Allgemeine Grundlagen zu Vergiftungen

In den meisten Fällen ist die alleinige Laboranalytik nur begrenzt hilfreich. Schnell verfügbare Standardtests, die die häufigsten Medikamente oder Missbrauchssubstanzen identifizieren (häufig Drogenscreening genannt), sind nur qualitativ aber nicht quantitativ. Diese Tests können falsch-negative oder falsch-positive Ergebnisse liefern und nur eine beschränkte Anzahl von Substanzen nachweisen. Auch das Vorhandensein einer missbräuchlich verwendeten Substanz ist nicht unbedingt ein Hinweis darauf, dass die Substanz die Symptome oder Anzeichen des Patienten verursacht hat (d. h. ein Patient, der kürzlich ein Opioid eingenommen hat, kann tatsächlich aufgrund einer Enzephalitis und nicht aufgrund der Substanz ohnmächtig sein). Urintests auf Substanzen werden am häufigsten verwendet, haben aber nur einen begrenzten Wert, da sie nur Wirkstoffklassen oder Metaboliten identifizieren können jedoch keine bestimmten Medikamente. Zum Beispiel kann ein Opioid-Urin-Immunoassay Fentanyl oder Methadon nicht erkennen, reagiert aber auf sehr kleine Mengen von Morphin oder Codein-Analoga. Der Test wird verwendet, um Kokain zu identifizieren, kann aber nur einen Metaboliten erkennen, nicht das eigentliche Kokain.

Für die meisten Substanzen können Blutspiegel nicht ohne weiteres bestimmt werden oder helfen nicht bei der Entscheidung über die Art der Behandlung. Für einige wenige Substanzen wie z. B. Paracetamol, Acetylsalicylsäure, Kohlenmonoxid, Digoxin, Ethylenglykol, Eisen, Lithium, Methanol, Phenobarbital, Phenytoin und Theophyllin können quantitative Blutspiegel für die weitere Behandlung nützlich sein. Eine Vielzahl von Experten empfiehlt die Messung von Paracetamolspiegeln bei allen Patienten mit Mehrfachvergiftungen, da die Paracetamoleinnahme häufig und in der Frühphase oft asymptomatisch ist; Paracetamol kann jedoch eine verzögert einsetzende schwerwiegende Schädigung bewirken, die durch die Antidotgabe verhindert werden kann. Für manche Substanzen können andere Laborparameter die Weiterbehandlung steuern (z. B. Prothrombinzeit-Bestimmung für Warfarin- oder Phenprocoumonüberdosierung, für bestimmte Substanzen auch Methämoglobinspiegel).

Bei Patienten, die eine veränderte Bewusstseinslage oder Störungen der Vitalfunktionen aufweisen oder aber ganz bestimmte Substanzen eingenommen haben, sollten auch die laborchemischen Werte wie Serumelektrolyte, -harnstoff, Kreatinin, Serumosmolalität, Glukose, Gerinnung und arterielle Blutgaswerte bestimmt werden. Andere Tests (z. B. Methämoglobinspiegel, Kohlenmonoxidgehalt, Schädel-Computertomographie) können bei Verdacht auf bestimmte Gifte oder bei bestimmten klinischen Bedingungen angezeigt sein.

Bei manchen Vergiftungen (z. B. durch Eisen, Blei, Arsen, andere Metalle oder Päckchen mit Kokain oder anderen illegalen Drogen, die von sog. Bodypackern ingestiert werden) kann eine Abdomenleeraufnahme Nachweis und Lokalisation der ingestierten Substanz anzeigen.

Bei Vergiftungen mit Arzneimitteln, die kardiovaskuläre Wirkungen haben, oder mit einer unbekannten Substanz sind ein Elektrokardiogramm (EKG) und eine Überwachung des Herzens angezeigt.

Falls die Blutwerte eines Giftes oder die Vergiftungssymptome nach initialem Abfall oder einer Verbesserung erneut ansteigen oder die Symptome für eine ungewöhnlich lange Zeit persistieren, sollte an Tabletten-Konglomerate, die Einnahme von Retardpräparaten oder an eine Reexposition gedacht werden (z. B. wiederholte heimliche Einnahme einer frei zugänglichen Substanz).

