Harnsteine sind solide Gebilde im Harntrakt. Sie verursachen Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Hämaturie und manchmal Schüttelfrost und Fieber aufgrund einer sekundären Infektion. Die Diagnose basiert auf der radiologischen Bildgebung, in der Regel einer Spiral-CT ohne Kontrastmittel. Die Behandlung erfolgt mit Analgetika, Antibiotika bei Infektionen, medikamentöser Steinaustreibung und manchmal mit minimalinvasiven chirurgischen Verfahren (Stoßwellenlithotripsie oder endoskopische Steinentfernung).
In den USA werden jährlich 1/1000 Erwachsenen stationär aufgenommen wegen Harnsteinen, die bei Autopsien in 1% gefunden werden. Bis zu 12% der Männer und 10% der Frauen entwickeln bis zum Alter von 70 Jahren Harnsteine. Die Größe variiert von mikroskopischen Kristallen bis zu Steinen von mehreren Zentimetern Durchmesser. Ein großer Stein (Ausgussstein, Hirschgeweihstein) kann das Nierenbeckenkelchsystem komplett ausfüllen.
Ätiologie der Harnsteine
Etwa 85% der Harnsteine in den Vereinigten Staaten bestehen aus Kalzium, hauptsächlich Kalziumoxalat (siehe Tabelle Zusammensetzung von Harnsteinen); 10% bestehen aus Harnsäure; 2% bestehen aus Cystin; der Rest besteht hauptsächlich aus Magnesiumammoniumphosphat (Struvit).
Hauptrisikofaktoren sind Störungen der Urinsalzkonzentration, entweder durch erhöhte Exkretion von Kalzium oder Harnsäure oder durch eine verminderte Ausscheidung von Urinzitrat.
Für Kalziumsteine, Risikofaktoren variieren je nach Bevölkerung. Der wichtigste Risikofaktor in den USA ist Hyperkalziurie, eine erbliche Krankheit, die bei 50% der Männer und 75% der Frauen mit Kalziumsteinen besteht, somit besitzen die Patienten mit einer Familienvorgeschichte für Kalküle ein erhöhtes Risiko von wiederkehrenden Kalkülen. Diese Patienten haben ein normales Serumspiegel von Kalzium, aber der Kalziumwert im Urin ist erhöht: > 250 mg/Tag (> 6,2 mmol/Tag) bei Männern und > 200 mg/Tag (> 5,0 mmol/Tag) bei Frauen.
Eine Hypocitrurie (Urincitrat < 350 mg/Tag [1820 Mikromol/Tag]) liegt bei 40–50% der Kalziumsteinbildner vor und fördert die Kalziumsteinbildung, weil das Harnkalzium normalerweise durch Zitrat gebunden und so die Kristallisation von Kalziumsalzen verhindert wird.
Etwa 5–8% der Kalküle sind durch renale tubuläre Azidose verursacht. Etwa 1–2% der Patienten mit Kalziumsteinen haben einen primären Hyperparathyreoidismus. Seltene Ursachen der Hyperkalziurie sind Sarkoidose, Vitamin-D-Intoxikation, Hyperthyreoidismus, multiples Myelom, ein metastasierendes Karzinom und primäre Hyperoxalurie.
Erhöhte Oxalatspiegel im Urin (Hyperoxalurie, Oxalat im Urin > 40 mg/Tag [> 440 Mikromol/Tag]) können zur Bildung von Kalziumoxalatsteinen führen (hyperurikosurische Kalziumoxalatnephrolithiasis). Die Hyperoxalurie kann primär sein oder durch den übermäßigen Verzehr von oxalathaltigen Lebensmitteln (z. B. Rhabarber, Spinat, Kakao, Nüsse, Pfeffer, Tee) oder durch eine übermäßige Oxalatabsorption aufgrund verschiedener Darmerkrankungen (z. B. bakterielle Überwuchssyndrome, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, chronische Bauchspeicheldrüsen- oder Gallenerkrankungen) oder ileojejunale (z. B. bariatrische) Operationen verursacht werden.
