Unterbauchschmerzen in der Frühschwangerschaft

Die Anamnese der aktuellen Erkrankung sollte den voraussichtlichen Geburtstermin (und die Angabe, ob dieser auf der letzten Regelblutung oder auf einer Ultraschalluntersuchung beruht), alle Risikofaktoren für geburtshilfliche Komplikationen sowie frühere Tests oder Komplikationen während der aktuellen Schwangerschaft enthalten. Sie sollte alle Ereignisse, die mit dem Auftreten der Schmerzen in Verbindung stehen (z. B. ein physisches Trauma), und die Merkmale der Schmerzen enthalten: Auftreten (plötzlich oder allmählich), Ort (lokalisiert oder diffus), Charakter (krampfartig, kolikartig oder stechend), Muster (konstant oder intermittierend) und Auswirkungen von Bewegung. Jedes Fieber, Schüttelfrost, vaginale Blutungen oder Ausfluss sollten vermerkt werden. Eine selbst herbeigeführte oder illegale Beendigung der Schwangerschaft in der Anamnese deutet auf einen septischen Abort hin, aber das Fehlen einer solchen Anamnese schließt diese Diagnose nicht aus.

Bei der Überprüfung der Organsysteme sollte auch urogenitale und gastrointestinale Symptome umfassen, die auf eine Ursache hindeuten.

Wichtige urogenitale Symptome und vermutete Ursachen sind

• Scheidenblutung: Ektopische Schwangerschaft oder Abtreibung

• Synkope oder Beinahesynkope: Eileiterschwangerschaften

• Harnfrequenz, Dringlichkeit oder Dysurie: Harnwegsinfektion

• Vaginaler Ausfluss mit Fieber: Adnexitis

Wichtige gastrointestinale Symptome und vermutete Ursachen sind

• Durchfall: Gastroenteritis, entzündliche Darmerkrankung, oder Reizdarmsyndrom

• Erbrechen: Aufgrund vieler Erkrankungen, einschließlich Gastroenteritis und Darmverschluss

• Verstopfung oder Obstipation:Darmverschluss, Reizdarm oder eine Funktionsstörung

Die Anamnese sollte die Gravidität (Anzahl der bestätigten Schwangerschaften), die Parität (Anzahl der Früh- und Termingeburten) und die Anzahl der Schwangerschaftsabbrüche (spontan oder induziert) umfassen sowie Fragen zu Erkrankungen, die bekanntermaßen Beckenschmerzen verursachen können (z. B. entzündliche Darmerkrankungen, Reizdarmsyndrom, Nephrolithiasis, ektope Schwangerschaft, spontaner Schwangerschaftsabbruch). Risikofaktoren für diese Erkrankungen sollten identifiziert werden.

Zu den wichtigsten Risikofaktoren für eine ektope Schwangerschaft gehören

• Zurückliegende Extrauteringravidität (am wichtigsten)

• Frühere abdominelle Operationen (insbesondere Eileiteroperationen, z. B. Tubenligatur)

• Eileiteranomalien (z. B. Hydrosalpinx)

• Derzeitige Verwendung eines Intrauterinpessars

• In-vitro-Fertilisation bei laufender Schwangerschaft

Weitere Risikofaktoren für eine Eileiterschwangerschaft sind eine sexuell übertragbare Infektion oder eine entzündliche Beckenerkrankung in der Vorgeschichte, die derzeitige Verwendung von oralen Östrogen-/Gestagen-Kontrazeptiva, Zigarettenrauchen, Unfruchtbarkeit und ein früherer spontaner oder induzierter Schwangerschaftsabbruch.

Zu den Risikofaktoren für einen Spontanabort gehören

• Alter > 35 Jahre

• Zurückliegender Spontanabort

• Zigarettenrauchen

• Illegale Drogen oder andere Substanzen (z. B. Kokain, möglicherweise Alkohol oder hohe Dosen von Koffein)

• Uterusanomalien (z. B. Leiomyom, Adhäsionen)

Zu den Risikofaktoren für einen Darmverschluss gehören

• Zurückliegender chirurgischer Eingriff am Abdomen

• Hernie

• Intraabdominale Malignität

Die Untersuchung von Patientinnen während der Schwangerschaft sollte eine routinemäßige pränatale Untersuchung zur Beurteilung des mütterlichen und fetalen Status umfassen, einschließlich

• Bewertung der mütterlichen Vitalzeichen

• Bauchuntersuchung zur Bestimmung des Fundusstands

• Gelegentlich, Beckenuntersuchung

• Beurteilung des fetalen Status mittels Auskultation der fetalen Herzfrequenz

• Gegebenenfalls Sonographie des Beckens (abhängig von den Symptomen und dem Gestationsalter)

Bei der körperlichen Untersuchung zur Beurteilung der Beckenschmerzen wird auch festgestellt, ob die Vitalzeichen auf Fieber und Anzeichen einer Hypovolämie (Hypotonie, Tachykardie) hinweisen.

Der Bauch wird hinsichtlich Druckempfindlichkeit, Peritonealzeichen (Loslassschmerz, verhärtete Bauchdecke, Abwehrspannung) und Uterusgröße abgetastet und auf Tympanie perkutiert.

Die gynäkologische Untersuchung umfasst eine Inspektion der Zervix auf Ausfluss, Dilatation und Blutungen. Falls vaginaler oder zervikaler Ausfluss vorhanden ist, sollten bei Verdacht auf Vaginitis oder Zervizitis Proben entnommen und auf Infektionen untersucht werden.