• Aufrechterhaltung der Atemwege, Atmung und Kreislauf

• IV Naloxon

• IV Dextrose und Thiamin

• Infusionen, manchmal Vasopressoren

Atemwege, Atmung und Kreislauf müssen bei Patienten, bei denen eine systemische Vergiftung vermutet wird, aufrechterhalten werden. Patienten ohne Puls oder Blutdruck erfordern eine Notfall-Reanimation.

Bei allen Patienten mit Atemstillstand oder beeinträchtigten Atemwegen (z. B. Fremdkörper im Oropharynx, abgeschwächter Husten- und Würgereflex) sollte eine endotracheale Intubation erfolgen (siehe Tracheale Intubation). Bei Patienten mit respiratorischer Insuffizienz oder Hypoxämie sollte je nach Bedarf die Gabe von zusätzlichen Sauerstoff per inhalationem oder eine mechanische Beatmung erfolgen.

Naloxon IV (2 mg bei Erwachsenen; 0,1 mg/kg bei Kindern; Dosen von bis zu 10 mg können in einigen Fällen notwendig sein) sollte bei Patienten mit Apnoe oder schwerer Atemdepression unter Beibehaltung der Atemwegsunterstützung versucht werden. Bei Opiatabhängigen kann Naloxon ein Entzugssyndrom auslösen, wobei das Entzugssyndrom im Vergleich zur ernsten Atemwegsdepression das geringere Übel darstellt. Sofern eine Atemdepression trotz Einsatz von Naloxon persistiert, sind die endotracheale Intubation und kontinuierliche mechanische Ventilation erforderlich. Sofern Naloxon die Atemdepression aufhebt, müssen die Patienten sorgfältig überwacht werden; sobald die Atemdepression wieder auftritt, sollten die Patienten durch eine erneute Bolusinjektion von Naloxon oder durch eine endotracheale Intubation und eine mechanische Beatmung behandelt werden. Die Anwendung einer niedrig dosierten kontinuierlichen Infusion von Naloxon ohne einem Entzug auszulösen, wurde empfohlen, kann jedoch in der Praxis schwierig durchzuführen sein.

Bei Patienten mit Bewusstseinsstörungen oder Depression des Zentralnervensystems (ZNS) solle Dextrose i.v. (50 ml einer 50%igen Lösung für Erwachsene; 2 bis 4 ml/kg einer 25%igen Lösung für Kinder) verabreicht werden, es sei denn, eine Hypoglykämie wurde durch eine sofortige Blutzuckerbestimmung am Bett ausgeschlossen.

Thiamin (100 mg IV) wird zusammen mit oder vor der Glukose bei Erwachsenen mit Verdacht auf Thiamin-Mangel (z. B. Alkoholiker, unterernährte Patienten) gegeben.

IV Infusionen werden bei Hypotonie gegeben. Sofern die Infusion von Flüssigkeiten den Blutdruck nicht anhebt, sollte ein invasives hämodynamisches Monitoring erfolgen, um die Gabe von Flüssigkeit und blutdrucksteigernden Mitteln zu steuern. Blutdrucksteigerndes Mittel der ersten Wahl für die meisten vergiftungsinduzierten Kreislaufinsuffizienzen stellt Noradrenalin in einer Dosis von 0,5–1 mcg/min IV dar; alternativ sollten andere blutdrucksteigernde Mittel (Vasopressoren) zum Einsatz kommen, wenn Noradrenalin nicht sofort zur Verfügung steht.

Alle Körperoberflächen (einschl. der Augen), die dem Gift ausgesetzt waren, sollten mit großen Mengen von Leitungswasser oder physiologischer Kochsalzlösung gespült werden. Kontaminierte Kleidung, darunter auch Schuhe und Socken sowie Schmuck, sollten entfernt werden. Topische Pflaster und transdermale Abgabesysteme werden entfernt.