Weitere Risikofaktoren sind die Einnahme hoher Dosen von Vitamin C (d. h. > 2000 mg/Tag), eine Kalziumdiät (möglicherweise, weil diätetische Kalzium diätetisches Oxalat bindet) und schwache Hyperurikosurie. Eine schwache Hyperurikosurie, ist definiert als "urinary uric acid" > 800 mg/Tag (> 5 mmol/Tag) bei Männern oder > 750 mg/Tag (> 4 mmol/Tag) bei Frauen und wird fast immer durch eine übermäßige Aufnahme von Purin verursacht (in Proteinen, in der Regel aus Fleisch, Fisch und Geflügel).
Harnsäure Kalküle entwickeln sich am häufigsten als Folge einer erhöhten Urinsäure (Urin-pH < 5,5), oder sehr selten bei schwerer Hyperurikosurie (Harnsäure im Urin > 1500 mg/Tag [> 9 mmol/Tag]), die sich als ungelöste Harnsäure kristallisiert. Harnsäurekristalle bilden entweder den gesamten Stein oder, was häufiger vorkommt, einen Kern, um den sich Kalzium oder mit Harnsäure gemischtes Kalzium anlagert.
Zystinsteine entstehen nur bei Zystinurie.
Magnesiumammoniumphosphatsteine (Struvit-, Infektionssteine) sprechen für das Vorliegen einer Harnwegsinfektion durch harnstoffspaltende Bakterien (z. B. Proteus sp., Klebsiella sp.). Diese Steine müssen wie infizierte Fremdkörper behandelt und komplett entfernt werden. Anders als die anderen Steine kommen Magnesium-Ammonium-Phosphat-Steine bei Frauen dreimal häufiger vor.
Seltene Ursachen von Harnsteinen sind Indinavir, Melamin, Triamteren und Xanthin.
Pathophysiologie der Harnsteine
Harnsteine können im Nierenparenchym oder im ableitenden System der Niere bleiben oder über den Ureter in die Blase wandern. Während der Passage können die Steine den Ureter irritieren oder werden eingeklemmt, behindern den Harnfluss und verursachen einen Hydroureter, manchmal sogar eine Hydronephrose. Zu den häufigen Stellen, an denen Steine zu finden sind, gehören:
Nierenbeckenabgang
Distal Harnleiter (auf der Ebene der Iliakalgefäße)
"Ureterovesical" Kreuzung
Größere Steine neigen eher dazu sich festzusetzen. Typischerweise muss ein Stein einen Durchmesser von > 5 mm haben, um sich festzusetzen. Bei Konkrementen ≤ 5 mm ist die Wahrscheinlichkeit größer, dass sie spontan abgehen.
Sogar eine Teilobstruktion verursacht eine Verminderung der glomerulären Filtration, die kurz nach dem Abgang des Steins fortbestehen kann. Bei Hydronephrose und erhöhtem glomerulärem Druck nimmt der renale Blutdurchfluss ab, was zu einer weiteren Verschlechterung der Nierenfunktion führt. Allerdings entsteht eine permanente Nierenfunktionsstörung ohne Infektion erst ca. 28 Tage nach einer kompletten Obstruktion.
Bei lange bestehender Obstruktion kann eine sekundäre Infektion hinzukommen. Allerdings haben Patienten mit kalziumhaltigen Steinen nur selten einen Infekturin.
Symptome und Beschwerden von Harnsteinen
Große Steine im Nierenparenchym oder im ableitenden Sytem der Nieren sind üblicherweise asymptomatisch, sei denn sie verursachen eine Obstruktion und/oder Infektion. Starke Schmerzen, oft von Übelkeit und Erbrechen begleitet, treten in der Regel auf, wenn Steine in den Harnleiter treten und eine akute Obstruktion verursachen. Eine Makrohämaturie tritt ebenfalls auf, aber nicht bei allen Patienten mit Harnwegssteinen.
