La sarcoidosi è una malattia infiammatoria caratterizzata dalla presenza di granulomi non caseosi in uno o più organi o tessuti; l'eziologia è sconosciuta. I polmoni e il sistema linfatico sono gli organi colpiti il più delle volte, ma la sarcoidosi può interessare qualsiasi organo. La sintomatologia respiratoria è varia: il paziente può essere asintomatico o presentare tosse, dispnea da sforzo; raramente, insufficienza respiratoria o insufficienza d'organo. Generalmente l'ipotesi diagnostica viene inizialmente sospettata per l'interessamento polmonare e confermata dall'RX torace, dalla biopsia e dall'esclusione di altre cause di infiammazione granulomatosa. Il trattamento è di solito indicato nei pazienti sintomatici. Il trattamento di prima linea è costituito dai corticosteroidi. La prognosi è favorevole per la malattia limitata, ma diventa infausta per la malattia avanzata.
La sarcoidosi colpisce più frequentemente persone di età compresa tra i 20 i 40 anni, occasionalmente colpisce bambini e anziani. Nel mondo la prevalenza maggiore si osserva tra gli afroamericani e nelle etnie del Nord Europa, specialmente quella scandinava. Le manifestazioni d'esordio della malattia variano enormemente in base ai fattori razziali ed etnici, per esempio gli afroamericani presentano più frequentemente localizzazioni extratoraciche. La prevalenza della sarcoidosi è leggermente maggiore nelle donne.
Sindrome di Löfgren
La sindrome di Löfgren si presenta clinicamente con triade poliartrite acuta migratoria, eritema nodoso e adenopatia ilare. Possono essere presenti anche febbre, malessere, uveite e parotite. La sindrome di Löfgren è più frequente tra le persone di origine europea. La sindrome Löfgren è autolimitante. I pazienti di solito possono essere trattati con i FANS da soli. Il tasso di recidiva è basso.
Sindrome di Heerfordt
La sindrome di Heerfordt (febbre uveoparotidica) si manifesta come gonfiore della ghiandola parotide (a causa di infiltrazioni di sarcoide), uveite, febbre cronica e meno frequentemente paralisi del nervo facciale. La sindrome di Heerfordt può essere autolimitante. Il trattamento è simile a quello previsto per la sarcoidosi.
Sindrome di Blau
La sindrome di Blau è una malattia simil-sarcoidosi ereditaria trasmessa con modalità autosomica dominante che si manifesta nei bambini. Non è noto se la sindrome di Blau si manifesti attraverso lo stesso meccanismo della sarcoidosi diagnosticata negli adulti. Nella sindrome di Blau, i bambini manifestano prima dei 4 anni artrite, rash e uveite. La sindrome di Blau è spesso autolimitante. I sintomi di solito sono controllati con i FANS.
Eziologia della sarcoidosi
Si ritiene che la sarcoidosi sia dovuta a una risposta infiammatoria esagerata a un antigene ambientale in un soggetto geneticamente predisposto. I trigger proposti comprendono
Propionibacterium acnes e micobatteri (potenzialmente l'enzima catalasi-perossidasi [mKatG] del Mycobacterium tuberculosis)
Muffe ed alcune sostanze non ancora identificate presenti nei luoghi di lavoro con odore di muffa
Pesticidi, in particolare quelli contenenti composti di alluminio
L'uso del tabacco è inversamente correlato alla sarcoidosi.
Prove di evidenza che suggeriscono una suscettibilità genetica includono le seguenti:
Più alto tasso di concordanza della malattia in gemelli monozigoti rispetto ai dizigoti
Aumentata prevalenza di sarcoidosi (circa 3,6-9,6%) tra i parenti di 1o o 2o grado di pazienti che hanno sarcoidosi.
Aumento di cinque volte del rischio relativo di sviluppare sarcoidosi nei fratelli di pazienti che hanno sarcoidosi
Identificazione di diversi potenziali geni HLA (antigene leucocitario umano) e non HLA associati al rischio, all'evoluzione e al fenotipo della sarcoidosi
Per esempio, l'aplotipo HLA-DRB1*03/DQB1*02 è associato alla sindrome di Löfgren e predice una prognosi eccellente, in contrasto con l'HLA-DRB1*15/HLADQB1*0602, che predice una malattia persistente.