Üblicherweise wird Aktivkohle verabreicht, besonders bei der Einnahme mehrerer oder unbekannter Substanzen. Die Verwendung von Aktivkohle ist gewöhnlich mit einem geringen Risiko behaftet, sofern die Patienten nicht erbrechen und Kohle aspirieren. Dennoch konnte ihre Anwendung in großen Studien nicht zu einer signifikanten Reduktion der Gesamtmorbidität oder -mortalität beitragen. Aktivkohle sollte so bald wie möglich gegeben werden. Aktivkohle adsorbiert die meisten Gifte aufgrund der großen Oberfläche. Die wiederholte Gabe von Aktivkohle kann vor allem bei jenen Substanzen effektiv sein, die einem enterohepatischen Kreislauf unterliegen (z. B. Phenobarbital, Theophyllin), sowie bei retardierten Präparaten. Bei schweren Vergiftungen mit den oben aufgeführten Substanzen sollte Aktivkohle im Abstand von 4–6 h verabreicht werden, es sei denn die Darmgeräusche sind schwach. Nicht wirksam ist Aktivkohle bei Säuren und Laugen, Alkoholen und einfachen Salzen (z. B. Zyanid, Eisen, andere Metalle und Lithium).

Die empfohlene Dosierung sollte das 5- bis 10-Fache der eingenommenen Giftmenge betragen. Da die Menge des eingenommenen Giftes im Allgemeinen nicht genau bekannt ist, stellt die übliche Dosierung 1 g/kg dar, was bei Kinder < 5 Jahre 10–25 g und bei älteren Kindern und Erwachsene 50–100 g entspricht. Aktivkohle wird als Suspension in Wasser oder Softdrinks verabreicht. Sie kann unangenehm schmecken und bei 30% der Patienten kommt es zum Erbrechen. Eine Verabreichung über eine Magensonde kann in Betracht gezogen werden, aber Vorsicht ist geboten, um Verletzungen durch den Tubus oder die Aspiration von Aktivkohle zu vermeiden; die potenziellen Vorteile müssen die Risiken überwiegen. Aktivkohle soll ohne Verwendung von Sorbitol oder anderen Abführmitteln erfolgen, da diese keinen klaren Vorteil erbringen und Nebenwirkungen wie Dehydratation oder Elektrolytstörungen bewirken können.

In der Vergangenheit war die Magenentleerung weit verbreitet und akzeptiert und schien intuitiv von Vorteil zu sein. Heutzutage sollte sie allerdings nicht mehr routinemäßig durchgeführt werden. Diese Maßnahme kann die Gesamtmorbidität oder -mortalität nicht eindeutig reduzieren und birgt ihrerseits Risiken. Eine Magenentleerung kann dann erwogen werden, wenn sie innerhalb einer Stunde nach Einnahme einer lebensbedrohlichen Dosis durchgeführt wird. Meistens werden viele Patienten mit Vergiftungen zu spät vorgestellt, und es ist nicht immer klar, ob eine Vergiftung einen lebensbedrohlichen Charakter hat. Daher ist die Magenentleerung selten indiziert. Bei Einnahme von Säuren, Laugen, Lösemitteln, Schaumbildnern und Substanzen, die zerebrale Krampfanfälle auslösen können, ist sie sogar kontraindiziert (siehe Ingestion von ätzenden Substanzen).

Wird die Entleerung des Magens angestrebt, gilt die Magenspülung als die bevorzugte Methode. Die Spülung des Magens kann Komplikationen wie Nasenblutens, Aspiration oder selten Verletzungen des Oropharynx und Ösophagus nach sich ziehen. Die Wirkung von Ipecacuanha-Sirup lässt sich nur schwer abschätzen, bewirkt häufig anhaltendes Erbrechen und entfernt möglicherweise nicht genügend große Giftmengen aus dem Magen. Die Gabe von Ipecacuanha-Sirup kann dann gerechtfertigt sein, wenn die eingenommene Substanz sehr toxisch ist und die Zeit bis zur Ankunft in der Notaufnahme ungewöhnlich lang ist, was aber in der Regel selten der Fall ist.

