Gli stafilococchi sono microrganismi Gram-positivi aerobi. Lo Staphylococcus aureus è il germe più patogeno; causa tipicamente infezioni cutanee e talvolta polmoniti, endocarditi e osteomieliti. Porta spesso alla formazione di ascessi. Alcuni ceppi elaborano tossine che provocano gastroenteriti, la sindrome della cute ustionata e sindrome da shock tossico. La diagnosi si basa sulla colorazione di Gram e sull'esame colturale. La terapia prevede di solito beta-lattamine penicillinasi-resistenti, ma dato che la resistenza agli antibiotici è frequente, possono essere necessari la vancomicina o antibiotici più recenti.
La capacità di coagulare il sangue producendo coagulasi distingue il patogeno virulento Staphylococcus aureus da altre specie di stafilococchi coagulasi-negativi meno virulenti. S. aureus coagulasi-positivo è tra i più diffusi e pericolosi patogeni umani, sia per la sua virulenza che per la sua capacità di sviluppare resistenza agli antibiotici.
Le specie coagulasi-negative come S. epidermidis sono sempre più associate alle infezioni nosocomiali; il S. saprophyticus causa infezioni delle vie urinarie. Il S. lugdunensis, una specie coagulasi negativa può causare malattia invasiva con una virulenza simile a quella di S. aureus. Diversamente dalla maggior parte delle specie di stafilococchi coagulasi-negativi, il S. lugdunensis spesso rimane sensibile ad antibiotici beta-lattamici penicillinasi-resistente (ossia, meticillino-sensibile).
Uno stato di portatore è frequente. Gli stafilococchi patogeni sono ubiquitari. Sono presenti, spesso in modo transitorio, nella parte anteriore delle narici di circa il 30% degli adulti sani e a livello della cute in circa il 20% degli adulti sani, da queste sedi lo stafilococco può causare infezioni nell'ospite e in altri. Tali percentuali di colonizzazione sono più alte nei pazienti ospedalizzati e nel personale ospedaliero. Le infezioni da S. aureus sono più diffuse nei portatori che nei non portatori e sono solitamente causate dal ceppo colonizzatore.
Fattori di rischio per le infezioni stafilococciche
Le persone che sono predisposte a infezioni da stafilococco comprendono
Neonati e madri che allattano
Pazienti con influenza, disturbi cronici broncopolmonari (p. es., la fibrosi cistica, l'enfisema), leucemia, tumori, malattie croniche della pelle, o diabete mellito
Pazienti con un trapianto, con una protesi impiantata, altri corpi estranei, o con catetere interiore intravascolare di plastica
Pazienti trattati con corticosteroidi, terapie radianti, farmaci immunosoppressori o chemioterapici antitumorali
Tossicodipendenti per via iniettiva
Pazienti con malattia renale cronica e in trattamento con dialisi
Pazienti con incisioni chirurgiche, ferite aperte o ustioni
I pazienti predisposti possono acquisire stafilococchi pluriresistenti da altri pazienti, personale sanitario, o da oggetti inanimati in ambito sanitario. La via di trasmissione più frequente è attraverso le mani del personale, ma si può verificare anche la diffusione per via aerea.
Patologie causate da stafilococchi
Gli stafilococchi causano malattia tramite
Invasione diretta dei tessuti
A volte produzione di esotossina
L'invasione dei tessuti diretta è il meccanismo più frequente per la malattia da stafilococco, tra cui le seguenti:
Le esotossine multiple a volte sono prodotte da stafilococchi. Alcune hanno effetti locali; altre innescano il rilascio di citochine da alcuni tipi di cellule T, causando gravi effetti sistemici (p. es., lesioni cutanee, shock, insufficienza d'organo fino al decesso). La leucocidina di Panton-Valentine è una tossina prodotta da ceppi infettati da un batteriofago. La leucocidina di Panton-Valentine è tipicamente presente in ceppi di S. aureus meticillino-resistente non nosocomiali (CA-MRSA) e si ritiene che induca la capacità di necrotizzare; tuttavia, questo non è stato verificato.
