E-FAST (Extended Focused Assessment with Sonography in Trauma) ist ein bettseitiges Ultraschallprotokoll zum Nachweis von Peritonealflüssigkeit, Perikardflüssigkeit, Pneumothorax und/oder Hämothorax bei Traumapatienten.
Bei der FAST-Untersuchung (Focused Assessment with Sonography in Trauma) wird auf das Vorhandensein von Flüssigkeit geachtet, die in der entsprechenden klinischen Situation als Blut angesehen wird, wobei 10 Strukturen oder Räume in vier Bereichen sichtbar gemacht werden:
perikardial
perihepatisch
perisplenisch
Becken
Bei der E-FAST (Extended-FAST) werden zusätzlich die anterioren und lateralen Pleuraräume (Thoraxansicht) untersucht, um einen Pneumothorax oder Pleuraerguss festzustellen, der bei Traumapatienten als Hämothorax angesehen wird.
E-FAST hat eine hohe Sensitivität und Spezifität (insbesondere bei Hypotonie), kann schnell, nichtinvasiv und ohne Strahlenbelastung durchgeführt werden und kann wiederholt werden. Aufgrund dieser Vorteile hat der Ultraschall die diagnostische Peritoneallavage (DPL) bei der Untersuchung von Traumapatienten weitgehend ersetzt.
Bei einem hämodynamisch instabilen Patienten kann eine positive E-FAST eine sofortige Intervention anzeigen (z. B. Schlauchthorakostomie, Perikardfenster, diagnostische Laparotomie).
Bei einem hämodynamisch stabilen Patienten kann die E-FAST weitere diagnostische Tests veranlassen.
Obwohl E-FAST zur Beschleunigung der Versorgung von verletzten Patienten entwickelt wurde, haben sich die Komponenten auch als Point-of-Care-Ultraschall (POCUS) für hypotone, nicht verletzte Patienten bewährt, um freie Flüssigkeit mit anderen Ursachen (z. B. rupturierte Eileiterschwangerschaft, rupturiertes abdominales Aortenaneurysma) zu identifizieren.
Indikationen
Bewertung von Verletzungen, Hypotonie und/oder Schock unbekannter Ätiologie bei einem Traumapatienten, um die Notwendigkeit von Maßnahmen zu bestimmen
Abklärung einer ungeklärten Hypotonie oder eines Schocks bei Nicht-Traumapatienten
Zur Erkennung der Ruptur einer Eileiterschwangerschaft
Gegenanzeigen
Absolute Kontraindikationen
Eindeutige Notwendigkeit einer zeitkritischen definitiven Behandlung (die durch die Durchführung einer Ultraschalluntersuchung verzögert werden würde)
Relative Kontraindikationen
Keine
Komplikationen
Die Ultraschalluntersuchung ist ein nichtinvasives Verfahren, sodass Komplikationen bei der Untersuchung unwahrscheinlich sind.
Ausrüstung
Bedside Ultraschallgerät
Niederfrequenzsonde (z. B. 2 bis 5 MHz), entweder gekrümmt oder als Phased Array*
Lineare Hochfrequenzsonde (z. B. 5 bis 10 MHz) für die Untersuchung der Pleura
Ultraschallgel (unsteril) oder oft auch ein chirurgisches Gleitmittel auf Wasserbasis
Handschuh, zur Abdeckung der Sondenspitze (als Barriereschutz)
* Eine Phased-Array-Sonde wird für E-FAST oft bevorzugt, da er mit seiner kleinen Grundfläche leichter zwischen den Rippen platziert werden kann.
Weitere Überlegungen
Die E-FAST-Untersuchung sollte in < 5 Minuten abgeschlossen sein.
Der Herzbeutel wird als erstes untersucht, insbesondere nach einem penetrierenden Trauma, da die Perikardflüssigkeit nach einem Trauma unmittelbar lebensbedrohlich sein kann und die Behandlung anderer Verletzungen überflüssig macht.
Die E-FAST-Untersuchung maximiert die Sensitivität, indem sie abhängige Positionen in der Peritonealhöhle abbildet, in denen sich bevorzugt Flüssigkeit ansammelt. Diese Flüssigkeit erscheint als echofreie (schwarze) Bereiche, die die potenziellen Räume ausfüllen. Die Untersuchung konzentriert sich auch auf Schnittstellen zwischen festen Organen, um die Sichtbarkeit von Flüssigkeiten zu maximieren.
Positionierung
Der Patient liegt auf dem Rücken.