Fisiopatologia della sarcoidosi
L'antigene sconosciuto scatena una risposta immunitaria cellulo-mediata caratterizzata dall'accumulo di cellule T e macrofagi, rilascio di citochine e chemochine e organizzazione delle cellule attivate in granulomi. La presenza in alcune famiglie o comunità di gruppi di malati suggerisce una predisposizione genetica, un'esposizione comune o, meno probabilmente, una trasmissione interpersonale.
Il processo infiammatorio porta alla formazione di granulomi non caseosi, segno patognomonico della sarcoidosi. I granulomi sono gruppi di cellule mononucleate e macrofagi che si differenziano in cellule epitelioidi e in cellule giganti multinucleate e sono circondate da linfociti, plasmacellule, fibroblasti e collagene. I granulomi si formano più comunemente nei polmoni e linfonodi, ma possono coinvolgere qualsiasi organo e causare disfunzioni significative. I granulomi nel polmone sono distribuiti lungo i vasi linfatici, maggiormente nelle regioni peribronchiolari, sottopleuriche e perilobulari. L'accumulo di granuloma distorce l'architettura degli organi colpiti. Non è noto se i granulomi conducano direttamente alla fibrosi o seguano un corso parallelo.
L'ipercalcemia può manifestarsi per via dell'incremento della conversione di vitamina D nella forma attiva (1,25 idrossi vitamina D) da parte dei macrofagi. L'ipercalciuria può essere presente anche in pazienti con normali livelli sierici di calcio. Possono verificarsi nefrolitiasi e nefrocalcinosi, portando talvolta a malattia renale cronica.
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Sintomatologia della sarcoidosi
I sintomi e i segni clinici dipendono dalla sede e dal grado di interessamento e variano nel tempo, passando dalla remissione spontanea a una malattia cronica ad andamento torpido. Di conseguenza, sono necessarie frequenti rivalutazioni in caso di nuovi sintomi e coinvolgimento di organi diversi. Probabilmente la maggior parte dei casi è asintomatica e quindi non viene identificata. La localizzazione polmonare è presente in > 90% dei pazienti adulti.
La sintomatologia può comprendere dispnea, tosse, dolore toracico e fini crepitii. Astenia, malessere, debolezza, inappetenza, dimagrimento e febbricola sono altrettanto frequenti. La sarcoidosi può manifestarsi con febbre di origine sconosciuta. L'interessamento sistemico è causa di vari sintomi (vedi tabella Coinvolgimento sistemico nella sarcoidosi), che variano in base alla razza, al sesso e all'età. I pazienti di colore presentano più frequentemente, rispetto alla popolazione bianca, interessamento oculare, epatico, cutaneo, midollare e linfonodale; mentre l'eritema nodoso è un'eccezione. Le donne presentano più frequentemente l'eritema nodoso e il coinvolgimento oculare o del sistema nervoso. Gli uomini e i pazienti anziani sono più frequentemente ipercalcemici.
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Foto fornita da Thomas Habif, MD.
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I bambini con sarcoidosi possono presentare il quadro clinico della sindrome di Blau (artrite, rash, uveite) o manifestazioni simili all'adulto. In questo gruppo d'età, la sarcoidosi può entrare in diagnosi differenziale con l'artrite idiopatica giovanile (artrite reumatoide giovanile).
Diagnosi della sarcoidosi
Imaging del torace
Biopsia
Esclusione di altre cause di malattie granulomatose
La sarcoidosi è il più delle volte sospettata quando un'adenopatia ilare, con o senza infiltrati polmonari, viene accidentalmente rilevata alla RX torace. L'adenopatia ilare bilaterale rappresenta l'anomalia più frequente.
Se si sospetta la sarcoidosi, un RX torace deve essere il primo esame, se non è già stato eseguito. L'aspetto RX tende a predire la probabilità di remissione spontanea (vedi tabella Stadiazione della sarcoidosi tramite RX torace) nei pazienti con esclusivo interessamento linfonodale toracico. Tuttavia, la stadiazione della sarcoidosi sulla base della RX torace può essere fuorviante; per esempio, la sarcoidosi extrapolmonare, come la sarcoidosi cardiaca o neurologica può indicare una prognosi sfavorevole in assenza di evidenza di coinvolgimento polmonare. Inoltre, la RX torace non offre informazioni sulla funzionalità polmonare, per cui l'aspetto radiografico non può indicare con precisione la gravità della sarcoidosi polmonare.