Schmerzen (Nierenkolik) sind unterschiedlich intensiv, aber in der Regel quälend und intermittierend, tritt oft zyklisch auf und dauert 20–60 min. Übelkeit und Erbrechen sind häufig. Schmerzen in der Flanke oder im Nierenbereich, die über den Bauch ausstrahlen, deuten auf eine Obstruktion der oberen Harnleiter oder des Nierenbeckens hin. Schmerzen, die entlang des Harnleiter in den Genitalbereich strahlen, deuten auf eine untere Ureterobstruktion hin. Suprapubische Schmerzen in Verbindung mit Harndrang und Häufigkeit deuten auf einen distalen Ureter, einen ureterovesikalen Stein oder einen Blasenstein hin (siehe Symptome und Beschwerden der obstruktiven Uropathie).
Bei der Untersuchung können die Patienten extremes Unwohlsein zeigen. Häufig sind sie blass und nass geschwitzt. Patienten mit Nierenkolik können nicht still liegen und laufen herum, krümmen sich, ändern ständig ihre Haltung. Der Leib kann auf der betroffenen Seite etwas druckschmerzhaft sein, wenn die Palpation den Druck auf die bereits erweiterte Niere erhöht (Empfindlichkeit des Kostovertrebalwinkels), allerdings fehlen peritoneale Zeichen einer Abwehrspannung.
Bei einigen Patienten ist das erste Symptom eine Hämaturie oder entweder Gries oder ein Stein im Urin. Andere Patienten können Symptome einer Harnwegsinfektion, wie Fieber, Dysurie, oder wolkigen oder übelriechenden Urin aufweisen.
Diagnose von Harnsteinen
Klinische Differenzialdiagnosen
Urinanalyse
Bildgebende Verfahren
Bestimmung der Steinzusammensetzung
Symptome und Beschwerden können auf andere Diagnosen schließen lassen, so wie.
Peritonitis (z. B. wegen Blinddarmentzündung, Divertikulose, Eileiterschwangerschaft oder Adnexitis): Der Schmerz ist in der Regel konstant, und die Patienten liegen ruhig, weil Bewegung die Schmerzen verschlechtert. Die Patienten empfinden oft auch Druckschmerz oder Steifigkeit.
Cholezystitis: Kann kolikartige Schmerzen, meist im Epigastrium oder im rechten oberen Quadranten, oft mit Murphy-Zeichen verursachen.
Darmverschluss: Verursacht kolikartige Bauchschmerzen und Erbrechen, aber der Schmerz ist in der Regel bilateral und tritt nicht in erster Linie in der Flanke oder entlang des Harnleiters auf. Obstipation oder Darmträgheit und verminderte Blähungen sind häufig.
Pankreatitis: Kann zu Oberbauchschmerzen und Erbrechen führen, aber der Schmerz ist in der Regel konstant, kann bilateral sein strahlt oft nach hinten aus, und ist in der Regel nicht an der Flanke oder am Harnleiter.
Bei den meisten dieser Erkrankungen sind urogenitale Symptome ungewöhnlich und andere Symptome können darauf hindeuten, welches Organsystem tatsächlich beteiligt ist (z. B. vaginaler Ausfluss oder Blutungen bei Krankheiten im Beckenbereich bei Frauen). Ein dissezierendes Aortenaneurysma muss in Betracht gezogen werden, insbesondere bei älteren Menschen, weil, wenn eine Nierenarterie betroffen ist eine Hämaturie und Schmerzen, die entlang einer "ureteral distribution" ausstrahlen, entstehen können, oder beides. Andere Überlegungen bei der allgemeinen Beurteilung von akuten Bauchschmerzen werden an anderer Stelle diskutiert (siehe Bewertung von akuten Bauchschmerzen).
Tipps und Risiken
|
Patienten bei denen der Verdacht auf ein Calculus, der Koliken verursacht, besteht, benötigen eine Urinanalyse und in der Regel bildgebenden Untersuchungen. Wenn ein Calculus bestätigt wird, folgt die Auswertung der zugrunde liegenden Erkrankung, einschließlich Untersuchungen über die Zusammensetzung des Steins.
