La cellulite è un'infezione batterica acuta della cute e del tessuto sottocutaneo causata nella maggior parte dei casi da streptococchi o stafilococchi. I sintomi e i segni sono dolore, calore, eritema in rapida diffusione e edema. Può verificarsi febbre e i linfonodi regionali possono gonfiarsi nelle infezioni più gravi. La diagnosi si basa sul quadro clinico; le colture possono aiutare, ma il trattamento, con antibiotici, non deve essere ritardato in attesa di tali risultati. Se il trattamento è tempestivo la prognosi è eccellente.
(Vedi anche Panoramica sulle infezioni cutanee batteriche.)
Eziologia della cellulite
Le cause più frequenti di cellulite sono
Streptococcus pyogenes
Staphylococcus aureus
Nella maggior parte dei casi la cellulite è causata da streptococchi beta-emolitici di gruppo A (p. es., S. pyogenes) e S. aureus. La barriera cutanea è generalmente compromessa.
Gli streptococchi causano un'infezione generalizzata che si diffonde rapidamente poiché gli enzimi prodotti dai microrganismi (streptochinasi, DNasi, ialuronidasi) distruggono i componenti cellulari che altrimenti conterrebbero e localizzerebbero l'infiammazione.
La cellulite stafilococcica è tipicamente più localizzata e solitamente si verifica in ferite aperte o in ascessi cutanei.
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Lo S. aureus meticillino-resistente (MRSA-USA300) è il ceppo predominante di S. aureus meticillino-resistente (MRSA) negli Stati Uniti (S. aureus meticillino-resistente non nosocomiale [CA-MRSA]) (1). Se si sospetta S. aureus, l'infezione da S. aureus meticillino-resistente (MRSA) deve essere considerata l'eziologia più probabile. I pazienti che sono esposti allo S. aureus meticillino-resistente (MRSA) in un ospedale o in una struttura di cura possono avere un ceppo S. aureus meticillino-resistente che ha un diverso modello di resistenza rispetto a quello dell'S. aureus meticillino-resistente (MRSA)-USA300.
Cause meno frequenti di cellulite sono
Streptococchi del gruppo B (p. es., S. agalactiae) negli anziani con diabete
Bacilli Gram-negativi (p. es., Haemophilus influenzae) nei bambini
Pseudomonas aeruginosa in pazienti con diabete o neutropenia, utilizzatori di vasche di idromassaggio o terme e pazienti ospedalizzati
I morsi degli animali possono dare origine a cellulite e sono spesso polimicrobici; la Pasteurella multocida è spesso reperibile in ferite da morsi di gatto, e le spp Pasteurella o Capnocytophaga sono generalmente responsabili di infezioni causate da morsi di cane.
Le lesioni da immersione in acqua dolce possono determinare una cellulite causata da Aeromonas hydrophila. Le lesioni da immersione in acqua salata calda possono determinare una cellulite causata da Vibrio vulnificus.
I pazienti immunocompromessi possono essere infettati da microrganismi opportunisti, inclusi i batteri Gram-negativi (come Proteus, Serratia, Enterobacter o Citrobacter), i batteri anaerobi e Helicobacter e Fusarium spp. Raramente i micobatteri possono causare cellulite.
I fattori di rischio comprendono anomalie cutanee (p. es., traumi, ulcerazioni, infezioni fungine, altra compromissione della barriera cutanea dovuta a una patologia cutanea preesistente), frequenti nei pazienti con insufficienza venosa cronica o linfedema. Le cicatrici da rimozione della vena safena eseguita per interventi di chirurgia cardiaca o vascolare costituiscono una sede consueta di cellulite recidivante, soprattutto in presenza di una tinea pedis. Spesso non è possibile individuare una condizione predisponente o la sede di ingresso.
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Lakhundi S, Zhang K: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: Molecular characterization, evolution, and epidemiology. Clin Microbiol Rev 31:e00020-18, 2018. doi: 10.1128/CMR.00020-18
Sintomatologia della cellulite
La sede più comune dell'infezione è negli arti inferiori. Le celluliti sono tipicamente unilaterali; la dermatite da stasi si presenta in maniera simile alla cellulite, ma solitamente è bilaterale.