Der Operateur steht in der Nähe des Bauches neben dem Patienten. (Traditionell wurde dem Bediener beigebracht, sich auf der rechten Seite des Patienten aufzuhalten, damit die rechte Hand benutzt werden kann, aber diese Position ist nicht notwendig, und die Position des Bedieners kann sich nach seinen Vorlieben richten).
Wenn möglich, kann der Patient in eine Trendelenburg-Lage von etwa 5 Grad gebracht werden, um die Empfindlichkeit für den Nachweis von Peritonealflüssigkeit im rechten oberen Quadranten zu erhöhen.
Relevante Anatomie
Die rechte parakolische Rinne ist tiefer und weniger verstopft als die linke. Die Flüssigkeit fließt vorzugsweise nach rechts. Daher sollte dieser Bereich als Erstes im Peritoneum untersucht werden (normalerweise nach der Untersuchung des Herzbeutels).
Ein potenzieller Raum wird durch die Reflexion des Peritoneums vom Rektum zur Blase bei Männern oder vom Rektum zum Uterus bei Frauen gebildet. Flüssigkeit fließt vorzugsweise aus der rechten oder linken parakolischen Rinne in diesen Bereich. Das Becken ist einer der am stärksten abhängigen und am leichtesten sichtbaren Teile der Bauchhöhle; daher sind Flüssigkeitsansammlungen hier früher sichtbar als in anderen Bereichen.
Schritt-für-Schritt-Beschreibung der Verfahren
Verwenden Sie eine gekrümmte Sonde oder eine Phased-Array-Sonde.
Standardausrichtung der Sonde: Stellen Sie sicher, dass das Bild auf dem Bildschirm mit der räumlichen Ausrichtung der Sonde übereinstimmt, während Sie sie halten und bewegen. Die Sondenausrichtungsmarkierung auf der Sondenspitze entspricht dem Markierungspunkt auf dem Ultraschallmonitor. Passen Sie bei Bedarf die Monitoreinstellungen und die Position der Sonde an, um eine genaue Links-Rechts-Ausrichtung zu erreichen. Bei der Aufnahme von Bildern für eine E-FAST-Untersuchung positionieren Sie die Markierung für die Sondenausrichtung traditionell auf der rechten Seite des Patienten und überprüfen, ob sich der Markierungspunkt auf dem Ultraschallmonitor in der oberen linken Ecke des Monitors befindet.
Beschichten Sie die Sondenspitze mit Ultraschallgel, ziehen Sie einen Handschuh oder eine Sondenhülle fest über die Sondenspitze, um alle Luftblasen zu beseitigen, und sichern Sie den Handschuh (z. B. mit Gummibändern).
Bestreichen Sie die abgedeckte Sonde großzügig mit Gel; eine unzureichende Verwendung von Gel kann die Sicht auf die relevante Anatomie einschränken.
Perikardiale Ansicht (kardial)
Im kardialen Teil der E-FAST-Untersuchung wird nach Hämoperikard gesucht, das bei Traumata am einfachsten aus der subxiphoiden Position dargestellt werden kann.*
* MERKE: Die Orientierung in der konventionellen Kardiologie ist umgekehrt zu allen anderen Scans, wobei sich der Markierungspunkt auf der rechten Seite des Monitors befindet. Bei Aufnahmen mit kurzer Achse befindet sich die Markierung für die Sondenausrichtung auf der linken Seite des Patienten, und bei Aufnahmen mit langer Achse ist die Markierung für die Sondenausrichtung auf den Kopf des Patienten gerichtet.
Bei der Orientierung in der Notfallmedizin oder Radiologie halten Sie die Sonde quer in der subkostalen Region fast parallel zur Haut und knapp links vom Sternum des Patienten in Richtung Kopf gerichtet. Die Markierung für die Ausrichtung der Sonde sollte sich auf der rechten Seite des Patienten befinden.
Bewegen Sie den Schallkopf weiter nach rechts; der Leberrand sollte in Sicht kommen, sodass der linke Leberlappen als akustisches Fenster genutzt werden kann.
Halten Sie die Sonde auf die Haut des Patienten und drücken Sie sie vorsichtig nach unten, sodass sie zwischen dem Kopf und der linken Schulter des Patienten liegt.
Führen Sie die Sonde so hoch wie möglich in den Subxiphoidalraum ein.
Betrachten Sie auf dem Ultraschallmonitor von oben nach unten die Leber, die rechte und die linke Herzkammer. Der rechte Ventrikel grenzt an die Leber, da er weiter vorne liegt als der linke Ventrikel. Die beiden Ventrikel befinden sich oben und auf der rechten Seite des Monitors, die Vorhöfe unten und auf der linken Seite.