Urinanalyse
Eine makroskopische oder mikroskopische Hämaturie ist häufig, aber der Urin kann trotz mehrerer Steine normal sein. Es kann eine Pyurie mit oder ohne Bakterien vorliegen. Eine Pyurie deutet auf eine Infektion hin, vor allem, wenn sie mit verdächtigen klinischen Befunden, wie übelriechendem Urin oder Fieber auftritt. Ein Stein und verschiedene kristalline Substanzen können im Sediment vorhanden sein. Wenn ja, sind in der Regel weitere Tests über 24-Stunden-Urinsammlungen notwendig, um die Ursache zu identifizieren, da die Zusammensetzung des Steines und der Kristalle nicht abschließend durch Mikroskopie bestimmt werden kann. Die einzige Ausnahme hierzu besteht, wenn typische hexagonale Zystinkristalle im konzentrierten angesäuerten Urin auftreten, da diese stark auf eine Zystinurie hinweisen.
Bildgebende Verfahren
Eine Spiral-CT ohne Kontrastmittel ist die häufigste bildgebende Erstuntersuchung. Diese Untersuchung kann sowohl die Lokalisation des Steins als auch das Ausmaß der Obstruktion aufzeigen. Darüber hinaus kann das Spiral-CT andere Ursachen der Schmerzen aufdecken (z. B. Aortenaneurysma). Bei Patienten, die wiederkehrende Steine haben, sollte die kumulative Strahlenbelastung durch multiple CT-Scans ibeachtet werden Allerdings kann die routinemäßige Anwendung von niedrig dosiertem Nieren-CT die kumulative Strahlendosis mit geringem Verlust an Empfindlichkeit reduzieren (1). Für Patienten mit typischen Symptomen, können Sonographie oder Abdomenübersichtsaufnahmen in der Regel das Vorhandensein von Steinen mit minimaler oder ohne Strahlenbelastung bestätigen. MRT kann Steine nicht identifizieren.
Obwohl die meisten Harnsteine durch Übersichtsaufnahmen nachweisbar sind, erfordert weder das Vorhandensein noch das Fehlen von Steinen weitere bildgebende Untersuchungen, sodass auf diese verzichtet werden kann, außer bei Patienten, bei denen rezidivierende Steine vermutet werden. Sowohl Nierensonographie als auch exkretorische Urographie (früher als intravenöse Urographie bezeichnet) können Steine und Hydronephrose erkennen. Allerdings ist die Sonographie unempfindlicher für kleine oder Harnleitersteine bei Patienten ohne Hydronephrose und die exkretorische Urographie ist zeitaufwendig und setzt den Patienten dem Risiko von IV Kontrastmitteln aus. Diese Untersuchungen werden in der Regel durchgeführt, wenn keine Spiral-CT verfügbar ist.
Ermittlung der Ursache
Der Stein wird beim Durchsieben des Urins gewonnen (oder, wenn nötig, während der operativen Entfernung) und an das Labor zur Kristallographie geschickt. Manchmal werden Steine vom Patienten mitgebracht. Urinproben, die mikroskopischen Kristalle zeigen, werden zur Kristallographie gesendet.
Bei Patienten mit einem einzigen Kalzumstein und keinen zusätzlichen Risikofaktoren für Steine, ist die Auswertung zum Ausschluss von Hyperparathyreoidismus ausreichend. Zur Auswertung gehört eine Urinanalyse und die Bestimmung der Plasmakalziumkonzentration bei 2 verschiedenen Proben. Prädisponierende Faktoren wie rezidivierende Steine, eine Ernährung mit viel tierischem Eiweiß oder Nahrungsergänzung mit Vitamin C oder D sollten ausgeschlossen werden.
Bei Steinpatienten mit einer entsprechenden Familienanamnese müssen Krankheiten, die zur Steinbildung prädisponieren, eruiert werden (z. B. Sarkoidose, Knochenkrankheit, multiples Myelom). Krankheiten, welche die Steinbehandlung erschweren könnten (z. B. Einzelniere, Harntraktanomalien) erfordern eine Untersuchung aller möglichen kausalen Störungen oder Risikofaktoren. Diese Evaluierung sollte Serumelektrolyte, Harnsäure und Kalzium von 2 verschiedenen Proben umfassen. Eine Follow-up-Bestimmung von Parathormonspiegeln wird, wenn nötig, durchgeführt. Die Urinuntersuchungen sollten eine Routineurinanalyse und zwei getrennte 24-Stunden-Urinsammlungen umfassen, wobei der Patient eine Routinediät einhalten muss, um Urinvolumen, pH-Wert und die Ausscheidung von Kalzium, Harnsäure, Citrat, Oxalat, Natrium und Kreatinin zu bestimmen. Weitere Informationen zur medizinischen Behandlung von Nierensteinen finden Sie in der Richtlinie der American Urological Association (2).