Una RX torace normale (fase 0) non esclude la diagnosi di sarcoidosi, in particolare quando si sospetta il coinvolgimento cardiaco o neurologico. Una TC ad alta risoluzione è più sensibile per identificare linfoadenopatia ilare e mediastinica e anomalie parenchimali. L'interessamento parenchimale polmonare è prevalentemente a carico dei lobi superiori, ma può essere presente in qualsiasi parte dei polmoni. I reperti TC (vedi anche TC del torace nella sarcoidosi polmonare) in stadi più avanzati (da II a IV) comprendono i seguenti:
Ispessimento dei fasci broncovascolari e delle pareti bronchiali
Bordatura dei setti interlobulari
Opacità a vetro smerigliato
Noduli, cisti o cavità parenchimali
Bronchiectasie da trazione
By permission of the publisher. From Tanoue L, Elias J. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
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Quando la radiologia suggerisce la sarcoidosi, la diagnosi è confermata dal riscontro bioptico di granulomi non caseosi e dall'esclusione delle altre cause di malattia granulomatosa (vedi tabella Diagnosi differenziale della sarcoidosi). La sindrome di Löfgren non richiede conferma con biopsia.
Perciò la valutazione diagnostica implica quanto segue:
Selezione di un sito per la biopsia
Esclusione delle altre cause di patologia granulomatosa
Valutazione della gravità e dell'estensione della malattia per determinare se la terapia è indicata
Siti per la biopsia
L'esame obiettivo e la valutazione iniziale possono individuare le sedi idonee per la biopsia; i linfonodi periferici, le lesioni cutanee e la congiuntiva sono sedi facilmente accessibili. La biopsia endobronchiale ecoguidata e l'agoaspirato transbronchiale di un linfonodo mediastinico o ilare hanno un successo diagnostico di circa il 90% ed è la procedura diagnostica di scelta nei pazienti con coinvolgimento intratoracico.
Quando si sospetta una sarcoidosi polmonare e che la biopsia endobronchiale ecoguidata e l'agoaspirato transbronchiale non sono diagnostici, può essere effettuata una biopsia polmonare transbronchiale broncoscopica con lavaggio broncoalveolare. Può anche essere utilizzata in pazienti senza infiltrati parenchimali polmonari perché la resa diagnostica per la biopsia polmonare transbronchiale nella sarcoidosi allo stadio I è di circa il 50%. Se la biopsia transbronchiale per via broncoscopica non risulta diagnostica, può essere ripetuta.
Se la biopsia endobronchiale ecoguidata e l'agoaspirato transbronchiale e le biopsie transbronchiali per via broncoscopica non risultano diagnostici o se la broncoscopia non può essere tollerata, si esegue una mediastinoscopia per biopsia mediastinica o linfonodale ilare o una biopsia tramite toracoscopia video-assistita o una biopsia a cielo aperto per ottenere del tessuto polmonare. Se c'è un forte sospetto di sarcoidosi, in assenza di un sito idoneo per biopsia evidenziabile all'esame clinico o tramite tecniche di imaging, la PET (positron emission tomography) può aiutare a identificare siti attivi occulti come cuore, osso, muscolo e cervello.
Esclusione di altre diagnosi
È estremamente importante escludere le altre diagnosi, specie quando i sintomi e i segni radiologici sono sfumati, poiché molte altre malattie e condizioni cliniche possono provocare un'infiammazione granulomatosa (vedi tabella Diagnosi differenziale della sarcoidosi). Si deve eseguire l'esame colturale del tessuto bioptico per miceti e micobatteri. Si deve valutare con l'anamnesi l'esposizione ad antigeni professionali (p. es., silicati, berillio), ambientali (fieno ammuffito, volatili e altri antigeni scatenanti polmoniti da ipersensibilità) e infettivi (p. es., tubercolosi, coccidioidomicosi, istoplasmosi). Si deve eseguire precocemente il test cutaneo alla tubercolina o il test di rilascio di interferone gamma.