Mittels bimanueller Untersuchung wird auf Portio-Schiebeschmerz, Adnextumoren oder Druckschmerzhaftigkeit und die Uterusgröße untersucht. Besteht der Verdacht auf eine Eileiterschwangerschaft, sollte die Beckenuntersuchung sorgfältig durchgeführt werden, ohne einen übermäßigen Druck auf die Adnexe auszuüben, was zur Ruptur einer Eileiterschwangerschaft führen könnte.

Die folgenden Befunde sind von besonderer Bedeutung:

• Hämodynamische Instabilität (Hypotonie und/oder Tachykardie)

• Synkope oder Beinahesynkope

• Peritonealzeichen (Loslassschmerz, verhärtete Bauchdecke, Abwehrspannung)

• Fieber, Schüttelfrost und/oder eitriger vaginaler Ausfluss

• Vaginale Blutung

Bestimmte Befunde geben Hinweise auf die Ursachen von Unterbauchschmerzen, sind aber nicht immer diagnostisch beweisend (siehe Tabelle Ursachen von Unterbauchschmerzen in der Frühschwangerschaft).

Bei allen Frauen mit Unterbauchschmerzen in der Frühschwangerschaft muss die schwerwiegendste Ursache, eine Extrauteringravidität, unabhängig anderer Befunde ausgeschlossen werden. Schwangerschaftsunabhängige Ursachen von Unterbauchschmerzen (z. B. akute Appendizitis) müssen immer in Betracht gezogen und wie bei nicht schwangeren Frauen untersucht werden.

Wie bei allen Patienten sind Zeichen einer peritonealen Reizung (z. B. fokale Schmerzempfindlichkeit, Abwehrspannung, Loslassschmerz, verhärtete Bauchdecke) bedenklich. Häufige Ursachen sind Blinddarmentzündung, rupturierte Extrauteringravidität und seltener rupturierte Ovarialzyste. Allerdings schließt das Fehlen einer peritonealen Reizung nicht solche Erkrankungen aus, sodass in hohem Maße an sie gedacht werden müssen.

Zu den Befunden, die auf eine Ursache hindeuten, gehören:

• Eine vaginale Blutung, die von Schmerzen begleitet ist: Spontanabort oder eine Extrauteringravidität.

• Ein offener Muttermund oder durch die Zervix oder die Vagina hindurchtretendes Gewebe: Im Allgemeinen ein unvermeidbarer, inkompletter oder kompletter Abort.

• Fieber, Schüttelfrost und eitriger vaginaler Ausfluss: Septischen Abort (insbesondere bei Patientinnen mit vorausgegangenem instrumentellen Eingriff am Uterus oder illegal versuchter Beendigung der Schwangerschaft).

Entzündliche Erkrankungen des Beckens sind während der Schwangerschaft selten, können aber auftreten.

Besteht der Verdacht auf eine geburtshilfliche Ursache der Beckenschmerzen, sollten eine quantitative Messung des beta-hCG und ein Gesamtblutbild durchgeführt werden,

Hat die Patientin außerdem vaginale Blutungen oder besteht der Verdacht auf innere Blutungen, werden Blutgruppe und Rhesustypisierung durchgeführt. Bei hämodynamischer Instabilität (mit Hypotonie, anhaltender Tachykardie oder beidem) sollte eine Kreuzprobe des Blutes genommen und der Fibrinogenspiegel, die Fibrinspaltprodukte und die Prothrombinzeit/partielle Thromboplastinzeit (PT/PTT) bestimmt werden.

Bei Verdacht auf eine Eileiterschwangerschaft können vorab Nieren- und Leberfunktionstests durchgeführt werden, da diese zum Ausschluss einer Nieren- oder Lebererkrankung vor der Verabreichung von Methotrexat erforderlich sind.

Ein Beckenultraschall wird durchgeführt, um eine intrauterine Schwangerschaft zu bestätigen und um festzustellen, ob

• Fetaler Herzschlag, Größe und Bewegung

• Uteruspathologie

• Eileiter- oder Eierstockwucherungen oder andere Anomalien

• Freie Flüssigkeit im Becken

Sowohl transabdominaler als auch transvaginaler Ultraschall sollten bei Bedarf durchgeführt werden. Wenn der Uterus leer ist und die Patientin keinen Gewebeaustritt aus der Vagina bemerkt hat, besteht der Verdacht auf eine Eileiterschwangerschaft. Wenn im Dopplerultraschall ein fehlender oder verringerter Blutfluss in die Adnexe zu erkennen ist, wird eine Adnex-(Ovarial-)Torsion vermutet. Allerdings ist dieser Befund nicht immer vorhanden, da eine spontane Detorsion auftreten kann.

Die Ultraschalluntersuchung kann und sollte jedoch bei Bedarf aufgeschoben werden, um die chirurgische Behandlung einer hämodynamisch instabilen Patientin mit einem positiven Schwangerschaftstest zu beschleunigen, da die Wahrscheinlichkeit einer ektopen Schwangerschaft oder eines Spontanaborts mit Blutung sehr hoch ist.

Die Laparoskopie kann zur Diagnose von Schmerzen verwendet werden, die nach der üblichen Untersuchung signifikant sind und nicht diagnostiziert werden.