Literatur zur Diagnose
1. Zilberman DE, Tsivian M, Lipkin ME, et al: Low dose computerized tomography for detection of urolithiasis—its effectiveness in the setting of the urology clinic. J Urol 185(3):910-914, 2011. doi: 10.1016/j.juro.2010.10.052
2. Pearle MS, Goldfarb DS, Assimos DG, et al: Medical management of kidney stones—AUA guideline. doi: 10.1016/j.juro.2014.05.006 J Urology 92(2):316-24, 2014. doi: 10.1016/j.juro.2014.05.006
Behandlung von Harnsteinen
Siehe auch
Analgesie
Durchgang der Steine erleichtern, z. B. mit Alpha-Rezeptor-Blocker wie Tamsulosin (als medikamentöse expulsive Therapie beschrieben)
Hartnäckige Steine oder solche, die Infektionen verursachen, sollen mit endoskopischen Techniken vollständig entfernt werden.
Analgesie
Eine Nierenkolik kann mit Opioiden wie Morphin und - für einen raschen Wirkungseintritt - mit Fentanyl erleichtert werden. Ketorolac 30 mg IV ist schnell wirksam und nicht sedierend. Das Erbrechen geht vorüber, wenn der Schmerz gemildert wird, bei Fortbestehen kann es mit einem Antiemetikum (z. B. Metoclopramid 10 mg IV) behandelt werden.
Expulsive Therapie
Obwohl traditionell eine erhöhte Flüssigkeitszufuhr (entweder oral oder IV) empfohlen wird, ist nicht erwiesen, dass dadurch die Passage des Steins beschleunigt wird. Patienten mit Steinen < 1 cm im Durchmesser, die keine Infektion oder Obstruktion haben, deren Schmerzen mit Schmerzmitteln kontrolliert werden können und die Flüssigkeiten tolerieren, können zu Hause mit Schmerzmitteln und Alpha-Rezeptor-Blockern (z. B. Tamsulosin 0,4 mg p.o. 1-mal täglich) behandelt werden, um die Passage der Steine zu erleichtern. Steine, die nicht innerhalb von 6–8 Wochen abgegangen sind, müssen entfernt werden. Bei Patienten mit Verdacht auf Infektion und Obstruktion besteht die anfängliche Behandlung in der schnellstmöglichen Beseitigung der Obstruktion mit einem zystoskopisch platzierten ureteralen Stent oder perkutanen Nephrostomiekanal und Behandlung der Infektion, gefolgt von der schnellstmöglichen Entfernung von Steinen.
Entfernung der Steine
Die Technik zur Entfernung hängt von der Lage und Größe des Steins ab. Zu den Techniken gehören die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie und - zur Gewährleistung einer vollständigen Entfernung oder bei größeren Konkrementen - endoskopische Verfahren. Endoskopische Techniken können starre oder flexiblen Ureteroskope (Endoskope) umfassen sowie "direct-vision removal" (basketing), Fragmentierung mit einer Art Lithotripsiegerät (z. B. pneumatisch, Ultraschall, Laser) oder beides. Kurzfristige Harnleiter-Stents (z. B. 4 bis 7 Tage) werden in der Regel bis zum Abklingen von Entzündungen oder Ödemen eingesetzt, die durch den Stein oder das Verfahren verursacht wurden.
Bei symptomatischen Steinen < 1 cm im Durchmesser im ableitenden System der Niere oder proximalen Harnleiter ist eine Schockwellenlithotripsie die vernünftige erste Option für die Therapie.