I segni principali sono l'eritema locale e la dolorabilità e, nelle infezioni più gravi, spesso la linfangite e la linfoadenopatia regionale. La cute è calda, eritematosa ed edematosa, spesso con una superficie di aspetto simile all'arancia. I bordi sono di solito poco delimitati, eccetto nell'erisipela (un tipo di cellulite con margini nettamente demarcati). Le petecchie sono frequenti; è rara la presenza di ampie aree di ecchimosi.
Possono svilupparsi e rompersi vescicole e bolle, occasionalmente con necrosi della porzione di cute interessata.
La cellulite può simulare una trombosi venosa profonda ma può essere differenziata per uno o più aspetti (vedi tabella Diagnosi differenziale fra cellulite e trombosi venosa profonda).
Diagnosi differenziale fra cellulite e trombosi venosa profonda
Caratteristica | Cellulite | Trombosi venosa profonda |
|---|---|---|
Temperatura cutanea | Calda | Normale o calda (raramente fredda a meno che non sia presente un'ischemia degli arti dovuta a un'estesa malattia venosa che causa insufficienza arteriosa) |
Colorito cutaneo | Eritematoso | Normale o eritematoso ma sbiancabile (raramente cianotico) |
Superficie cutanea | Buccia d'arancia | Liscia |
Linfangite e linfoadenopatia regionale | Frequenti | Assente |
La maggior parte delle celluliti non è purulenta. Tuttavia, la cellulite a volte è accompagnata da una o più pustole, foruncoli o ascessi con o senza drenaggio purulento o essudato, e si definisce come purulenta.
La febbre, i brividi, la tachicardia, la cefalea, l'ipotensione e il delirium (di solito indicano un'infezione grave) possono precedere i reperti cutanei di diverse ore, ma molti pazienti non presentano alcun segno clinico di malattia. È frequente la leucocitosi. La cellulite con rapida diffusione dell'infezione, rapido aumento del dolore, ipotensione, delirium, o desquamazione cutanea, in particolare se presenti bolle e febbre, suggerisce che l'infezione è diventata pericolosa per la vita.
Diagnosi della cellulite
Esame
Talvolta emocolture
Talvolta colture dei tessuti
La diagnosi di cellulite si fonda sull'esame obiettivo. La dermatite da contatto e la dermatite da stasi sono spesso diagnosticate erroneamente come cellulite, causando così un uso non necessario degli antibiotici. La dermatite da contatto spesso può essere differenziata dalla presenza di prurito, dalla presenza di lesioni limitate al sito di contatto, dall'assenza di segni sistemici e, talvolta, dalla sede unilaterale. La dermatite da stasi a volte può essere differenziata dalle caratteristiche della dermatite stessa (p. es., desquamazione, reperti eczematosi, lichenificazione), dall'evidenza di stasi venosa e dalla localizzazione bilaterale. Altri disturbi da considerare includono il linfoma cutaneo a cellule T, la dermatite nummulare, e l'infezione da tinea.
Le emocolture sono utili per rilevare o escludere la batteriemia nei pazienti immunocompromessi e nei pazienti che hanno segni di infezione sistemica (p. es., febbre e leucocitosi).
Può essere necessaria la coltura del tessuto colpito nei pazienti immunocompromessi se essi non rispondono alla terapia empirica o se le emocolture non riescono a identificare un microrganismo, così come per i pazienti con cellulite localizzata nella sede di specifiche lesioni (p. es., ferite da morsi di animali, lesioni penetranti).
Le colture della cute e delle ferite (quando sono presenti le ferite) non sono generalmente indicate nella cellulite in quanto raramente identificano il microrganismo infettante.
L'ascesso deve essere escluso in base ai reperti clinici, anche se l'ecografia al letto del paziente può essere utile.
Trattamento della cellulite
Antibiotici
Gli antibiotici sono il trattamento di scelta, e la selezione si basa sulla presenza o assenza di purulenza e di altri fattori di rischio per infezioni gravi e/o resistenti (1). I trattamenti, di solito, non vengono somministrati per un intervallo prestabilito, ma vengono continuati fino a quando non vi è una risposta clinica soddisfacente, ma in genere per non meno di 1 settimana.
L'immobilizzazione e il sollevamento della zona interessata aiutano a ridurre l'edema; medicazioni fredde, umide riducono il malessere locale.
La terapia compressiva può aiutare a prevenire la ripetizione di episodi di cellulite degli arti inferiori in pazienti con cellulite ricorrente che hanno un edema cronico degli arti inferiori.