Zur Magenspülung wird über einen Schlauch handwarme physiologische Kochsalzlösung instilliert und aus dem Magen wieder abgelassen. Um auch Tablettenreste zu entfernen, sollte der größtmögliche Durchmesser (üblicherweise > 36 French für Erwachsene und 24 French für Kinder) verwendet werden. Sofern Patienten eine eingeschränkte Bewusstseinslage oder einen fehlenden Würgereflex haben, sollte vor Durchführung der Spülung als Aspirationsschutz eine tracheale Intubation erfolgen (mit geblocktem Tubus). Als weiterer Aspirationsschutz empfiehlt sich die Linksseitenlage; anschließend sollte der Spülkatheter oral eingeführt werden. Da die Spülung gelegentlich Substanzen in tiefere Abschnitte des Magen-Darm-Trakts befördert, sollte vorher der Mageninhalt herausgesaugt und direkt im Anschluss 25 g Aktivkohle durch den Spültubus instilliert werden. Anschließend werden Aliquote von physiologischer Kochsalzlösung (3 ml/kg) instilliert und nach dem Hebe-Senk-Prinzip abgelassen oder mit einer Spritze abgezogen. Üblicherweise sind Flüssigkeitsmengen zwischen 500 ml und 3 l erforderlich. Der Spülvorgang wird so lange fortgesetzt, bis die wiedergewonnene Flüssigkeit klar ist. Zum Abschluss des Spülvorgangs werden noch einmal 25 g Aktivkohle instilliert.

Diese Maßnahme bewirkt eine Spülung des Darms und soll vom theoretischen Standpunkt aus die Absorption von Tabletten oder anderen galenischen Zubereitungen verhindern. Eine Reduktion der Mortalität oder Morbidität konnte für diese Maßnahme nicht gezeigt werden. Eine Spülung ist in folgenden Fällen angezeigt:

• Einige schwerwiegende Vergiftungen durch Präparate mit verzögerter Freisetzung oder Substanzen, die nicht durch Aktivkohle adsorbiert werden, z. B. Schwermetalle.

• Drogenpäckchen (z. B. latexbeschichtete Päckchen mit Heroin oder Kokain, die zum Drogentransport im Körper versteckt werden)

• Verdacht auf Konglomeratbildung

Eine handelsübliche Lösung aus Polyethylenglykol (das nicht resorbierbar ist) und Elektrolyten, wie sie manchmal zur Reinigung des Darms für die Koloskopie verwendet wird, wird mit einer Geschwindigkeit von 1–2 l pro Stunde bei Erwachsenen oder 25–40 ml/kg/Stunde bei Kindern verabreicht, bis der rektale Ausfluss klar ist; dieser Prozess kann viele Stunden oder sogar Tage dauern. Üblicherweise wird die Lösung über eine nasogastrale Sonde verabreicht, auch wenn kooperative Patienten diese Flüssigkeitsmengen oral zu sich nehmen können.

Die alkalische Diurese beschleunigt die Elimination von schwachen Säuren wie z. B. Salicylate, Phenobarbital. Dazu wird eine Lösung aus 1 l 5%iger Glukose zusammen mit 3 Ampullen à 50 mEq NaHCO3 und 20–40 mEq (20–40 mmol/l) Kalium mit einer Geschwindigkeit von 250 ml/h bei Erwachsenen bzw. 2–3 ml/kg/h bei Kindern verabreicht. Der pH-Wert des Urins wird bei > 8 gehalten und Kalium wird aufgefüllt. Hypernatriämie, Alkalose oder Hyperhydratation können gelegentlich vorkommen, sind üblicherweise jedoch unproblematisch. Die alkalische Diurese ist bei niereninsuffizienten Patienten kontraindiziert.