Bei größeren Steinen oder wenn die Schockwellenlithotripsie erfolglos bleibt, wird normalerweise eine Ureteroskopie (auf retrogradem Weg) mit Holmium- oder Thulium-Laserlithotripsie durchgeführt. Manchmal ist die Entfernung mit Hilfe eines anterograd durch die Niere eingeführten Endoskops möglich. Bei Nierensteinen > 2 cm, ist die perkutane Nephrolithotomie mit Einfügung eines Nephroskops direkt in die Niere die Behandlung der Wahl.
Bei "midureteralen" Steinen ist eine Ureteroskopie mit Holmiumlaserlithotripsie meist die Therapie der Wahl. Die Schockwellenlithotripsie stellt eine Alternative dar.
Bei distalen Harnleitersteinen, werden endoskopische Techniken (Ureteroskopie), wie direkte Entnahme und Verwendung von intrakorporaler Lithotripsie (z. B. Holmium- oder Thulium-Laser, pneumatisch), von vielen als die Verfahren der Wahl angesehen. Schockwellenlithotripsie kann ebenfalls verwendet werden.
(See also the American Urological Association/Endourological Society Guideline, Part I.)
Auflösung der Steine
Harnsäuresteine im oberen oder unteren Harntrakt können gelegentlich durch eine längere Alkalisierung des Urins mit Kaliumzitrat 20 mEq (20 mmol/l) p.o. 2-mal bis 3-mal täglich aufgelöst werden. Aber die chemische Auflösung von Kalziumsteinen ist nicht möglich und von Zystinsteinen schwierig.
Prävention von Harnsteinen
Bei Patienten, die ihren ersten Kalziumstein „geboren“ haben, beträgt die Wahrscheinlichkeit, dass sich ein zweiter Stein bildet, im 1. Jahr 15%, in den ersten 5 Jahren 40% und innerhalb der nächsten 10 Jahre 80%. Das Trinken großer Mengen von Flüssigkeiten—8–10 zehn-Unzen (300 Milliliter) Gläser pro Tag wird für die Prävention aller Steine empfohlen. Patienten, die Steine bilden (Patienten mit einer Vorgeschichte von rezidivierenden Steinen und solche mit neu diagnostizierten Steinen durch bildgebende Verfahren), sollten genug Flüssigkeit trinken, um täglich mindestens 2,5 Liter Urin zu produzieren. Die Gewinnung und Analyse des Steines, die Messung von Stein bildenden Substanzen im Urin und die Anamnese sind erforderlich, um andere prophylaktische Maßnahmen zu planen.
Bei < 3% der Patienten findet sich keine metabolische Anomalie. Diese Patienten können offensichtlich keine normalen Mengen von steinformenden Salzen in ihrem Urin ohne Kristallisation tolerieren. Thiaziddiuretika, Kaliumzitrat und eine vermehrte Flüssigkeitsaufnahme können die Steinproduktionsrate senken.
Hyperkalziurische Patienten sollen langwirksame Thiaziddiuretika (z. B. Chlorthalidon 25 mg p.o. 1-mal täglich oder Indapamid 1,25 mg p.o. 1-mal täglich) erhalten, um die Urinkalziumausscheidung zu senken und so die Übersättigung mit Kalziumoxalat zu vermeiden. Die Patienten werden angehalten, ihre Flüssigkeitsaufnahme auf ≥ 3 l/Tag zu steigern. Es wird eine natriumarme und kaliumreiche Ernährung empfohlen. Selbst bei einer hohen Kaliumzufuhr wird eine Supplementierung mit Kaliumzitrat empfohlen, um Hypokaliämie zu verhindern. Eine Beschränkung von tierischem Eiweiß wird ebenfalls empfohlen (1).
Bei Patienten mit Hypocitrurie erhöht Kaliumzitrat (20mEq [20 mmol/l] oral 2-mal täglich) die Zitratausscheidung. Eine normale Kalziumaufnahme (z. B. 1000 mg oder etwa 2–3 Milchprodukte pro Tag) wird empfohlen, und eine Kalziumeinschränkung wird vermieden. Die orale Orthophosphatzufuhr ist nicht ausreichend untersucht. Alternative alkalische Mittel (z. B. Natrium- oder Kaliumbicarbonat) können verwendet werden, um die Citratausscheidung zu erhöhen, wenn Kaliumcitrat nicht toleriert wird.