Valutazione della gravità della malattia
La gravità viene valutata in base al coinvolgimento di un organo, quindi, ad esempio, con il solo coinvolgimento polmonare
Prove di funzionalità respiratoria
Negli stadi precoci le prove di funzionalità respiratoria sono spesso normali, ma nella malattia avanzata mostrano un difetto restrittivo e una ridotta capacità di diffusione del monossido di carbonio (DLCO). Si può verificare anche un'ostruzione al flusso aereo, possibile segno di interessamento della mucosa bronchiale. L'aggiunta di un test del cammino di 6 minuti può caratterizzare una compromissione funzionale in modo più completo rispetto ai risultati dei soli test di funzionalità polmonare. I pazienti con un ampio coinvolgimento polmonare possono avere una normale saturazione di ossigeno a riposo, ma possono mostrare desaturazione durante lo sforzo.
I test di screening di routine raccomandati per la malattia extrapolmonare comprendono
ECG a 12 derivazioni, monitoraggio Holter e ecocardiografia
Esame oftalmologico con lampada a fessura
Esami del sangue di routine per valutare la funzionalità renale ed epatica
Livelli di calcio sierici ed escrezione urinaria di calcio nelle 24 h
L'imaging è spesso necessario per rilevare la sarcoidosi extrapolmonare. La RM cardiaca con o senza gadolinio può essere opportuna nei pazienti con sintomi cardiaci. Nei pazienti con sintomi neurologici, la RM cerebrale o spinale con o senza gadolinio può essere necessaria. La scintigrafia ossea e l'elettromiografia possono essere opportuni nei pazienti con sintomi reumatologici. La PET sembra essere il test più sensibile per la rilevazione della sarcoidosi ossea e delle altre forme extrapolmonari e viene utilizzato insieme alla RM in pazienti con coinvolgimento cardiaco. La TC addominale con mezzi di contrasto non è raccomandata routinariamente, ma può evidenziare il coinvolgimento epatico o splenico (p. es., aumento di volume e lesioni ipodense). La scintigrafia total body con gallio è stata ampiamente sostituita dalla PET. Se disponibile, la scintigrafia con gallio può fornire un utile supporto in assenza della conferma istologica. L'aumentata e simmetrica captazione da parte dei linfonodi mediastinici e ilari (segno del lambda) e delle ghiandole lacrimali, parotidee e salivari (segno del panda), suggeriscono fortemente la sarcoidosi. Un risultato negativo in pazienti che assumono prednisone è inusuale.
Un ulteriore ruolo nello stabilire la diagnosi e nel determinare il coinvolgimento degli organi è svolto dagli esami di laboratorio. L'emocromo con conta differenziale può evidenziare anemia, eosinofilia o leucopenia. Il calcio sierico deve essere dosato per individuare ipercalcemia. L'azotemia, la creatininemia e gli esami epatici possono risultare alterati nella sarcoidosi renale ed epatica. Le proteine totali possono essere elevate a causa di un'ipergammaglobulinemia. L'aumento della velocità di eritrosedimentazione è frequente, ma aspecifico. Per escludere un'ipercalciuria, anche nei pazienti con calcemia normale, è consigliato dosare il calcio in un campione di urine delle 24 h. Anche elevati livelli sierici di ACE suggeriscono la sarcoidosi ma non sono specifici e possono presentarsi elevati in pazienti con altre condizioni (p. es., ipertiroidismo, diabete, malattia di Gaucher, silicosi, micobatteriosi, infezioni fungine, polmonite da ipersensibilità, linfoma). I livelli dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE), se elevati, possono essere utili per seguire l'aderenza alla terapia cortisonica. I livelli di ACE precipitano anche quando i pazienti stanno assumendo corticosteroidi a basso dosaggio.
Il lavaggio broncoalveolare deve essere eseguito insieme alla biopsia broncoscopica per escludere sospetti di infezioni (p. es., quando i risultati con mezzi meno invasivi come l'imaging non sono tipici della sarcoidosi) e per escludere altre forme di malattia polmonare interstiziale se la diagnosi di sarcoidosi è dubbia. I dati ottenuti sul liquido di lavaggio broncoalveolare sono variabili, ma il riscontro di una linfocitosi (linfociti > 15%) e/o un rapporto CD4+/CD8+> 3,5 nelle cellule del lavaggio broncoalveolare suggeriscono la diagnosi, specie in un contesto clinico appropriato. Tuttavia, l'assenza di questi reperti non esclude la sarcoidosi.