Cellulite non purulenta e non complicata
Per la maggior parte dei pazienti con cellulite non purulenta, l'uso della terapia empirica è efficace contro entrambi gli streptococchi di gruppo A e contro lo S. aureus.
È in genere adeguata una terapia orale con dicloxacillina 250 mg o cefalexina 500 mg 4 volte/die per le infezioni lievi. Nei pazienti allergici alla penicillina, l'alternativa è la clindamicina 300-450 mg 3 volte/die.
I pazienti con cellulite lieve causata da morsi di mammifero possono essere trattati ambulatorialmente con amoxicillina/acido clavulanico 875/125 mg per via orale ogni 12 h. Nei pazienti allergici alla penicillina, clindamicina 300-450 mg 3 volte/die più un fluorochinolone orale (p. es., ciprofloxacina 500 mg ogni 12 h) o sulfametossazolo/trimetoprim a doppio dosaggio (800 mg sulfametossazolo/160 mg trimetoprim) per via orale giorno può essere utilizzato.
La cellulite che si sviluppa dopo l'esposizione all'acqua dolce o salmastra deve essere trattata con una cefalosporina di 1a generazione come la cefalexina 500 mg per via orale 4 volte/die o la cefazolina 1 g EV ogni 8 h in aggiunta a un fluorochinolone. Se la cellulite si sviluppa dopo l'esposizione ad acqua salmastra o salata, deve essere aggiunta anche doxiciclina 100 mg per via orale 2 volte/die.
È plausibile che i microrganismi infettanti tendano a essere simili sia in acqua salmastra che dolce (p. es., Vibrio spp, Aeromonas spp, Shewanella spp, Erysipelothrix rhusiopathiae, Mycobacterium marinum, Streptococcus iniae).
Una recidiva della cellulite può verificarsi in pazienti con fattori di rischio come la tinea pedis, l'obesità, l'insufficienza venosa, l'edema e la dermatite atopica. Questi disturbi devono essere identificati e trattati per ridurre la probabilità di cellulite ricorrente. Gli antibiotici profilattici come la penicillina benzatina 1,2 milioni di unità IM mensili o la penicillina V o l'eritromicina 250 mg per via orale 2 volte/die per 1-12 mesi possono essere considerati per i pazienti che hanno 3-4 episodi di cellulite all'anno nonostante il trattamento dei fattori predisponenti. I pazienti che assumono profilassi antibiotica devono essere valutati regolarmente per monitorare gli effetti avversi e l'efficacia del trattamento. Gli antibiotici devono essere continuati fino a quando non siano stati trattati anche i fattori di rischio. Se questi regimi si rivelano infruttuosi, possono essere necessarie colture di tessuti.
S. aureus meticillino-resistente (MRSA) e cellulite purulenta o complicata
La cellulite purulenta e altri fattori di rischio predispongono a infezioni complicate (gravi, p. es., più profonde, invasive, sistemiche). I pazienti affetti devono ricevere copertura per il S. aureus resistente alla meticillina (MRSA).
I fattori di rischio per S. aureus resistente alla meticillina (MRSA) e infezioni complicate comprendono i seguenti:
Trauma penetrante
Ferite chirurgiche
Recente ospedalizzazione o esposizione a casa di cura
Uso di droghe illecite EV
Vicinanza di infezione a un dispositivo medico impiantato come una protesi articolare
Infezioni pregresse da S. aureus meticillino-resistente (MRSA)
Nota colonizzazione nasale da Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA)
Caratteristiche cliniche suggestive di infezione grave
Le caratteristiche cliniche suggestive di S. aureus meticillino-resistente (MRSA) o di infezioni complicate (sintomi ad alto rischio) sono le seguenti:
Dolore sproporzionato rispetto al riscontro obiettivo
Emorragia cutanea
Bolle
Desquamazione della pelle
Anestesia della pelle
Rapida progressione
Gas nei tessuti
Segni di tossicità sistemica (febbre o ipotermia, tachicardia, ipotensione, delirium)
In caso di sospetto di S. aureus meticillino-resistente (MRSA) senza segni che suggeriscono un'infezione complicata, il trattamento ambulatoriale empirico è ragionevole con sulfametossazolo/trimetoprim a doppio dosaggio (800 mg sulfametossazolo/160 mg trimetoprim) per via orale 2 volte/die, doxiciclina 100 mg per via orale 2 volte/die, linezolid 600 mg per via orale 2 volte/die o clindamicina 300-450 mg per via orale 3 volte/die (tuttavia, la resistenza alla clindamicina sta diventando sempre più diffusa).