Um das Bild zu verbessern, erhöhen Sie die Einstellung der Sondentiefe an der Konsole oder bringen Sie das Herz näher an die Sonde, indem Sie den Patienten einen tiefen Atemzug nehmen und halten lassen.
Perikardflüssigkeit erscheint als schwarzer (echoarmer) Raum zwischen den weißen Linien des Perikards.
Pleuraflüssigkeit kann mit einem Perikarderguss verwechselt werden und lässt sich dadurch unterscheiden, dass sie in der parasternalen Langachsenansicht des Herzens hinter der absteigenden Aorta erscheint.
Ein epikardiales Fettpolster kann auch mit Perikardflüssigkeit verwechselt werden. Epikardiale Fettpolster erscheinen echoluzent, bewegen sich aber mit dem Herzen, im Gegensatz zur Perikardflüssigkeit, die stationär ist.
Perihepatische Ansicht (rechter oberer Quadrant)
Bewegen Sie die Sonde in den rechten oberen Quadranten, um freie intraperitoneale Flüssigkeit zu identifizieren.
Platzieren Sie die Sonde im 10. oder 11. Interkostalraum, knapp anterior der mittleren Axillarlinie. Richten Sie die Markierung für die Sondenausrichtung nach kranial. Um Rippenschatten zu vermeiden, drehen Sie die Sonde und schauen Sie zwischen die Rippen.
Stellen Sie die Schnittstelle (potenzieller Raum) zwischen der rechten Niere und der Leber dar, die sogenannte Morison-Grube (Recessus hepatorenalis). Ist nur die Niere sichtbar, schieben Sie die Sonde entlang der mittleren Axillarlinie jeweils ein Rippenfeld weiter nach kranial, bis die Leber sichtbar ist. Wenn nur die Leber sichtbar ist, schieben Sie die Sonde jeweils ein Rippenfeld nach kaudal, bis die Niere sichtbar ist. Bei Anfängern wird die Sonde häufig zu weit vorne auf dem Bauch platziert; ein Verschieben der Sonde nach hinten kann dann helfen, die Niere sichtbar zu machen.
In der Ansicht des rechten oberen Quadranten ist die Morison-Grube (Recessus hepatorenalis) die häufigste Stelle, an der freie Flüssigkeit sichtbar wird. Fahren Sie über die gesamte Länge der Niere, um zu vermeiden, dass eine kleine Flüssigkeitsansammlung übersehen wird.
Bewegen Sie die Sonde, um nach einem Hämatothorax zu suchen. Das Zwerchfell erscheint als helle weiße, gekrümmte Linie mit der Leber auf der rechten Seite und der normalen Lunge auf der linken Seite. Die normale Lunge streut die Ultraschallwellen und erscheint wie "Schnee".
Ein Hämatothorax erscheint echoreich. Außerdem setzt sich die Wirbelsäulenlinie, die unten auf dem Monitor zu sehen ist, über das Zwerchfell hinaus in den Brustkorb fort. Das Blut im Hemithorax wirkt wie ein akustisches Fenster, das die Sicht auf die Wirbelsäule ermöglicht. Dieser Befund wird als anomale Fortsetzung der Wirbelsäulenlinie (das "Wirbelsäulenzeichen") bezeichnet und tritt nicht auf, wenn kein Hämothorax vorliegt, da die Luft in der Lunge die Ultraschallwellen streut und so die Sichtbarkeit der Wirbelsäulenlinie behindert.
Perisplenische Ansicht (linker oberer Quadrant)
Bewegen Sie die Sonde in den linken oberen Quadranten, um freie intraperitoneale Flüssigkeit zu identifizieren.
Die linke Niere befindet sich etwas weiter posterior und kranial als die rechte Niere. Platzieren Sie die Sonde daher auf der hinteren Axillarlinie zwischen dem 9. und 10. Interkostalraum mit der Markierung für die Sondenausrichtung kranial.
Der linke obere Quadrant ist ein Spiegelbild des rechten, wobei die Milz oben auf dem Monitor erscheint, das Zwerchfell links und die Niere rechts.
Flüssigkeit sammelt sich eher um die Milz herum als zwischen Milz und Niere, und Flüssigkeit im linken oberen Quadranten deutet in der Regel auf eine Milzverletzung hin.
Achten Sie auch hier auf einen Hämothorax, indem Sie auf eine Flüssigkeitsansammlung oberhalb des Zwerchfells und eine anomale Fortsetzung der Wirbelsäulenlinie achten.
Beckenansicht (suprapubisch)
Bewegen Sie die Sonde zum Becken. Diese Stelle ist am empfindlichsten für den Nachweis von intraperitonealer Flüssigkeit.
