Als verspätete Pubertät (Pubertas tarda) bezeichnet man das Fehlen der sexuellen Reife zur erwarteten Zeit. Die Diagnose wird durch Messung der Gonadenhormone (Testosteron und/oder Östradiol), des luteinisierenden Hormons und des follikelstimulierenden Hormons, durch bildgebende Untersuchungen und durch genetische Tests gestellt. Wenn nötig, beinhaltet die Behandlung in der Regel einen spezifischen Hormonersatz.
(Siehe auch Pubertät bei Männern, Pubertät bei Frauen und konstitutionelle Verzögerung der Pubertät.)
Eine verspätete Pubertät kann durch eine konstitutionelle Entwicklungsverzögerung bedingt sein, die oft bei Jugendlichen mit Pubertas tarda in der Familienanamnese vorkommt. Die präpubertale Wachstumsgeschwindigkeit ist normal, aber die Skelettreifung und der jugendliche Wachstumsschub sind verzögert; die sexuelle Reife ist verzögert, aber normal.
Andere Ursachen können genetische Erkrankungen (Turner-Syndrom bei Mädchen, Klinefelter-Syndrom bei Jungen), Erkankungen des zentralen Nervensystems (z. B. hypothalamische oder hypophysäre Tumore, die die Sekretion von Gonadotropin vermindern), ZNS-Strahlung, einige chronische Krankheiten (z. B. schlecht kontrollierte Diabetes mellitus, entzündliche Darmerkrankungen, Nierenkrankheiten, zystische Fibrose, Kallmann-Syndrom, Unterernährung/Essstörungen und übermäßige körperliche Betätigung bei Mädchen sein (1).
Allgemeiner Hinweis
1. Howard SR, Dunkel L: The genetic basis of delayed puberty. Neuroendocrinology 106(3):283–291, 2018. doi: 10.1159/000481569
Symptome und Beschwerden einer verzögerten Pubertät
Bei Mädchen bleiben die Brustentwicklung, der Schamhaarwuchs und/oder die Menarche aus. Bei Jungen fehlt die Entwicklung von Genital- und/oder Schamhaaren. Kleinwuchs, reduzierte Wachstumsgeschwindigkeit oder beides kann bei beiden Geschlechtern auf eine verspätete Pubertät hindeuten.
Jugendliche mit verzögerter Pubertät können gehänselt oder schikaniert werden und brauchen oft Hilfe bei der Bewältigung sozialer Probleme. Obwohl Jugendliche sich normalerweise unwohl fühlen, wenn sie sich von ihren Altersgenossen unterscheiden, ist es wahrscheinlicher, dass Jungen als Mädchen psychischen Stress und Verlegenheit aufgrund von Minderwuchs und verspäteter Pubertät verspüren.
Manifestationen möglicher Ursachen für eine verspätete Pubertät
Anzeichen für eine mögliche chronische Erkrankung sind eine abrupte Wachstumsänderung, Unterernährung, uneinheitliche Entwicklung (z. B. Schamhaare ohne Brustentwicklung) oder eine blockierte pubertäre Entwicklung (d.h. die Pubertät beginnt dann nicht voranschreiten).
Neurologische Symptome (z. B. Kopfschmerzen, Sehstörungen), Polydipsie und/oder Galaktorrhoe könnte auf eine ZNS-Störung hinweisen. Hyposmie oder Anosmia könnte auf ein Kallman-Syndrom hindeuten.
Gastrointestinale Beschwerden können eine entzündliche Darmerkrankung vermuten lassen. Ein abnormales Körperbild (z. B. falscher Glaube an Übergewicht) deutet auf die Notwendigkeit hin, eine Essstörung zu erkennen.
Primäre Amenorrhoe könnte auf das Turner-Syndrom hindeuten.
Diagnose der verzögerten Pubertät
Klinische Kriterien
Messung von Testosteron oder Estradiol Luteinisierendes Hormon (LH) und Follikel-stimulierendes Hormon (FSH)
Bildgebende Untersuchungen
Gentests
Die erste Bewertung der verzögerten Pubertät sollte aus einer vollständigen Anamnese und körperlichen Untersuchung bestehen, um die Pubertätsentwicklung, den Ernährungszustand und das Wachstum zu bewerten. Je nach Befund sollten Labortests für andere Ursachen für langsames Wachstum in Betracht gezogen werden:
Hypothyreoidismus (z. B. Schilddrüsen-stimulierendes Hormon, Thyroxin)
Nierenerkrankungen (z. B. Elektrolyte, Kreatinin-Spiegel)
Entzündliche und Immunerkrankungen (z. B. Gewebe-Transglutaminase-Antikörper, C-reaktive Protein)
Hämatologische Störungen (z. B. Blutbild mit Differenzialblutbild)
Kriterien für eine verspätete Pubertät
Obwohl viele Kinder in den letzten Jahren mit der Pubertät scheinbar früher beginnen, gibt es keinen Veranlassung, die Kriterien für eine verspätete Pubertät zu ändern.
