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先天性梅毒

作者:

Mary T. Caserta

, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

最后一次全面审校/修订者 10月 2015| 内容末次修改日期 12月 2015
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( 梅毒.)

先天性梅毒是由梅毒螺旋体通过胎盘传播给胎儿而引起的多系统感染。早期有特征性的皮损、淋巴结肿大、肝脾肿大、发育停滞、血性鼻腔分泌物、脊柱裂、脑膜炎、脉络膜炎、脑积水、抽搐、智能落后、骨软骨炎、假性肢体瘫痪(新生儿Parrot 萎缩)。晚期症状包括梅毒瘤性溃疡、骨膜损害、全身麻痹、脊髓痨、视神经萎缩、间质性角膜炎、感觉神经性耳聋和牙齿畸形。根据临床、显微镜检查和血清学检查可以做出诊断。给予青霉素治疗。

通过胎盘受感染的危险性(总体60%~80%),而这种危险性在妊娠的后半程会增高。即未经治疗的原发或继发感染的母亲通常具有传染性,但潜在的或第三期梅毒通常不会传播,仅在约20%的病例中传播。怀孕期间未治疗的梅毒也与死胎和新生儿死亡的显着风险相关。对于感染新生儿而言,梅毒的表现分为早期先天性(也就是,出生到2岁)和晚期先天性(也就是2岁之后)。

症状和体征

许多先天性梅毒患儿没有早期症状,且一生都处于疾病的潜伏期,从不表现任何活动性临床症状。

早期先天性梅毒通常在生后前3个月表现。表现包括特征性疱疹样泡疹或手掌和脚底上的黄斑,铜色皮疹和鼻和口周围以及尿布区域的丘疹病变以及瘀斑病变。常伴有全身性淋巴结肿大和肝脾肿大。婴儿可有生长停顿和特征性的“老人貌”、口周皲裂、脓性或血性鼻腔分泌物。少数婴儿可发生脑膜炎、脉络膜炎、脑积水或抽搐,其他可有智能落后。在生后3个月内的骨软骨炎(软骨骺炎),特别在长骨和肋骨可引起假性肢体瘫痪,伴骨骼X线检查的特征性改变。

晚期先天性梅毒直到2年后方表现为梅毒瘤性溃疡,易侵袭鼻、鼻中隔和硬腭,而骨膜的损害表现为“军刀状胫”和额骨及顶骨的隆起。神经性梅毒常可无症状,但可发生少年型全身麻痹和脊髓痨。视神经萎缩有时可导致失明。间质性角膜炎是最常见的眼部损害,并经常复发而导致角膜瘢痕。进行性感觉神经性耳聋可发生于任何年龄。哈钦森门齿、桑树样磨牙和上颌骨的异常发育导致“斗犬”面容,如果发生,将留有后遗症。

诊断

  • 早期先天性梅毒:临床评估,病灶和胎盘,或脐带的暗视野显微镜检查,母亲和新生儿的血清学检测;可能的话,进行脑脊液分析。

  • 晚期先天性梅毒:临床评估,母亲和孩子的血清学检查

早期先天性梅毒

早期先天性梅毒的诊断常基于孕母血清学检查,此乃孕早期、妊娠7~9个月和分娩期的常规检查。具有梅毒血清学证据的母亲的新生儿应该进行全麻检查,暗视野显微镜检查或任何皮肤或粘膜损伤的免疫荧光染色、定量的血清密螺旋体检测(如快速血浆反应素试验[RPR]、梅毒螺旋体血清试验[VDRL]。一般不用脐带血作血清学测定,其结果不具有敏感性和特异性。如果可行,胎盘和脐带血应该通过暗视野显微镜检查和荧光抗体技术测定。

具有疾病临床体征或暗示性血清学测试结果的婴儿和幼儿也应该进行腰椎穿刺,并进行CSF分析细胞计数,VDRL和蛋白质;全细胞计数与血小板计数;肝功能检查;长骨x射线;临床指示的其他测试(眼科评估,胸部X射线,神经成像和听觉脑干反应)。

梅毒可对长骨x射线造成许多不同的异常,包括

  • 骨膜反应

  • 弥漫性或局限性骨炎

  • 干骺端炎

骨炎有时被称为“轴的弥漫性蛀虫变化”。 干骺端炎通常表现为透明或密集的带,可以交替提供三明治或芹菜茎外观。Wimberger征是上胫骨的对称侵蚀,但在其他长骨的干。端也可能有侵蚀。已经描述了在长骨的端部处的过度的愈伤组织形成。许多受影响婴儿有超过一个这些发现。

根据显微镜下在患儿标本或胎盘中看到梅毒螺旋体确定诊断。根据新生儿血清学测定做出诊断较复杂,因为母亲IgG通过胎盘,可使没有感染的新生儿出现特异性血清学阳性结果。但是,当新生儿的非梅毒螺旋体抗体滴度>母亲的4倍以上时,被动传播的可能性不大,先天性梅毒的诊断可以确立或高度怀疑。若母亲妊娠后期感染梅毒,可能在产生抗体前即已传播。因此,新生儿如症状典型但血清学检查抗体滴度低,也高度考虑梅毒。新生儿无症状、抗体滴度低或血清学检查阴性,仍有可能感染梅毒。母亲和患儿均应依不同情况随访检查( 先天性梅毒 : 随访)。

荧光密螺旋体抗体IgM(不通过胎盘))试验的价值尚有争议,但已用于新生儿梅毒的诊断。任何非特异性梅毒螺旋体试验阳性,应该通过特异性梅毒螺旋体试验证实,以排除假阳性结果,但是验证性试验不能延误有症状的婴儿或高感染风险婴儿的治疗。