Platzieren Sie den Schallkopf knapp oberhalb der Symphyse in transversaler Ausrichtung, wobei sich die Markierung für die Sondenausrichtung rechts vom Patienten befindet. Kippen Sie die Sonde nach unten ins Becken und halten Sie sie in der Mittellinie. Fahren Sie nun die gesamte Blase von oben nach unten ab, um freie Flüssigkeit zu identifizieren.
Drehen Sie dann die Sonde um 90 Grad im Uhrzeigersinn, sodass die Markierung für die Sondenausrichtung nach kranial zeigt. In dieser sagittalen (longitudinalen) Ansicht fahren Sie mit der Sonde von rechts nach links fort, um die gesamte Blase zu untersuchen.
Die Blase ist anterior sichtbar und echoarm, da sie mit Flüssigkeit gefüllt ist. Bei einem männlichen Patienten sammelt sich die Flüssigkeit am ehesten im rektovesikulären Beutel zwischen Blase und Rektum an. Bei einer Patientin sammelt sich Flüssigkeit am ehesten im uterovesikulären Beutel zwischen Blase und Uterus an. Durch langsames Hin- und Herbewegen der Sonde wird die Sensitivität der Untersuchung erhöht.
Thoraxansicht
Untersuchen Sie die Pleura, um einen Pneumothorax zu identifizieren.
Verwenden Sie eine Linearsonde (hohe Frequenz, hohe Auflösung, geringe Eindringtiefe).
Halten Sie die Sonde senkrecht zu den Rippen, wobei die Markierung für die Sondenausrichtung nach kranial zeigt; beginnen Sie um den 3. oder 4. Interkostalraum in der Medioklavikularlinie. Zusätzliche Bilder sollten angefertigt werden.
Um die Sensitivität der Untersuchung zu erhöhen, sollte die Pleuraoberfläche an mehreren Stellen entlang der vorderen und seitlichen Brustwand dargestellt werden.
Bei Traumata, bei denen die Patienten häufig in Rückenlage und mit eingeschränkter Wirbelsäulenbeweglichkeit eingeliefert werden, findet man einen Pneumothorax am ehesten an der Vorderseite. Patienten können jedoch auch einen isolierten lateralen Pneumothorax haben. Daher ist es wichtig, die gesamte Lunge zu beproben.
Halten Sie die Sonde senkrecht zu den Rippen. Eine Rippe hinterlässt einen Schatten. Die Pleuralinie (weiß) ist sichtbar. Drei normale Befunde sind Rippengleiten, Kometenschweife und A-Linien.
Rippengleiten erscheint als schimmernde, körnige Mischechogenität unterhalb der Pleuralinie. Es wird manchmal auch als "Ameisen auf einem Baumstamm" bezeichnet. Im M-Mode erscheint das körnige Erscheinungsbild unterhalb der Pleuralinie wie Sand am Meer und wird als "Meeresstrandzeichen" bezeichnet.
Kometenschweife erscheinen als senkrecht nach unten gerichtete Ausstülpungen der Pleuralinie.
A-Linien sind eine artefaktische Reflexion der Pleuralinie, die etwa auf halber Strecke zwischen der Pleuralinie und der Unterseite des Monitors auftritt.
Wenn bei einem Traumapatienten ein Pneumothorax vorläge, gäbe es keine Gleitbewegung an der Pleuraspur, keine Kometenschweife und keine A-Linien.
Wenn Sie unsicher sind, ob die Lunge gleitet, verwenden Sie den M-Mode über dem Pleuraraum. Im M-Modus wäre das normale Meeresstrandzeichen nicht vorhanden. Stattdessen wäre ein sogenanntes "Barcode-Zeichen" zu sehen, das als mehrere horizontale Linien von oben nach unten auf dem Bildschirm erscheint.
Copyright Hospital Procedures Consultants at www.hospitalprocedures.org.
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Warnungen und häufige Fehler
Die Kenntnis der Oberfläche und der darunter liegenden Anatomie ist von entscheidender Bedeutung für die Bestimmung der richtigen Platzierung des Schallkopfs.
Eine normale E-FAST-Untersuchung schließt eine traumatische intraabdominelle Verletzung nicht aus.
Achten Sie auf anatomische Varianten.
Tipps und Tricks
Dimmen Sie das Licht, wenn möglich, um den Kontrast zu erhöhen und die Verstärkungseinstellung zu unterstützen.
Verringern Sie die Tiefe, wenn Sie von der Herz- zur Bauch- und dann zur Thoraxansicht wechseln.
Denken Sie daran, dass nicht jede Flüssigkeit echofrei erscheint (z. B. kann geronnenes Blut eine gemischte Echogenität aufweisen).