Maligne Hyperthermie ist eine lebensbedrohliche Erhöhung der Körpertemperatur, meist durch eine hypermetabolische Reaktion auf die gleichzeitige Verwendung eines depolarisierenden Muskelrelaxans und einer potenten, flüchtigen inhalativen Vollnarkose. Zu den Manifestationen gehören Muskelsteifigkeit, Hyperthermie, Tachykardie, Tachypnoe, Rhabdomyolyse, sowie respiratorische und metabolische Azidose. Die Diagnose wird klinisch gestellt; Patienten mit einem Risiko können auf Anfälligkeit getestet werden. Die Behandlung mit höchster Priorität besteht in einer raschen Kühlung und aggressiven Unterstützungsmaßnahmen einschließlich der Gabe von Dantrolen.
Das Muskelrelaxans Succinylcholin ist meist beteiligt, wie auch das Inhalationsnarkosemittel Halothan. Aber auch andere Anästhetika (z. B. Isofluran, Sevofluran, Desfluran) können beteiligt sein. Diese Arzneimittelkombination führt bei einigen Patienten mit Muskeldystrophie und Myotonie zu einer ähnlichen Reaktion. Obwohl sich eine maligne Hyperthermie nach der ersten Exposition gegenüber diesen Medikamenten entwickeln kann, benötigen die Patienten im Durchschnitt 3 Expositionen.
(Siehe auch Hitzekrankheit im Überblick.)
Pathophysiologie der malignen Hyperthermie
Maligne Hyperthermie betrifft ungefähr 1 von 20.000 Menschen. Die Anfälligkeit dafür wird autosomal-dominant vererbt und ist von unterschiedlicher Manifestationswahrscheinlichkeit. In den meisten Fällen wirkt sich die ursächliche Mutation auf den Ryanodinrezeptor der Skelettmuskulatur aus, jedoch wurden bisher > 22 andere verursachende Mutationen identifiziert.
Bei empfindlichen Menschen ist dieses Gewebe gegenüber Kalzium hyperreaktiv. Der Mechanismus könnte mit einer narkoseinduzierten Potenzierung der Kalziumausscheidung im sarkoplasmatischen Retikulum der Skelettmuskeln zusammenhängen. Infolgedessen sind kalziuminduzierte Reaktionen beschleunigt, verursachen schwerwiegende Muskelkontraktionen und erhöhen die Metabolismusrate, was zu respitatorischer und metabolischer Azidose führt. Als Reaktion auf die Azidose atmen Patienten spontan und entwickeln Tachypnoe, die nur teilweise ausgleicht.
Komplikationen
Hyperkaliämie, respiratorische und metabolische Azidose, Hypokalzämie und Rhabdomyolyse mit Erhöhung der Creatinphosphokinase (CPK) und Myoglobinämie können auftreten, wie auch Gerinnungsstörungen (insbesondere eine disseminierte intravasale Gerinnung (DIG).
Symptome und Zeichen der malignen Hyperthermie
Eine maligne Hyperthermie kann sich während einer Operation oder in der frühen postoperativen Phase entwickeln. Das klinische Bild variiert je nach den verwendeten Arzneimitteln und der Disposition des Patienten. Das erste Anzeichen ist häufig Rigor der Muskulatur, besonders am Kiefer, gefolgt von Tachykardie, anderen Arrhythmien, Tachypnoe, Azidose, Schock und Hyperthermie. Hyperkapnie (festgestellt durch erhöhtes endexspiratorisches Kohlendioxid [CO2]) kann ein frühes Zeichen sein. Die Temperatur liegt oft bei ≥ 40° C und kann extrem hoch sein (d. h. > 43° C). Urin kann braun oder blutig sein, wenn Rhabdomyolyse und Myoglobinurie aufgetreten sind.
Diagnose der malignen Hyperthermie
Klinische Abklärung
Testen auf Komplikationen
Tests zur Überprüfung der Anfälligkeit bei Risikopersonen
Vermutet wird die Diagnose nach dem Auftreten typischer Symptome innerhalb von 10 Minuten bis zu, gelegentlich, mehreren Stunden nach dem Beginn der Inhalationsanästhesie (1). Eine frühzeitige Diagnose kann durch die sofortige Erkennung von Kieferstarre, Tachypnoe, Tachykardie und erhöhtem endexspiratorischem CO2 erleichtert werden.