晚期先天性梅毒

晚期先天性梅毒通过病史、特征性体征和血清学试验阳性做出诊断( 梅毒 : 梅毒的诊断试验)。哈钦森三联症:间质性角膜炎、哈钦森门牙及第8对脑神经性耳聋具有诊断价值。有时标准的非梅毒螺旋体血清试验阴性,梅毒密螺旋体免疫试验也是阴性,但FTA-ABS试验阳性。对不明原因的耳聋、进行性智力减退或角膜炎者,应怀疑是先天性梅毒。

随访

所有血清学阳性的婴儿和母亲均应行VDRL或RPR滴度检测,每2~3个月一次,直到无阳性反应或抗体滴度降低4倍。在未感染和已治愈的病例,直到6个月抗体滴度是无反应的。被动获得的抗体可能持续很长时间,可达15个月。重要的是要记住使用相同的特异性非梅毒螺旋体来监测母亲,新生儿,婴儿和幼儿随时间的滴度。

如果过了6~12个月VDRL或RPR仍持续阳性或滴度增加,该婴儿应当重新评估(腰穿脑脊液检查、CBC和血小板计数、长骨X线检查或其他临床测试)。

治疗

  • 胃肠外青霉素

孕期妇女

梅毒早期孕妇接受苄星青霉素G(单剂量240万单位肌肉注射)。这种治疗有时可发生严重的Jarisch-Herxheimer反应,导致自然流产( 梅毒 : 晚期或三期梅毒)。对青霉素过敏者,可在脱敏后给予青霉素治疗。在适当治疗后3个月,大多数病人的RPR

在充分治疗后,RPR和VDRL试验结果在大多数患者中减少4倍,6至12个月,在几乎所有患者中减少2年。由于红霉素治疗对母亲和胎儿均不适宜,故不建议使用。禁用四环素

早期先天性梅毒

在确诊或高度可能的情况下,2015年疾病控制和预防中心(CDC)先天性梅毒指南推荐的水性结晶青霉素G 50,000单位/ kg IV q 12 h,针对生后前7天,q 8 h后总共10 天或普鲁卡因青霉素G 50,000单位/ kg IM一次/天持续10天( 新生儿胃肠外给药的推荐抗生素剂量)。如果错过≥1天的治疗,则必须重复整个疗程。如果母亲符合以下任一标准,也建议对可能发生梅毒的婴儿使用该方案:

  • 梅毒母亲未治疗

  • 治疗状况不明确

  • 产前治疗4周

  • 疗效不充分者(没有应用青霉素)

  • 产妇证据复发或再感染(母体滴度≥4倍)

对于可能患有梅毒的婴儿,其母亲没有得到充分治疗,但在临床上很好并且具有完全阴性的全面评估,在经选择的环境下,苄星青霉素50000U/kg肌注给药是一种替代性的治疗选择,但是这种方法只能在婴儿随访能够得到确保的情况下才能采用。

对于母亲已经接受充分治疗、没有其他临床症状的可能有梅毒感染的婴儿,可给予单剂苄星青霉素G50,000U/kg,肌注。或者,如果确保密切随访,一些临床医生推迟青霉素,并且每月进行3个月,然后6个月进行非延髓血清学检查;如果滴度升高或在6个月为阳性,则给予抗生素。

新发现的婴幼儿和儿童先天性梅毒

在治疗开始前先作脑脊液检查。美国CDC建议对任何患晚期先天性梅毒的儿童,给予水溶性青霉素G5万~7.5万U/kg,每4~6小时一次,静脉注射,共10日。在IV治疗完成时,也可以给予单剂量的苄星青霉素G 50,000单位/ kg IM。或者,如果完全评价是完全阴性的,并且儿童是无症状的,可以使用苄星青霉素G 50,000单位/ kg IM一次/ wk 3个剂量。

许多病人未恢复血清学检查阴性,但是抗体效价(如VDRL)下降4倍。应定期重新评估患者,以确保对治疗发生适当的血清学反应,并且没有复发的迹象。

对间质性角膜炎用皮质类固醇和阿托品滴剂治疗,并应请眼科专家会诊。感觉神经性听力损失的患者可以受益于青霉素加皮质类固醇,例如泼尼松0.5mg / kg po一次/天持续1周,然后0.3mg / kg一次/天持续4周,之后剂量逐渐减少2至 3个月。皮质类固醇在这些条件下没有进行临床评价。

预防

孕期前三个月应进行常规梅毒检测,并对在孕期患其他性传播疾病的母亲再次检查。99%的病例在孕期经过适当的治疗,母亲和胎儿均能痊愈。但是,一些病例在孕期梅毒治疗太晚,虽能消除感染,但生后仍留有梅毒的症状。在母亲分娩前母亲<4周治疗可能无法根除胎儿感染。

当做出先天性梅毒的诊断时,家族其他成员也应接受梅毒感染的体检和血清学检查。只有在血清学试验考虑复发或再感染时,才有必要对再次怀孕的母亲进行重新治疗。经适当治疗后的妇女仍保持血清学试验阳性,可能发生了再次感染,需重新评估。母亲虽无明显症状且血清学试验阴性,但与梅毒患者有过性接触也应予以治疗,因为她们有25~50%的机会受到梅毒感染。

关键点

  • 梅毒的表现分为早期先天性(也就是,出生到2岁)和晚期先天性(也就是2岁之后)。

  • 母亲原发性或继发性梅毒传播的风险为60%至80%; 潜伏期或第三次梅毒传播的风险约为20%。

  • 临床诊断和母亲和儿童的血清学测试; 皮肤损伤,有时胎盘和脐带样品的暗视检查可能有助于诊断早期先天性梅毒。

  • 采用胃肠外青霉素治疗

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