Bei Mädchen wird eine verzögerte Pubertät diagnostiziert, wenn eines der folgenden Ereignisse eintritt:
Keine Brustentwicklung im Alter von 12-13 Jahren
> 3 Jahre zwischen dem Beginn des Brustwachstums und der Menarche
Ausbleiben der Menstruation bis zum Alter von 15 Jahren (bei Vorhandensein normaler sekundärer Geschlechtsmerkmale)
Bei Mädchen sind die Unterschiede im Zeitpunkt der Pubertät mit Hautfarbe und ethnischer Zugehörigkeit assoziiert. Die Pubertät beginnt bei schwarzen und hispanischen Mädchen im Vergleich zu weißen Mädchen früher (siehe Pubertas praecox).
Bei Jungen wird eine verzögerte Pubertät diagnostiziert, wenn eines der folgenden Ereignisse eintritt:
Keine Hodenvergrößerung bis zum Alter von 13 oder 14 Jahren
> 4 Jahre zwischen dem anfänglichen und vollständige Wachstum der Genitalien
Der Beginn der Schambehaarung fällt nicht unter die Definition der verzögerten Pubertät, da er ein Zeichen der Adrenarche und nicht der echten Pubertät ist.
Kinder, bei denen über einen längeren Zeitraum (typischerweise > 1 Jahr) keine Anzeichen für ein Fortschreiten der Pubertät zu erkennen sind (man spricht von einer blockierten oder unterbrochenen Pubertät), können früher untersucht werden, auch wenn sie noch nicht das festgelegte Alter für eine verzögerte Pubertät erreicht haben.
Hormonelle Tests
LH und FSH werden gemessen, und Testosteron bei Jungen oder Östrogen bei Mädchen wird gemessen. LH und FSH sind von der Hypophyse ausgeschüttete Gonadotropine, die die Produktion von Sexualhormonen stimulieren. LH- und FSH-Werte sind die nützlichsten anfänglichen Tests (siehe auch Algorithmus Beurteilung der primären Amenorrhoe). FSH ist am hilfreichsten für den Nachweis einer Keimdrüseninsuffizienz, während LH für die Bestimmung des Beginns der Pubertät hilfreich ist. Die Tests sollten morgens durchgeführt werden und erfordern pädiatriespezifische Assays (oft als ultrasensitiv oder immunchemiluminometrisch [ICMA] bezeichnet).
Erhöhte LH- und FSH-Spiegel im Serum deuten auf Folgendes hin
Gonadenversagen, verursacht durch Defekte der Gonaden selbst (primärer Hypogonadismus [hypergonadotroper Hypogonadismus])
Bei Kindern mit erhöhten LH- und FSH-Serumspiegeln sollte eine Karyotyp-Analyse durchgeführt werden, um das Klinefelter-Syndrom bei Jungen und das Turner-Syndrom bei Mädchen zu identifizieren. Wenn der Karyotyp normal ist, sollten Mädchen mit schwerer pubertärer Verspätung auf andere Ursachen von primärer Eierstockinsuffizienz weiter untersucht werden.
Niedrige oder normale Werte des Follikel- stimulierenden Hormons (FSH) und des luteinisierenden Hormons (LH) zusammen mit niedrigem Testosteron und Estradiol bei Kindern mit Minderwuchs und verzögerter Pubertätsentwicklung können Anzeichen für Folgendes sein
Konstitutionelle Verzögerung
Sekundärer Hypogonadismus (hypogonadotroper Hypogonadismus)
Funktioneller hypogonadotroper Hypogonadismus (verursacht durch Hypothyreose, entzündliche Erkrankungen, Unterernährung oder übermäßige körperliche Anstrengung)
Die FSH-Messung ist besonders wichtig für die Diagnose des primären Hypogonadismus, da FSH eine längere Halbwertszeit hat, sensitiver ist und eine geringere Variabilität aufweist als LH. FSH-Spiegel > 20 mI.E./ml (> 20 Einheiten/l) deuten auf eine wahrscheinliche gonadale Dysfunktion hin.
Assays für Testosteron und Estradiol Spiegel unterscheiden nicht immer frühe Pubertät vom präpubertären Niveau.
Konstitutionelle Verzögerung der Pubertät wird häufiger bei Jungen diagnostiziert, zum Teil weil Jungen im Teenageralter stärker betroffen sind, wenn sie nicht im gleichen Alter wie ihre Altersgenossen reifen und sich daher eher zur Beurteilung präsentieren. Es kann schwierig sein, die verfassungsmäßige Verzögerung der Pubertät von den permanenten Ursachen des hypogonadotropen Hypogonadismus zu unterscheiden.
Chronische Störungen, die eine unzureichende Ernährung verursachen, können die Pubertät verzögern, indem sie die Freisetzung von Gonadotropin freisetzenden Hormonen beeinträchtigen.
Dauerformen des hypogonadotropen Hypogonadismus sind wahrscheinlicher, wenn eine Antwort auf 1 oder 2 kurzzeitige Kurse von Testosteron ausbleibt. Bei Verdacht auf eine Hypophysenstörung sollte der Gehalt an anderen Hypophysenhormonen gemessen werden, da der hypogonadotrope Hypogonadismus isoliert oder mit anderen Hormonmangelerscheinungen assoziiert werden kann.