Trattamento della sarcoidosi
Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)
Corticosteroidi
Immunosoppressori
Anticorpi del fattore di necrosi antitumorale alfa
Poiché la sarcoidosi si risolve spesso spontaneamente, i pazienti asintomatici e quelli con una sintomatologia lieve non necessitano di un trattamento, anche se devono essere costantemente monitorati per rilevare i segni di un peggioramento. Questi pazienti possono essere seguiti con periodici controlli che includono l'RX torace, le prove di funzionalità respiratoria (compresa la capacità di diffusione) e i marker di interessamento extratoracico (p. es., test della funzionalità renale ed epatica, esame oftalmologico annuale con lampada a fessura). La frequenza dei controlli è determinata dalla gravità della malattia.
I pazienti che richiedono un trattamento a prescindere dallo stadio della RX torace comprendono quelli con:
Peggioramento dei sintomi
Limitazione delle normali attività
Funzionalità polmonare fortemente alterata o in peggioramento
Alterazioni radiologiche significative (p. es., escavazione, fibrosi, masse conglomerate, segni di ipertensione polmonare)
Interessamento del cuore, del sistema nervoso o degli occhi
Insufficienza renale o epatica
Ipercalcemia da moderata a grave
Lesioni cutanee permanenti (p. es., lupus pernio) o disturbi articolari
I FANS sono usati per trattare il fastidio muscolo-scheletrico.
Corticosteroidi
La gestione del sintomo inizia con l'uso di corticosteroidi. La presenza di anomalie all'imaging del torace senza sintomi significativi o evidenza di declino della funzione dell'organo non è un'indicazione per il trattamento. Un protocollo standard prevede la somministrazione di prednisone dai 20 ai 40 mg per via orale 1 volta/die, in base alla sintomatologia e alla gravità obiettivata. Possono essere utilizzati regimi a giorni alterni: p. es., prednisone 40 mg per via orale 1 volta a giorni alterni. Sebbene i pazienti richiedano raramente dosaggi > 40 mg/die, dosi maggiori possono essere necessarie per ridurre le complicanze in caso di malattia neurologica o cardiaca severa. Di solito la risposta si verifica entro 6-12 settimane e quindi la rivalutazione dei sintomi, altri marker di gravità della malattia e dei risultati delle prove di funzionalità polmonare può essere ripetuta fra le 6 e le 12 settimane. I casi cronici subdoli possono rispondere con maggior lentezza. Con il riscontro di effetti positivi della terapia, la terapia corticosteroidea viene ridotta alla dose di mantenimento (p. es., prednisone 10-15 mg/die) che viene poi continuata per almeno 6-9 mesi supplementari in caso di miglioramento.
La durata ottimale del trattamento non è nota. Una riduzione prematura della dose può provocare una ricaduta. In caso di risposta assente o dubbia, il farmaco viene sospeso gradualmente. Alla fine è possibile sospendere i corticosteroidi nella maggior parte dei pazienti, ma dato che la percentuale di ricadute arriva fino al 50%, i controlli devono essere ripetuti, di solito ogni 3-6 mesi. Il trattamento con corticosteroidi dev'essere ripreso in caso di recidiva della sintomatologia. Dal momento che la produzione di ACE (angiotensin-converting enzyme) viene soppressa con basse dosi di corticosteroidi, il dosaggio dei livelli sierici di ACE può essere utile per valutare l'aderenza al trattamento con corticosteroidi nei pazienti in cui sono noti alti livelli di ACE di partenza.
I corticosteroidi per via inalatoria possono alleviare la tosse nei pazienti con coinvolgimento endobronchiale. Un broncodilatatore per via inalatoria può essere aggiunto in pazienti con malattia ostruttiva delle vie aeree.
I corticosteroidi topici possono essere utili nei disturbi dermatologici, dei seni nasali ed oculari.
La profilassi contro le polmoniti da Pneumocystis jirovecii è raccomandata mentre i pazienti assumono > 20 mg di prednisone al giorno o il suo equivalente per più di un mese e per quelli che stanno assumendo immunosoppressori.
L'alendronato o un altro bifosfonato possono essere il trattamento di scelta per la prevenzione dell'osteoporosi indotta dai corticosteroidi nelle persone a rischio (p. es., pazienti anziani). L'uso di integratori di calcio o di vitamina D comporta un rischio di ipercalcemia dovuta alla produzione endogena di vitamina D attiva (1,25 diidrossi-vitamina D) da parte dei granulomi sarcoidali. Le misurazioni del calcio sierico e urinario nelle 24 h devono essere normali prima di iniziare l'assunzione di tali integratori.