Le malattie stafilococciche mediate da tossine sono le seguenti:
Le infezioni e patologie sotto elencate sono ulteriormente trattate in altri capitoli del Manuale.
Batteriemia da stafilococco
La batteriemia da S. aureus , che causa frequentemente focolai metastatici di infezione, può verificarsi in corso di qualsiasi infezione da S. aureus localizzata ma è particolarmente frequente nelle infezioni correlate alla presenza di cateteri intravascolari o di altri corpi estranei. Può anche verificarsi senza che vi sia evidenza di alcun sito primario.
Lo S. epidermidis e altri stafilococchi coagulasi-negativi sono sempre di più causa di batteriemie nosocomiali associate a cateteri intravascolari o ad altri corpi estranei dal momento che su questi materiali i batteri possono formare un biofilm.
La batteriemia da stafilococco è un'importante causa di morbilità (specie in caso di ricoveri prolungati) e di mortalità nei pazienti debilitati.
Infezioni stafilococciche cutanee
Le infezioni cutanee sono la forma più frequente di malattia stafilococcica. Le infezioni superficiali possono essere diffuse, con pustole vescicolose e croste (impetigine) o a volte cellulite o focali con ascessi nodulari (foruncoli e favi). Gli ascessi cutanei profondi sono frequenti. Possono verificarsi anche gravi infezioni cutanee necrotizzanti.
Immagine per gentile concessione di Thomas Habif, MD.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Image provided by Thomas Habif, MD.
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Gli stafilococchi sono spesso coinvolti nelle infezioni di ferite e ustioni, nelle infezioni postoperatorie di incisioni chirurgiche, e nella mastite o nell'ascesso mammario delle madri in allattamento.
Infezioni neonatali stafilococciche
Le infezioni neonatali compaiono abitualmente entro 4 settimane dalla nascita e comprendono
Lesioni cutanee con o senza esfoliazione
Polmoniti stafilococciche
La polmonite che si verifica in una comunità non è frequente ma può svilupparsi nei pazienti con una o più delle seguenti caratteristiche:
Influenza
Malattie broncopolmonari croniche o altre malattie ad alto rischio
Terapia corticosteroidea o immunosoppressiva
Cateteri EV a permanenza per terapia parenterale domiciliare o emodialisi
Uso di droghe per via endovenosa
La polmonite stafilococcica può essere un'infezione primaria o il risultato di un'infezione a diffusione ematogena da S. aureus da altre parti del corpo (p. es., infezione del catetere EV, endocardite, infezioni dei tessuti molli) o dell'uso di droghe per iniezione. Tuttavia, l'S. aureus è una causa comune di polmonite nosocomiale, compresa la polmonite associata alla ventilazione meccanica.
La polmonite stafilococcica è talvolta caratterizzata dalla formazione di ascessi polmonari seguito dal rapido sviluppo di pneumatocele ed empiema. Lo S. aureus meticillino-resistente non nosocomiale (CA-MRSA) è spesso causa di gravi polmoniti necrotizzanti.
Endocardite stafilococcica
L'endocardite può svilupparsi, in particolare nelle persone che fanno uso di farmaci per via iniettiva e nei pazienti con protesi valvolari cardiache. A causa dell'aumento dell'uso del catetere intravascolare e dell'impianto di dispositivi cardiaci, lo S. aureus è diventata una delle principali cause di endocardite batterica.
L'endocardite da S. aureus è una malattia febbrile acuta spesso associata ad ascessi viscerali, fenomeni embolici, pericardite, petecchie subungueali, emorragie sotto-congiuntivali, lesioni purpuriche, soffi cardiaci, ascessi perivalvolari, difetti di conduzione e insufficienza cardiaca secondaria a danno cardiaco di tipo valvolare.
Osteomielite da stafilococco
L'osteomielite si manifesta in genere nei bambini e provoca brividi, febbre e dolore nell'area soprastante le ossa colpite. Successivamente, il tessuto molle sovrastante diventa rosso e gonfio. Può verificarsi un'infezione articolare; che provoca spesso versamento, suggerendo un quadro da artrite settica più che da osteomielite. La maggior parte delle infezioni dei dischi intervertebrali e delle vertebre negli adulti coinvolge S. aureus.