I pazienti che hanno infezioni più gravi, con sintomi ad alto rischio con sospetto o confermato S. aureus meticillino-resistente (MRSA) o la cui terapia orale non ha avuto successo sono ricoverati in ospedale e in genere viene somministrato uno dei seguenti:
Vancomicina 15 mg/kg EV ogni 12 h è il farmaco di scelta (farmaco preferito; vedi Resistenza agli antibiotici)
Linezolid 600 mg EV ogni 12 h per 10-14 giorni, di solito per lo S. aureus altamente meticillino-resistente (MRSA)
Daptomicina da 4 a 6 mg/kg EV 1 volta/die
Teicoplanina 6 mg/kg EV ogni 12 h per 2 dosi, seguita da 3 o 6 mg/kg EV o IM 1 volta/die per ottenere una concentrazione minima mirata (meccanismo d'azione simile a quello della vancomicina; comunemente usata al di fuori degli Stati Uniti per trattare lo S. aureus meticillino-resistente [MRSA])
La scelta dei farmaci alternativi utilizzati per gravi infezioni batteriche acute della cute e delle strutture cutanee da S. aureus (compreso il S. aureus meticillino-resistente [MRSA]) si basa sulla disponibilità, facilità di somministrazione, profilo degli effetti avversi e costo. Le alternative comprendono:
Linezolid o otedizolid (EV o orale)
Delafloxacina (EV o orale)
Omadaciclina (EV o orale)
Ceftarolina e ceftobiprolo (che è disponibile solo in Canada ed Europa) (EV)
Dalbavancina, oritavancina e telavancina (EV)
La cellulite in un paziente con neutropenia richiede una copertura antibiotica ad ampio spettro. La vancomicina più cefepime o meropenem è raccomandata fino a quando i risultati dell'emocoltura sono disponibili per guidare la terapia. La coltura tissutale deve essere presa fortemente in considerazione per l'identificazione del microrganismo causale a causa dell'aumentato rischio di infezione fungina. La coltura deve essere presa in considerazione per i pazienti immunocompromessi se essi non rispondono alla terapia empirica o se le emocolture non riescono a identificare un microrganismo e per i pazienti con cellulite localizzata nella sede di specifiche lesioni (p. es., ferite da morsi di animali, lesioni penetranti).
Riferimento relativo al trattamento
1. Brindle R, Williams OM, Barton E, Featherstone P: Assessment of antibiotic treatment of cellulitis and erysipelas: A systematic review and meta-analysis. JAMA Dermatol 155(9):1033–1040, 2019. doi: 10.1001/jamadermatol.2019.0884
Prognosi della cellulite
Nella maggior parte dei casi la cellulite si risolve rapidamente con una terapia antibiotica. Occasionalmente si formano ascessi locali che richiedono l'incisione e il drenaggio. Le complicanze gravi, ma rare, comprendono l'infezione sottocutanea necrotizzante grave e la batteriemia con foci metastatiche di infezione.
Sono frequenti le recidive nella stessa area, che a volte causano un danno grave ai vasi linfatici, un'ostruzione linfatica cronica e linfedema.
Punti chiave
Gli agenti patogeni più comuni che causano la cellulite in genere sono S. pyogenes e S. aureus.
Lo S. aureus meticillino-resistente (MRSA) deve essere considerato in presenza di alcuni fattori di rischio (p. es., cellulite purulenta, trauma penetrante, infezione della ferita, colonizzazione nasale), in particolare in caso di epidemia o di elevata prevalenza locale.
Per differenziare la cellulite della gamba da una trombosi venosa profonda è necessario verificare la presenza di calore al termotatto, eritema, pelle a buccia d'arancia, e linfoadenopatia.
Considerare la coltura del tessuto nel caso dei pazienti immunocompromessi se essi non rispondono alla terapia empirica o se le emocolture non riescono a identificare un organismo e per i pazienti con cellulite localizzata nella sede di specifiche lesioni (p. es., ferite da morsi di animali, lesioni penetranti).
La terapia con antibiotici va diretta contro i patogeni più probabili in specifiche condizioni cliniche.