Häufige Giftstoffe, die eine Dialyse oder Hämoperfusion erfordern, sind:

• Ethylenglykol

• Lithium

• Methanol

• Salicylate

• Theophyllin

Weniger wirksam ist eine solche Behandlung, wenn die toxische Substanz aus großen Molekülen besteht, ein großes Verteilungsvolumen (z. B. bei Speicherung im Fettgewebe) oder eine sehr starke Proteinbindung aufweist (wie z. B. Digoxin, Phencyclidin, Phenothiazin oder trizyklische Antidepressiva). Die Indikation zur Hämodialyse wird sowohl von den Laborparametern als auch vom klinischen Erscheinungsbild abhängig gemacht. Die in Frage kommenden Dialysemöglichkeiten sind neben Hämodialyse, Peritonealdialyse oder Fettdialyse (zur Entfernung fettlöslicher Substanzen aus dem Blut—siehe Nierenersatztherapie).

Die am häufigsten verwendeten Gegenmittel finden Sie in der Tabelle Gängige spezifische Gegenmittel. Bei Vergiftungen mit Schwermetallen oder gelegentlich auch bestimmten anderen Substanzen kommen Chelatbildner zur Anwendung (siehe Tabelle Richtlinien für die Chelat-Therapie). Intravenöse Fettemulsionen in 10%igen und 20%igen Konzentrationen sowie hohe Dosen von Insulin werden erfolgreich angewendet, um verschiedene Cardiotoxine zu hemmen (z. B. Bupivacain, Verapamil).

Die meisten Symptome (z. B. Agitiertheit, Sedierung, Koma, Hirnödem, Hypertonie, Herzrhythmusstörungen, Nierenversagen und Hypoglykämie) werden durch die üblichen supportiven Maßnahmen behandelt (siehe an anderer Stelle im MSD-Manual).

Medikamentenbedingte Hypotonie sowie Herzrhythmusstörungen sprechen auf die üblichen Behandlungsmaßnahmen womöglich aber nicht an. Bei therapierefraktärer Hypotonie, sollten Dopamin, Noradrenalin andere Vasopressoren, eine intraaortale Gegenpulsation oder in Ausnahmefällen auch eine extrakorporale Kreislaufunterstüzung erwogen werden.

Im Falle von therapierefraktären Herzrhythmusstörungen kann die elektrische Kardioversion bzw. ein Overdrive-Pacing erforderlich sein. Häufig können Torsade-de-Pointes-Tachykardien mit Magnesiumsulfat (2–4 g IV), mit Overdrive-Pacing oder durch eine titrierte Isoproterenolinfusion behandelt werden.

Krampfanfälle werden mit Benzodiazepinen behandelt. Phenobarbital und Propofol wurden eingesetzt, wenn Benzodiazepine unwirksam waren. Schwere Agitation sollte behandelt werden. Hierfür kann die Gabe von hochdosierten Benzodiazepinen, anderen potenten Sedativa wie Propofol oder – sehr selten – auch die Einleitung einer Narkose mit mechanischer Beatmung und Muskelrelaxation notwendig werden.

Hyperthermie wird eher mit einer starken Sedierung und physikalischen Kühlung als durch die Anwendung von Antipyretika behandelt. Ein Organversagen kann die Nierentransplantation oder Lebertransplantation erforderlich machen.

Generelle Indikationen für die stationäre Aufnahme in einem Krankenhaus sind Veränderungen der Bewusstseinslage, persistierend abweichende Vitalparameter und abzusehende verzögerte Toxizität. Eine stationäre Krankenhausaufnahme sollte erwogen werden, wenn Patienten retardierte Präparate eingenommen haben, insb. auch nach der Einnahme von Pharmaka mit potenziell schweren Nebenwirkungen wie beispielsweise Herz-Kreislauf-Medikamenten. Wenn es keine weiteren Gründe für einen Krankenhausaufenthalt gibt, die indizierten Laborwerte normal sind, und nach einer Beobachtungszeit von 4–6 h keine Symptome mehr da sind, können die meisten Patienten entlassen werden. Wenn die Einnahme des Giftes jedoch beabsichtigt war, müssen die Patienten psychiatrisch untersucht werden.