Artrite infettiva stafilococcica
Le articolazioni si infettano tipicamente attraverso un'infezione ematogena, ma l'infezione può anche essere causata dall'estensione di un'infezione ossea, da un trauma o da un'infezione diretta durante la chirurgia articolare. Le protesi articolari sono particolarmente predisposte alle infezioni. L'infezione da stafilococco di un'articolazione protesica nei mesi successivi all'impianto è, di solito, acquisita durante l'intervento chirurgico, mentre le infezioni che si verificano più di 12 mesi dopo l'intervento chirurgico sono probabilmente dovute alla diffusione ematogena. Tuttavia, le infezioni possono anche essere secondarie a microrganismi che sono stati inavvertitamente introdotti al momento dell'impianto, che sono rimasti inattivi per poi diventare clinicamente evidenti diversi mesi dopo.
Sindrome da shock tossico da stafilococco
La sindrome da shock tossico si può verificare con l'uso di tamponi vaginali o di altri dispositivi o può complicare qualsiasi tipo di infezione da S. aureus (p. es., infezione di ferita operatoria, infezione di ustione, infezione cutanea). Sebbene la maggior parte dei casi sia dovuta allo S. aureus sensibile alla meticillina, i casi dovuti a S. aureus meticillino-resistente (MRSA) sono in aumento.
Sindrome della cute ustionata da stafilococco
La sindrome della cute ustionata da stafilococco, che è causata da molte tossine dette esfoliatine, è una dermatite esfoliativa dell'infanzia caratterizzata da larghe bolle e da scollamento dello strato superiore della cute. Alla fine si verifica la desquamazione. La sindrome della cute ustionata più comunemente si verifica nei neonati e nei bambini < 5 anni.
Intossicazione alimentare da stafilococco
La tossinfezione stafilococcica è causata dall'ingestione di un'enterotossina stafilococcica termostabile preformata. Il cibo può essere contaminato da portatori di stafilococchi o da persone con infezione cutanea in atto. Nei cibi non completamente cotti o lasciati a temperatura ambiente, gli stafilococchi si riproducono ed elaborano l'enterotossina. Molti cibi possono fungere da mezzo di coltura e, nonostante la contaminazione, hanno un odore e un sapore normale. Nausea e vomito gravi iniziano dopo 2-8 h dall'ingestione, e sono tipicamente seguiti da crampi addominali e diarrea. L'attacco è breve, e spesso dura < 12 h.
Diagnosi delle infezioni stafilococciche
Colorazione di Gram e coltura
La diagnosi delle infezioni stafilococciche si basa sulla colorazione di Gram e sulla coltura del materiale infetto.
I test di sensibilità devono essere effettuati perché i microrganismi meticillino-resistenti oggi sono più frequenti e richiedono terapie alternative.
Quando si sospetta una sindrome della cute ustionata da stafilococco, le colture devono essere ottenute dal sangue, delle urine, dalla rinofaringe, dall'ombelico, dalla pelle anormale, o qualsiasi sospetto posto di infezione; le bolle intatte sono sterili. Sebbene la diagnosi sia solitamente clinica, una biopsia della pelle interessata può aiutare a confermare la diagnosi.
L'intossicazione alimentare da stafilococco viene spesso sospettata a causa del raggruppamento di casi (p. es., all'interno di una famiglia, tra i partecipanti di incontri di società, o tra i clienti di un ristorante). La conferma (in genere a cura dei dipartimenti di salute pubblica) richiede l'isolamento degli stafilococchi dai cibi sospetti e talvolta l'identificazione delle enterotossine.
Nell'osteomielite, i segni RX possono non essere evidenti per 10-14 giorni, e le rarefazioni ossee e le reazioni periostali possono non essere individuate per periodi di tempo ancora più lunghi. Con la RM, la TC e la scintigrafia ossea tali alterazioni sono spesso evidenti prima. Si deve effettuare una biopsia ossea (aperta o percutanea) per l'identificazione degli agenti patogeni e le prove di sensibilità.