Consigli ed errori da evitare
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Immunosoppressori
Gli immunosoppressori sono utilizzati quando
I pazienti non possono tollerare il prednisone
La sarcoidosi è refrattaria a dosi da moderate a elevate di prednisone
La dose di prednisone non può essere ridotta al di sotto dei 10-15 mg/die dopo 3 mesi
Prima di aggiungere altri immunosoppressori, si devono considerare le possibili ragioni della mancanza di miglioramento clinico, come l'inadempienza, la comorbilità (p. es., asma, insufficienza cardiaca, anemia), ipertensione polmonare e la fibrosi allo stadio terminale.
Il metotrexato è l'immunosoppressore usato più comunemente. I pazienti devono ricevere un ciclo di 6 mesi di metotrexato da 10 a 15 mg/settimana. Prima di iniziare il metotrexato, i pazienti devono essere testati per l'infezione da virus dell'epatite B e dal virus dell'epatite C. All'inizio, il metotrexato e i corticosteroidi vengono somministrati insieme; la dose del corticosteroide può essere ridotta nel corso di 6-8 settimane e, in molti casi, può essere sospesa. La risposta massima al metotrexato, comunque, si può avere a 6-12 mesi. In tal caso, il prednisone deve essere scalato più lentamente. Si devono controllare serialmente l'emocromo e gli enzimi epatici, inizialmente ogni 2-4 settimane e poi, raggiunto un dosaggio stabile, ogni 6-12 settimane. Nei pazienti trattati con metotrexato, viene raccomandata la terapia con acido folico (1 mg per via orale 1 volta/die) per ridurre il rischio di effetti indesiderati.
Altri immunosoppressori comprendono azatioprina, micofenolato, ciclofosfamide, leflunomide, e idrossiclorochina. L'idrossiclorochina 400 mg per via orale 1 volta/die o 200 mg per via orale 2 volte/die può essere efficace nel trattare l'ipercalcemia, le artralgie, la sarcoidosi cutanea o i linfonodi periferici ingranditi o deturpanti. La valutazione oftalmologica si deve effettuare prima dell'inizio dell'idrossiclorochina e ogni 6-12 mesi durante il trattamento, per monitorare la sua tossicità oculare.
La recidiva è frequente dopo la sospensione di un immunosoppressore.
Anticorpi del fattore di necrosi antitumorale alfa
L'infliximab è di solito usato come farmaco di 3a linea per il trattamento della sarcoidosi refrattaria e per i pazienti intolleranti sia ai corticosteroidi che ai suddetti immunosoppressori. Prima di iniziare la terapia, i pazienti devono avere un test di Mantoux o un test di rilascio dell'interferone gamma per lo screening di una tubercolosi latente. Viene somministrato l'infliximab per via endovenosa da 3 a 5 mg/kg 1 volta, poi nuovamente 2 settimane più tardi, poi 1 volta/mese. La risposta massima può richiedere da 3 a 6 mesi. L'infliximab è di solito associato a basse dosi di metotrexato o di azatioprina per prevenire la formazione di anticorpi contro di esso.
L'adalimumab può essere preso in considerazione per i pazienti con sarcoidosi oculare o cutanea e per i pazienti che sono stati trattati con successo con l'infliximab ma hanno sviluppato anticorpi o reazioni all'infusione. L'adalimumab da 40 a 80 mg per via sottocutanea viene somministrato ogni 1-2 settimane.
Altre considerazioni sul trattamento
I pazienti che presentano problemi di conduzione cardiaca come un blocco cardiaco o aritmie ventricolari dovute al coinvolgimento cardiaco devono ricevere un defibrillatore cardiaco e pacemaker ed eseguire terapia farmacologica.
Nessuno dei farmaci disponibili si è dimostrato in grado di prevenire in modo significativo la fibrosi polmonare.
Il trattamento dell'ipertensione arteriosa polmonare associata alla sarcoidosi è di supporto con la diuresi e la somministrazione di ossigeno supplementare. Il ruolo dei vasodilatatori polmonari nel trattamento dell'ipertensione arteriosa polmonare associata alla sarcoidosi non è ben definito; alcuni piccoli studi hanno suggerito un'efficacia, ma sono necessari studi più ampi per confermarla (1).
Per i pazienti con interessamento polmonare, cardiaco o epatico terminale, una possibilità terapeutica è rappresentata dal trapianto d'organo, anche se la malattia si potrebbe ripresentare nell'organo trapiantato.