Bildgebende Untersuchungen
Wenn das Wachstum abnorm ist, sollte das Röntgenbild des Knochenalters der erste Test sein. Das Knochenalter wird aus einer Röntgenaufnahme der linken Hand (durch Konvention) bestimmt und kann eine Abschätzung des verbleibenden Wachstumspotenzials liefern und dazu beitragen, die Körpergröße von Erwachsenen vorherzusagen.
Die Untersuchung der Hypophyse mit MRT kann angezeigt sein, um Tumore und strukturelle Anomalien bei Verdacht auf hypogonadotropen Hypogonadismus auszuschließen.
Bei Mädchen mit primärer Amenorrhö kann ein Becken-Ultraschall durchgeführt werden, um das Vorhandensein eines Uterus festzustellen. Wenn der Uterus nicht vorhanden ist, werden ein Karyotyp und eine Testosteronanalyse durchgeführt, um Chromosomenanomalien festzustellen. Ein 46,XY-Karyotyp kann auf einen 5-Alpha-Reduktase-Mangel oder ein komplettes Androgeninsensitivitätssyndrom hinweisen, ein 46,XX-Karyotyp auf eine Müller-Agenesie. Wenn Uterus und Brust vorhanden sind, ist eine Obstruktion des Ausflusstraktes wahrscheinlicher.
Gentests
Etwa ein Drittel der Fälle des hypogonadotropen Hypogonadismus sind genetisch und Kallmann-Syndrom ist die häufigste Ursache (siehe Sekundärer Hypogonadismus). Wenn andere Hypophysenhormonmängel festgestellt werden, können bestimmte genetische Anomalien vorhanden sein werden (z. B. PROP1).
Behandlung der verzögerten Pubertät
Hormontherapie
Wenn Jungen im Alter von 13 oder 14 Jahren noch kein Zeichen einer pubeszenten Entwicklung zeigen und das Skelettalter ungefähr 11–12 Jahre beträgt, sollten sie 4–6 Monate niedrig dosiertes Testosteronenanthat oder Testosterincypionat 50–100 mg i.m. einmal pro Monat erhalten. Diese niedrigen Dosen induzieren die Pubertät mit leichten Anzeichen einer Virilisierung und führen nicht zu einer Beeinträchtigung des Wachstumspotenzials zu einer normalen Erwachsenengröße. Nach Abschluss des Kurses wird die Behandlung abgebrochen und nach mehreren Wochen oder Monaten werden die Werte unter Testosteron gemessen; ein Anstieg auf pubertäres Niveau deutet darauf hin, dass der Mangel eher vorübergehend als dauerhaft war.
Wenn die Testosteronspiegel nicht höher sind als der Anfangswert und/oder die Pubertätsentwicklung nach Abschluss dieser Behandlung nicht voranschreitet, kann ein zweiter Kurs einer niedrig dosierten Behandlung gegeben werden. Wenn die endogene Pubertät nach zwei Behandlungszyklen nicht begonnen hat, ist die Wahrscheinlichkeit eines permanenten Mangels höher und die Patienten müssen auf andere Ursachen von Hypogonadismus neu bewertet werden. Bei dauerhaften Formen des Hypogonadismus wird die Testosteron-Dosis über einen Zeitraum von 18 bis 24 Monaten gegenüber den Ersatzdosen für Erwachsene erhöht (siehe Behandlung des männlichen Hypogonadismus bei Kindern).
Bei Mädchen, kann abhängig von der Ursache eine Hormontherapie verwendet werden, um die Pubertät zu induzieren, oder in einigen Fällen (z. B. Turner-Syndrom) kann eine langfristige Substitution erforderlich sein. Der Östrogenersatz erfolgt in Form von Pillen oder Pflastern, und die Dosis wird über einen Zeitraum von 18 bis 24 Monaten erhöht. Die Dosen sind niedriger als bei Erwachsenen, und transdermale Pflaster werden im Allgemeinen den Tabletten vorgezogen. Mädchen können auf transdermale Östrogenpflaster mit zyklischem Gestagen (die oft an den Tagen 1 bis 10 des Kalendermonats getragen werden) oder auf kombinierte Östrogen-Gestagen-Präparate zur oralen Empfängnisverhütung für eine Langzeitbehandlung umgestellt werden.
Wichtige Punkte
Eine verzögerte Pubertät kann eine konstitutionelle Verzögerung darstellen oder durch eine Vielzahl genetischer oder erworbener Erkrankungen verursacht werden.
Maßebenen von Testosteron oder Estradiol, Luteinisierungshormon und follikelstimulierendes Hormon.
Führen sie zu Beginn der Untersuchung ein Knochenalter-Röntgenbild durch.
Zur Diagnose der Ursache können Hypophysenbildgebung, Beckenultraschall bei Mädchen und Gentests durchgeführt werden.
Eine Hormontherapie kann indiziert sein, um die Pubertät zu induzieren oder langfristig zu ersetzen.