Es gibt keine unmittelbar bestätigenden Tests, aber die Patienten sollten auf Komplikationen getestet werden, einschließlich Elektrokardiogramm, Bluttests (vollständiges Blutbild mit Thrombozyten, Elektrolyten, Blut-Harnstoff-Stickstoff, Kreatinin, Kreatinkinase, Kalzium, Prothrombinzeit, partielle Thromboplastinzeit, Fibrinogen, D-Dimer) und Urintests auf Myoglobinurie.
Andere Diagnosen müssen ebenfalls ausgeschlossen werden. Eine perioperative Sepsis kann zu Hyperthermie führen, aber selten so bald nach anästhetischer Induktion. Eine unzureichende Anästhesie kann den Muskeltonus und die Tachykardie erhöhen, aber nicht die Temperatur. Eine thyreotoxische Krise und Phäochromozytome manifestieren sich selten unmittelbar nach der Narkoseeinleitung.
Empfindlichkeitsprüfung
Eine Testung auf die Anfälligkeit für maligne Hyperthermie ist für Menschen mit einem Risiko empfohlen, das auf einer Familienanamnese oder einer persönlichen Geschichte mit einer schweren oder unvollständig ausgeprägten negativen Reaktion auf eine Vollnarkose beruht. Der Koffein-Halothan Kontraktur-Test (CHCT) ist am genauesten. Er misst die Reaktion einer Muskelgewebeprobe auf Koffein und Halothan. Gentests sind ebenfalls leicht erhältlich, können aber je nach Art der festgestellten Mutation eingeschränkt sein.
Diagnosehinweis
1. Hopkins PM, Girard T, Dalay S, et al: Malignant hyperthermia 2020: Guideline from the Association of Anaesthetists. Anaesthesia 76:655-664, 2021. doi: 10.1111/anae.15317
Behandlung der malignen Hyperthermie
Schnelle Maßnahmen zur Abkühlung und Unterstützung
Dantrolen
Es ist von entscheidender Bedeutung, Patienten mit maligner Hyperthermie so schnell und wirksam wie möglich zu kühlen (siehe Hitzschlag: Behandlung), um eine Schädigung des Zentralnervensystems zu verhindern und den Patienten auch eine unterstützende Behandlung zur Korrektur von Stoffwechselanomalien zu geben. Das Ergebnis ist am besten, wenn die Behandlung beginnt, bevor die Muskelsteifigkeit generalisiert ist und bevor sich eine Rhabdomyolyse, eine schwere Hyperthermie und eine disseminierte intravaskuläre Koagulation entwickelt. Zusätzlich zu den üblichen physikalischen Kühlmaßnahmen sollte Dantrolen 2,5 mg/kg IV alle 5 Minuten nach Bedarf bis zu einer Gesamtdosis von 10 mg/kg gegeben werden. Die Dosis von Dantrolen wird anhand der Herzfrequenz und des endexspiratorischen CO2 titriert. Bei einigen Patienten sind Intubation (siehe Einrichtung und Kontrolle der Atemwege/Trachealintubation), Lähmungen und induziertes Koma erforderlich, um die Symptome zu kontrollieren und zu betreuen. Intravenöses Benzodiazepin, meist in hohen Dosen, kann verwendet werden, um die Erregung zu kontrollieren. Maligne Hyperthermie hat eine hohe Mortalitätsrate und spricht manchmal noch nicht einmal auf frühzeitige und aggressive Therapie an.
Prävention der malignen Hyperthermie
Wenn möglich, wird die lokale oder regionale Anästhesie gegenüber der Vollnarkose bevorzugt. Stark wirkende Inhalationsanästhetika und depolarisierende Muskelrelaxantien sollten bei anfälligen Patienten vermieden werden und bei denjenigen mit einer starken Familienanamnese. Dantrolen sollte am Krankenbett verfügbar sein.
Wichtige Punkte
Eine maligne Hyperthermie entwickelt sich bei genetisch anfälligen Patienten, die gleichzeitig einem depolarisierenden Muskelrelaxans und einem potent flüchtigem inhalativem Narkotiukum ausgesetzt wurden.
Zu den Komplikationen können u. a. Hyperkaliämie, respiratorische und metabolische Azidose, Hypokalzämie, Rhabdomyolyse und DIC gehören.
Die Diagnose ist zu vermuten, wenn Patienten innerhalb von Minuten oder manchmal auch Stunden nach Beginn der Inhalationsanästhesie Kiefersteifigkeit, Tachypnoe, Tachykardie oder erhöhte endexspiratorische CO2-Werte entwickeln.
Behandeln Sie mit aggressiver, früher Kühlung und IV Dantrolen.
Testen Sie Risikopersonen mit einem Gentest oder einer Muskelbiopsie.