Sorveglianza degli S. aureus meticillino-resistente (MRSA) negli istituti sanitari
Alcuni istituti, avendo un'alta incidenza di infezioni nosocomiali da S. aureus meticillino-resistente (MRSA), selezionano di routine i pazienti ricoverati per la ricerca dello S. aureus meticillino-resistente (sorveglianza attiva) utilizzando tecniche rapide di laboratorio per analizzare i tamponi nasali. Alcuni istituti controllano solamente pazienti ad alto rischio (p. es., coloro che sono ammessi in unità di terapia intensiva, che hanno avuto precedente infezione dallo S. aureus meticillino-resistente (MRSA) o che sono in procinto di subire interventi di chirurgia cardiaca, vascolare o ortopedica).
Rapida identificazione dello S. aureus meticillino-resistente (MRSA) mediante le seguenti operazioni:
Consente ai vettori di essere messi in isolamento da contatto e, quando pre-operatoria, la profilassi antibiotica è richiesta contro i microrganismi della pelle, somministrare vancomicina come parte del loro regime farmacologico
Diminuisce la diffusione dello S. aureus meticillino-resistente (MRSA)
Può diminuire l'incidenza di infezioni nosocomiali da S. aureus meticillino-resistente (MRSA)
Nei pazienti con polmonite, il test PCR per la colonizzazione da MRSA nelle narici ha dimostrato di avere un valore predittivo negativo > 95% per l'infezione polmonare da MRSA e può quindi essere utile nella gestione degli antibiotici.
Trattamento delle infezioni stafilococciche
Misure di livello locale (p. es., sbrigliamento, rimozione dei cateteri)
Gli antibiotici sono selezionati in base alla gravità dell'infezione e dei pattern di resistenza locali
La gestione delle infezioni da stafilococco comprende il drenaggio dell'ascesso, sbrigliamento del tessuto necrotico, dei corpi estranei (compresi i cateteri intravascolari) e somministrazione di antibiotici (vedi tabella Antibioticoterapia delle infezioni stafilococciche dell'adulto).
Scelta iniziale e dosaggio degli antibiotici dipendono da
Sito di infezione
Gravità della malattia
Probabilità che i ceppi resistenti siano coinvolti
Pertanto, è fondamentale conoscere i pattern di resistenza locali per iniziare la terapia (e, successivamente, conoscere la sensibilità effettiva al farmaco).
Il trattamento delle patologie stafilococciche mediate dalle tossine (la più grave delle quali è la sindrome da shock tossico), implica la decontaminazione dell'area di produzione della tossina (esplorazione delle ferite chirurgiche, irrigazione e sbrigliamento), il supporto intensivo (compresi liquidi EV, i farmaci vasopressori e l'assistenza respiratoria), il bilanciamento elettrolitico e l'uso di antibiotici. L'evidenza in vitro supporta l'uso di una combinazione di agenti resistenti alla beta-lattamasi, antistaffilococcici e antimicrobici EV (p. es., nafcillina, oxacillina, vancomicina) più un inibitore della sintesi proteica (p. es., clindamicina, linezolid). Le immunoglobuline EV possono essere utili in casi gravi.
Resistenza agli antibiotici
Molti ceppi di stafilococchi spesso producono penicillinasi, un enzima che inattiva molti antibiotici beta-lattamici; queste colonie sono resistenti alla penicillina G, all'ampicillina, all'amoxicillina e alle penicilline antipseudomonas (p. es., la piperacillina).
I ceppi acquisiti in comunità sono spesso sensibili a penicilline penicillinasi-resistenti (p. es., meticillina, oxacillina, nafcillina, cloxacillina, dicloxacillina), cefalosporine, carbapenemi (p. es., imipenem, meropenem, ertapenem), tetracicline, macrolidi, fluorochinoloni, trimetoprim/sulfametossazolo, gentamicina, vancomicina e teicoplanina.
