1 volta/die per 10 sett. Dopo questi regimi, ai pazienti con AIDS sono somministrati fluconazolo 200 mg PO 1 volta/die fino a quando la conta dei CD4 è > 200 per almeno 6 mesi.

I titoli di Ag criptococcico devono essere monitorati all'inizio e alla fine della terapia. Tuttavia, se il paziente non sta migliorando con farmaci antifungini, i titoli devono essere controllati durante la terapia del paziente; i titoli antigenici devono ridursi stabilmente nel corso di un trattamento efficace. In generale, le colture devono diventare e rimanere negative per almeno 2 sett prima dell'interruzione della terapia.

Pazienti con AIDS

Tutti i pazienti richiedono trattamento. Nella malattia polmonare isolata o delle vie urinarie, viene somministrato fluconazolo 400 mg PO 1 volta/die. Nella malattia più grave, viene usato fluconazolo 400 mg PO 1 volta/die associato a flucitosina 25 mg/kg PO qid per 10 sett. Nella meningite, il regime standard prevede amfotericina B 0,7–1,0 mg/kg EV 1 volta/die associata a flucitosina 25 mg PO ogni 6 h per le prime 2 sett di trattamento; l'intera fase di induzione della terapia dura da 6 a 10 sett. In alternativa, questo regime può essere utilizzato per 2 sett seguito da fluconazolo 400 mg PO 1 volta/die per 10 sett in totale. Una volta che la terapia di induzione è completata, è necessaria la terapia soppressiva (mantenimento) a lungo termine.

Quasi tutti i pazienti con AIDS necessitano di una terapia di mantenimento per tutta la vita. Fluconazolo 200 mg PO 1 volta/die è quella preferita, ma è accettabile anche itraconazolo alle stesse dosi; tuttavia, i livelli sierici di itraconazolo devono essere misurati per assicurarsi che i pazienti stiano assorbendo il farmaco. Possono anche essere utilizzate dosi settimanali di amfotericina B EV, ma questo regime terapeutico è stato quasi totalmente sostituito con uno degli azoli.

Risorse

* Questa è la Versione per Professionisti. *