I pazienti con sarcoidosi e compromissione moderata o grave della funzione polmonare o cardiaca sono ad aumentato rischio di sviluppare forme gravi di infezione e mortalità da COVID-19. Come nei pazienti con altre malattie polmonari infiammatorie, durante la pandemia del COVID-19, gli immunosoppressori devono essere usati con prudenza. La vaccinazione contro il SARS-CoV-2 è fortemente raccomandata nei pazienti con sarcoidosi perché potrebbe ridurre la mortalità e la gravità della malattia dovuta all'infezione COVID-19. Uno studio clinico in corso mira a valutare meglio l'efficacia della vaccinazione contro il SARS-CoV-2 in pazienti con sarcoidosi e in pazienti che assumono immunosoppressori.
Riferimento relativo al trattamento
1. Humbert M, Kovacs G, Hoeper MM, et al: 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Respir J 61(1): 1-144, 2023. doi:10.1183/13993003.00879-2022
Prognosi della sarcoidosi
Sebbene la remissione spontanea sia comune, le manifestazioni e la gravità della malattia sono molto variabili, e molti pazienti richiedono corticosteroidi per alleviare i sintomi o rallentare il declino progressivo della funzione d'organo in qualche momento durante il decorso della malattia. Sono pertanto necessari controlli ripetuti per individuare le recidive. Quasi due terzi dei pazienti con sarcoidosi alla fine raggiungono la remissione con nessuna o poche sequele. In circa il 50% dei pazienti che presentano una remissione spontanea, questa si presenta in genere entro i 3 anni dalla diagnosi. Meno del 10% di questi pazienti recidiva dopo 2 anni. I pazienti che non hanno remissione entro 2 a 3 anni sono affetti verosimilmente dalla forma cronica.
Si pensa che la sarcoidosi sia cronica fino nel 30% dei pazienti e che il 10-20% di questi abbia delle sequele permanenti. La malattia è fatale nell'1-5% dei pazienti, in genere a causa di insufficienza respiratoria causata da fibrosi polmonare, e meno spesso a causa di emorragia polmonare causata da aspergilloma. Tuttavia, in Giappone, la causa di decesso più diffusa è la cardiomiopatia infiltrativa che determina aritmie e insufficienza cardiaca.
La prognosi è peggiore nei pazienti che hanno la sarcoidosi extrapolmonare e nelle persone di colore. In assenza di malattia extratoracica, la remissione si verifica nell'89% dei bianchi e nel 76% delle persone di colore, mentre in caso di malattia extratoracica le percentuali scendono rispettivamente al 70% e al 46%.
I segni prognostici positivi comprendono
Sindrome di Löfgren (triade composta da poliartrite acuta, eritema nodoso e adenopatia ilare)
I segni prognostici negativi comprendono
Uveite cronica
Lupus pernio
Ipercalcemia cronica
Neurosarcoidosi
Coinvolgimento cardiaco
Coinvolgimento polmonare diffuso e/o sviluppo di ipertensione polmonare
Ci sono poche differenze dimostrabili nella prognosi a lungo termine tra i pazienti trattati e quelli non trattati e le recidive sono frequenti quando si interrompe il trattamento.
Punti chiave
Il coinvolgimento sistemico ed extrapolmonare sono comuni nella sarcoidosi, ma > 90% dei pazienti adulti presenta coinvolgimento polmonare.
Ottenere uno studio di imaging del torace ma confermare la diagnosi con la biopsia, di solito endobronchiale ecoguidata e l'agoaspirato transbronchiale di un linfonodo mediastinico o ilare.
Valutare la gravità polmonare con test di funzionalità polmonare e pulsossimetria dinamica.
Indagini per coinvolgimento extrapolmonare con ECG, esame con lampada a fessura, test di funzionalità renale ed epatica, dosaggio sierico e urinario del calcio.
Trattare i pazienti con corticosteroidi per via sistemica quando indicato (p. es., sintomi gravi, ipercalcemia, progressiva disfunzione d'organo, coinvolgimento cardiaco o neurologico).
Trattare con immunosoppressori i pazienti che non possono tollerare dosi moderate di corticosteroidi, se la sarcoidosi è resistente ai corticosteroidi, o se i corticosteroidi sono necessari per un lungo periodo.