I ceppi di S. aureus meticillino-resistente (MRSA) sono diventati frequenti, specialmente negli ospedali. Gli S. aureus resistenti alla meticillina (MRSA) sono resistenti a quasi tutti gli antibiotici beta-lattamici, comprese la maggior parte delle cefalosporine e i carbapenemi; tuttavia, possono essere sensibili alla più recente classe di cefalosporine MRSA-attive (p. es., ceftarolina, ceftobiprolo [non disponibile negli Stati Uniti]). Gli S. aureus resistenti alla meticillina nosocomiali sono anche comunemente resistenti a molti altri antibiotici, tra cui eritromicina, clindamicina e fluorochinoloni. Inoltre, lo S. aureus meticillino-resistente non nosocomiale (CA-MRSA) è emerso nel corso degli ultimi anni nella maggior parte delle regioni geografiche. Lo S. aureus meticillino-resistente non nosocomiale (CA-MRSA) tende ad avere una minore resistenza verso molti antibiotici rispetto ai ceppi di S. aureus meticillino-resistenti nosocomiali. Queste colonie, per quanto resistenti alla maggior parte delle beta-lattamine, sono spesso sensibili al trimetoprim/sulfametossazolo, e alle tetracicline (minociclina, doxiciclina) e lo sono spesso anche alla clindamicina, ma c'è la possibilità che emerga resistenza alla clindamicina da parte di ceppi di con resistenza inducibile all'eritromicina (in laboratorio questi ceppi possono essere identificati come positivi al D-test).
La vancomicina è efficace nella maggior parte delle polmoniti nosocomiali da S. aureus meticillino-resistente (MRSA) talvolta con rifampicina e a un aminoglicoside aggiunto in caso di alcune infezioni gravi (ossia, osteomieliti, infezioni alle articolazioni protesiche, endocarditi alle valvole protesiche). Un antibiotico alternativo (daptomicina, linezolid, tedizolid, dalbavancina, oritavancina, telavancina, tigeciclina, omadaciclina, lefamulina, eravaciclina, delafloxacina, quinupristin/dalfopristina, trimetoprim/sulfametossazolo, ceftarolina) deve essere considerato quando si trattano ceppi di S. aureus meticillino-resistente (MRSA) con una concentrazione minima inibitoria (CMI) della vancomicina ≥ 1,5 mcg/mL.
Ceppi resistenti alla vancomicina di (VRSA; MIC ≥ 16 mcg/mL) e ceppi a sensibilità intermedia-sensibili alla vancomicina di S. aureus (VISA; MIC 4-8 mcg/mL) sono apparsi negli Stati Uniti. Questi microrganismi richiedono linezolid, tedizolid, quinupristina/dalfopristina, daptomicina, trimetoprim/sulfametossazolo, delafloxacina, oritavancina o ceftarolina. La dalbavancina e la telavancina sono attive contro i VISA (vancomycin-intermediate-susceptible S. aureus), ma hanno scarsa attività contro i VRSA (S. aureus vancomicina-resistente). L'oritavancina è attiva sia contro i VISA che contro i VRSA.
Poiché l'incidenza dello S. aureus meticillino-resistente (MRSA) è aumentata, il trattamento empirico iniziale di gravi infezioni da stafilococco (in particolare quelle che si verificano in un contesto sanitario) deve comprendere un antibiotico con attività affidabile contro lo S. aureus meticillino-resistente. Pertanto, gli antibiotici appropriati comprendono i seguenti:
Per le infezioni del flusso sanguigno comprovate o presunte, vancomicina o daptomicina
Per la polmonite, vancomicina, telavancina o linezolid (perché la daptomicina non è affidabilmente attiva nei polmoni)
La tabella Antibioticoterapia delle infezioni stafilococciche dell'adulto riassume le opzioni di trattamento.
Prevenzione delle infezioni stafilococciche
Le precauzioni di asepsi (p. es., lavaggio accurato delle mani tra una visita e l'altra, sterilizzazione delle apparecchiature condivise) sono utili a ridurre la diffusione negli istituti sanitari.
