Die Notwendigkeit zur Behandlung einer Arrythmie richtet sich nach den Symptomen und den Risiken, die diese Arrhythmieform in sich birgt. Die Therapie richtet sich nach den Ursachen für die jeweilige Arrhythmieform. Im Bedarfsfall kann eine direkte antiarrhythmische Therapie mit antiarrhythmischen Medikamenten, Kardioversion-Defibrillation, implantierbaren Cardioverter-Defibrilatoren (ICDs), Schrittmachern (und eine spezielle Form des "Pacing", kardiale Resynchronisationstherapie), Katheterablation, Operation oder auch einer Kombination der genannten Therapieformen notwendig werden.
Schrittmacher registrieren elektrische Ereignisse und reagieren bei Bedarf mit der Abgabe von elektrischen Reizen an das Herz. Die Elektroden von permanenten Schrittmachern werden entweder bei einer Thorakotomie gelegt oder transvenös platziert. Die Elektroden temporärer Schrittmacher in der Notfalltherapie können auch an den Brustwänden platziert werden. Schrittmacherfunktionalität ist ebenfalls in implantierbaren Kardioverter-Defibrillatoren (ICD) enthalten.
Gefilmt vor Ort und mit Unterstützung des Einstein-Zentrums für Klinische Kompetenz, Einstein Healthcare Network, Charles Bortle, EdD, Direktor.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Gefilmt vor Ort und mit Unterstützung des Einstein-Zentrums für Klinische Kompetenz, Einstein Healthcare Network, Charles Bortle, EdD, Direktor.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Indikationen für einen Schrittmacher
Die Indikationen für die Implantation eines Herzschrittmachers sind zahlreich (siehe Tabelle), beinhalten jedoch im Allgemeinen eine symptomatische Bradykardie oder einen hochgradigen atrioventrikulären Block (AV-Block). Einige Tachyarrhythmien können durch das sog. Overdrive-Pacing beendet werden. Hierbei wird der Ventrikel mit kurzen Sequenzen, die über der Eigenfrequenz des Patienten liegen, stimuliert. Nach dem Overdrive-Pacing wird die Schrittmacherfrequenz auf die gewünschte Frequenz reduziert. Geräte mit zusätzlicher Möglichkeit zur Kardioversion und Defibrillation eignen sich jedoch besser zur Therapie ventrikulärer Tachyarrhythmien (implantierbarer Kardioverterdefibrillator).
Typen von Herzschrittmachern
Die verschiedenen Arten von Schrittmachern werden durch 3 bis 5 Buchstaben gekennzeichnet (siehe Tabelle Schrittmachercodes). Die Buchstaben zeigen an, welche Kammern stimuliert werden, welche Kammern erkannt werden, auf welche Art der Schrittmacher auf die erkannte Rhythmusstörung antwortet (inhibierend oder stimulierend), ob die Herzfrequenz bei sportlicher Betätigung erhöht wird (frequenzadaptierte Schrittmacher) und ob mehrere Herzkammern stimuliert werden (beide Vorhöfe, beide Kammern oder mehr als eine Schrittmacherelektrode in einer Herzkammer). Ein VVIR-Schrittmacher z. B. stimuliert die Kammer (V), nimmt Ereignisse in der Kammer wahr (V), inhibiert als Antwort auf das wahrgenommene Ereignis die Stimulation (I) und kann bei körperlicher Belastung die Frequenz erhöhen (R).
VVI - und DDD-Schrittmacher sind die am häufigsten verwendeten Gerätetypen. Sie bieten beide gleichwertige Überlebenschancen. Physiologische Schrittmacher (AAI, DDD, VDD) scheinen jedoch im Vergleich zu VVI-Schrittmachern eher das Risiko von Vorhofflimmern (AF) und einer Herzinsuffizienz zu verringern und etwas besser zu einer höheren Lebensqualität beizutragen.
Zu den Fortschritten in der Entwicklung von Herzschrittmachern zählen der niedrigere Stromverbrauch, neue Batterietypen und corticosteroidbeschichtete Elektroden (reduzieren die Schrittmacherreizschwelle); sie alle tragen zu einer längeren Funktionsdauer der Schrittmacher bei. Der Moduswechsel bezieht sich auf den automatischen Wechsel im Stimulationsmodus bei wahrgenommenen Ereignissen (z. B. bei VHF Wechsel von DDDR- in VVIR-Modus). Kabellose ventrikuläre Schrittmacher, die aus einem kombinierten Impulsgenerator und "Leads" bstehen, die vollständig im rechten Ventrikel enthalten sind, wurden kürzlich eingeführt. Sie werden transvenös mit speziell entwickelten Verabreichungssystemen platziert und im rechten Ventrikel durch Schrauben oder Zinken gehalten. Die gegenwärtig verwendeten bleifreien Herzschrittmacher sind ungefähr 1 ml groß, 2 Gramm schwer und haben eine VVI- oder VVIR-Konfiguration.
Komplikationen beim Gebrauch von der Schrittmachern
Herzschrittmacher können Fehlfunktionen aufweisen
übergreifende Ereignisse
unterschwellige Ereignisse
Versagen zu schlagen
Fehlende Erfassung
Pacing mit einer abnormalen Rate
Tachykardien sind eine besonders häufige Komplikation. Frequenzadaptierte Schrittmacher können die Stimuli als Reaktion auf eine Erschütterung, Muskelarbeit oder spannungsinduziert aufgrund magnetischer Felder während einer MRT-Untersuchung erhöhen. Bei einer Herzschrittmacher-vermittelten Tachykardie erkennt ein normal funktionierender Zweikammer-Herzschrittmacher einen ventrikulären vorzeitigen oder schrittweisen Schlag, der auf das Atrium übertragen wird (d.h. über den AV-Knoten oder einen retrograd leitenden Nebenweg), der eine ventrikuläre Stimulation in einem schnellen, sich wiederholenden Zyklus auslöst.
Zusätzlich entstehen bei einem normal funktionierenden Gerät Komplikationen: durch die sog. Crosstalk-Inhibition, bei der die Wahrnehmung eines Vorhofstimulationsimpulses vom Ventrikelkanal eines Zweikammerschrittmachers zu einer Inhibition der Ventrikelstimulation führt; durch das Schrittmachersyndrom, bei dem eine durch Ventrikelstimulation induzierte AV-Asynchronie vorübergehende unbestimmte zerebrale Symptome (z. B. Benommenheit), zervikale Symptome (z. B. Pulsationen im Halsbereich) oder respiratorische Beschwerden (z. B. Dyspnoe) verursachen kann. Das Schrittmachersyndrom wird durch die Wiederherstellung der AV-Synchronität durch Vorhof-Stimulation (AAI), Single-lead Vorhofsensing und ventrikuläre Stimulation (VDD) oder Zweikammer-Stimulation (DDD), jedoch am häufigsten durch letztere, behandelt.
Die Schrittmacherfunktion kann durch elektromagnetische Quellen (wie Diathermie bei Operationen und MRT-Untersuchungen) gestört werden. Das MRT kann möglicherweise durchgeführt werden, wenn sich das Schrittmacheraggregat und die Elektroden nicht im Magnetfeld befinden. Mobiltelefone und elektronische Sicherheitsgeräte sind potenzielle Störquellen für Schrittmacher. Telefone sollten nicht in unmittelbarer Nähe des Schrittmachers getragen werden. Der normale Gebrauch von Mobiltelefonen ist jedoch unproblematisch. Metalldetektoren können bedenkenlos passiert werden, solange sich der Schrittmacherträger nicht länger in der Detektorzone aufhält.