Die Prävention einer Hyperoxalurie gestaltet sich unterschiedlich. Patienten mit Dünndarmkrankheiten können mit einer Kombination aus hoher Flüssigkeitszufuhr, der Gabe von Kalzium (üblicherweise in Form von Kalziumzitrat 400 mg p.o. 2-mal täglich mit den Mahlzeiten), von Colestyramin und einer oxalsäure-/fettarmen Ernährung behandelt werden. Hyperoxalurie kann auf die Gabe von Pyridoxin (100 bis 200 mg p.o. 1-mal täglich) ansprechen, möglicherweise durch Erhöhung der Transaminaseaktivität, weil dies die Umwandlung von Glyoxylat, der Oxalatvorstufe von Glycin, fördert.
Bei Hyperurikosurie sollte die Aufnahme von Fleisch, Fisch oder Geflügel reduziert werden. Kann die Ernährung nicht umgestellt werden, kann die Harnsäureproduktion durch morgendliche Gabe von Allopurinol, 300 mg, gesenkt werden. Bei Harnsäuresteinen muss der Urin-pH-Wert durch orale Gabe von alkalisierenden Medikamenten, die Kalium enthalten (z. B. Kaliumzitrat 20mEq [20 mmol/l] 2-mal täglich) zusammen mit einer erhöhten Flüssigkeitsaufnahme auf 6–6,5 erhöht werden.
Eine Infektion mit harnstoffspaltenden Bakterien erfordert kulturspezifische Antibiotika und vollständige Entfernung aller Steine. Falls die Beseitigung der Infektion nicht möglich ist, ist eine supprimierende Langzeittherapie (z. B. mit Nitrofurantoin) erforderlich. Zusätzlich kann Acetohydroxamsäure gegeben werden, um das Wiederauftreten von Struvitsteinen zu reduzieren.
Um wiederkehrende Zystinsteine zu verhindern, müssen die Urinzystinspiegel auf < 250 mg Zystin/l Urin gesenkt werden. Jede Erhöhung des Urinvolumens sollte zusammen mit einer Reduktion der Zystinausscheidung (z. B. mit Alpha-Mercaptopropionylglycin [Tiopronin] oder Penicillamin) zu einer Senkung der Urinzystinkonzentration führen.
Allgemeine Literatur
1. Ferraro PM, Bargagli M, Trinchieri A, et al: Risk of kidney stones: Influence of dietary factors, dietary patterns, and vegetarian–vegan diets. Nutrients 12(3): 779, 2020. doi: 10.3390/nu12030779
Wichtige Punkte
85% der Harnsteine bestehen aus Kalzium, hauptsächlich Kalziumoxalat (siehe Tabelle Zusammensetzung von Harnsteinen); 10% bestehen aus Harnsäure; 2% bestehen aus Cystin; der Rest besteht hauptsächlich aus Magnesiumammoniumphosphat (Struvit).
Größere Steine neigen eher zur Obstruktion, aber eine Obstruktion kann auch bei kleinen Harnleitersteinen (d. h. 2–5 mm) auftreten.
Symptome sind Hämaturie, Symptome einer Infektion, und Nierenkolik.
Die Untersuchung erfolgt in der Regel mittels Urinanalyse, Bildgebung, und wenn der Stein später entnommen werden kann, durch die Bestimmung der Zusammensetzung.
Gabe von Schmerzmitteln und Medikamenten, um die Passage des Steines zu erleichtern (z. B. Alpha-Rezeptor-Blocker) sowie endoskopische Entfernung der Steine, die Infektionen verursachen oder persistieren.
Das Risiko von späterer Steinbildung kann durch Behandlung mit Mitteln wie Thiaziddiuretika oder Kaliumzitrat, durch gesteigerte Flüssigkeitszufuhr und geringere Aufnahme von tierischem Eiweiß - je nach Zusammensetzung der Steine - vermindert werden.