Finché l'infezione non sia stata risolta, per i pazienti portatori di ceppi resistenti devono essere attuate rigorose procedure di isolamento. Il portatore nasale asintomatico di S. aureus non deve necessariamente essere isolato, a meno che il ceppo non sia uno S. aureus meticillino-resistente (MRSA) o che non sia egli stesso la fonte sospetta dell'epidemia. I Centers for Disease Control and Prevention (CDC) raccomandano di collocare i pazienti che sono colonizzati o infetti dallo S. aureus meticillino-resistente (MRSA) in stanze private, di adottare precauzioni al contatto negli ambienti di degenza in terapia intensiva e di utilizzare procedure di isolamento rigorose (vedi Strategies to Prevent Hospital-onset Staphylococcus aureus Bloodstream Infections in Acute Care Facilities.)
Le linee guida multidisciplinari per la profilassi antibiotica prima di alcuni tipi di intervento chirurgico suggeriscono che alla maggior parte dei pazienti può essere somministrata una singola dose parenterale di un antibiotico somministrato poco prima dell'intervento chirurgico. La cefazolina è utilizzata nella maggior parte delle procedure. Tuttavia, nei pazienti con colonizzazione da S. aureus resistente alla meticillina (MRSA) documentata mediante test colturali o con reazione a catena della polimerasi (PCR), deve essere aggiunta la vancomicina (2).
L'intossicazione alimentare da stafilococco può essere prevenuta con una corretta preparazione dei cibi. I pazienti con infezioni cutanee da stafilococco non devono manipolare i cibi, e i cibi devono essere consumati immediatamente o refrigerati e non vanno conservati a temperatura ambiente.
Decolonizzazione dei portatori di S. aureus resistente alla meticillina
Il microrganismo S. aureus recidiva in fino al 50% dei portatori e spesso diventa resistente. Per alcuni portatori dello S. aureus meticillino-resistente (MRSA) (p. es., pazienti chirurgici preortopedici, vascolari e cardiovascolari), alcuni esperti raccomandano decolonizzazione nasale con pomata di mupirocin 2 volte/die per 5-10 giorni e regime di decolonizzazione topico del corpo con una soluzione cutanea antisettica (p. es., clorexidina) o bagni di candeggina diluita (circa 5 mL/L) per 5-14 giorni.
La mupirocina topica per via nasale si è dimostrata in qualche modo efficaci per ridurre l'infezione da S. aureus meticillino-resistente (MRSA) nei pazienti ospedalizzati (p. es., pazienti in unità di terapia intensiva o sottoposti a grossi interventi chirurgici). Sebbene una resistenza alla muciporina stia emergendo, un ampio studio recente ha mostrato una riduzione del 30%, in 1 anno, del rischio di infezione da S. aureus meticillino-resistente (MRSA) postdimissione nei pazienti che sono stati colonizzati da S. aureus meticillino-resistente e trattati con decolonizzazione per 5 giorni, 2 volte/mese per 6 mesi. Ogni regime di decolonizzazione di 5 giorni includeva mupirocina nasale al 2% 1 volta/die, un bagno o doccia con clorexidina al 4% 1 volta/die e un collutorio allo 0,12% di clorexidina 2 volte/die (1).
Riferimento relativo alla prevenzione
1. Huang SS, Singh R, McKinnell JA, et al: Decolonization to reduce postdischarge infection risk among MRSA carriers. N Engl J Med 380:638–650, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1716771
2. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, et al: Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Surg Infect (Larchmt) 14(1):73–156, 2013. doi: 10.1089/sur.2013.9999
Punti chiave
Lo Staphylococcus aureus è la specie di stafilococco più pericolosa.
La maggior parte delle malattie stafilococciche coinvolge l'invasione diretta dei tessuti e causa infezioni della pelle, infezioni correlate al catetere EV, e dei tessuti molli, polmoniti, endocarditi e osteomieliti.
Alcuni ceppi producono una tossina che provoca sindrome da shock tossico, sindrome della cute ustionata o avvelenamento da cibo.
Ceppi meticillino-resistenti sono comuni, e una resistenza alla vancomicina sta cominciando a verificarsi negli Stati Uniti.
La scelta dell'antibiotico dipende dalla fonte e dal luogo di infezione e dai modelli di resistenza ospedalieri o extraospedalieri.
