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胸膜腔积液

作者:

Richard W. Light

, MD, Vanderbilt University Medical Center

最后一次全面审校 7月 2019| 内容末次修改日期 7月 2019
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小知识
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胸腔积液是液体异常积存在胸膜腔(贴覆于肺的两层薄膜之间的部位)内。

  • 感染、肿瘤、损伤、心脏、肾脏或肝功能衰竭和肺血管血块(肺栓子)等许多疾病以及药物均会导致胸膜腔积液。

  • 症状可包括呼吸困难和胸痛,尤其在呼吸和咳嗽时。

  • 胸腔积液的诊断手段包括胸部X 片检查,胸水实验室检查和通常的计算机断层扫描血管造影术。

  • 胸腔积液的治疗手段包括将导管插入胸腔引流大量液体(胸液引流)。

(另请参见胸膜和纵隔疾病概述。)

正常情况下,仅有一层薄的液体分割两层胸膜。心脏衰竭肝硬化肺炎和癌症等许多原因都会引起过量液体积存。

许多疾病都可能导致胸腔积液。某些更常见的原因(从最常见到最不常见)包括

液体类型

视其病因,液体可能:

  • 富含蛋白质(渗出液)

  • 呈水样(漏出液)

医生利用这种差别以帮助确定病因。例如,心脏衰竭肝硬化是胸膜腔有水样积液的常见病因。肺炎癌症病毒感染是渗出性胸腔积液的常见病因。

血液积存在胸膜腔(血胸)通常是胸部外伤导致的。在很少的情况下,无外伤而发生血管破入胸膜腔或主动脉突出部位(主动脉瘤)会漏血到胸膜腔。

肺炎或肺脓肿扩散到胸膜腔时,脓液会积存在胸膜腔(脓胸)。脓胸可并发于胸部外伤,胸部手术,食管破裂或腹部脓肿的感染。

胸膜腔出现淋巴性(牛奶样)液体(乳糜胸)是胸部大淋巴管(胸导管)损伤或肿瘤阻塞导管导致的。

胸膜腔积尿(尿胸)是将尿液从肾脏排出的管路(尿路)梗阻而引起的,此病症并不常见。

含过量胆固醇的胸膜腔积液是结核病类风湿性关节炎等病症导致长期胸腔积液引起的。

症状

很多胸腔积液病人无任何症状。不管胸腔积液的类型和原因,其最常见的症状是气短和胸痛。

胸痛通常是一种称为胸膜炎样胸痛。胸膜痛仅在病人深呼吸或咳嗽时感受到,或能继续感受到但在深呼吸或咳嗽时加重。通常在引起积液的炎症或感染部位的胸壁上会感觉到疼痛。但有时疼痛亦可出现或仅出现在上腹部或颈部和肩部,称为牵涉性痛(见何为牵涉性痛?图)。胸膜痛也可是胸腔积液以外的其他疾病造成的。

随着液体积聚,胸腔积液引起的胸膜炎样胸痛可消失。大量胸腔积液可导致呼吸时一侧或双侧肺的扩张困难,引起呼吸困难。

胸膜炎样胸痛的主要原因

诊断

  • 胸部 X 片检查和/或超声检查

  • 对液样进行实验室检查

  • 有时可行计算机断层扫描 (CT) 血管造影术

胸部X 片检查,可显示胸膜腔内液体,是通常用来诊断的第一步。然而,少量的液体可能无法被胸部X光所发现。

超声检查有助于医生检出少量积液。

医生可行胸腔穿刺术。在此操作中,将使用一根穿刺针抽取胸水标本进行检查。胸水的外观有助于医师确定病因。某些实验室检查检测胸水的化学组成和确定细菌的存在包括结核杆菌。胸水标本也用来检查细胞数量和类型以及有无癌细胞。

如果这些检查不能确定胸腔积液的原因,则需要进行其他检查。

CT 血管造影术可更为清晰地显示肺部和积液,并显示可能导致积液的肺炎、肺栓塞、纵隔肿块、肺脓疡或肿瘤的证据。完成 CT 血管造影术时,患者需要在扫描期间憋气。

若看似为严重诊断,医生可将一根观察导管插入胸部(称为胸腔镜检查)。偶尔,医生需要取得胸膜和/或肺样本(活检)。约20%的胸腔积液病人,经过初期检查不能发现病因,一些病人即使进行全面检查也不能查出病因。

治疗

  • 治疗导致胸腔积液的疾病

  • 大量引流胸腔积液

少量胸水病人仅需治疗基础疾病。有时会给予患者镇痛药直到积液被排出或自行吸收。

大量胸水病人,尤其引起气短症状者,需要引流胸液。引流常能显著缓解气短症状。常用胸腔穿刺术引流胸液。在下胸部两根肋骨间进行麻醉,然后插入一细针,轻轻向下推动针头直到抽出胸水。常用一个细塑料导管经针头引入胸膜腔抽液,以减少刺破肺脏和引起气胸的几率。虽然胸腔穿刺术通常出于诊断目的而进行,但医生可使用这种手术一次性安全地抽取约 5 夸脱(5 升)液体。

当需要抽取大量胸水时,可经胸壁插入导管(胸管)。进行局部麻醉,在两根肋骨间插入一塑料导管。然后医师把管子连接到能阻止空气漏入胸腔的水封引流系统。行胸部X光检查以明确导管的位置。如胸腔引流管位置不正确或扭结,则可阻塞引流。如果胸水很粘稠或有凝块,引流会不畅。

肺炎引起的积液

因肺炎引起的积液需要静脉使用抗生素和胸水取样。医生通常会取液体样本进行检查和检测。如液体是脓液或有某些其他特征,液体通常需要用胸管引流。如果在胸膜腔的瘢痕(纤维性分隔)中有胸水形成,引流更加困难。有时将血栓溶解剂(纤溶药物)注入胸膜腔有助于引流,可避免手术。(为有效引流,须结合使用纤溶药物和阿法链道酶。)

如需手术,可实施可视胸腔镜清创术或开胸术。在术中剥去肺表面一层厚的纤维样物质以使肺能正常扩张。

肿瘤引起的积液

肿瘤引起的胸水可能很难治疗,因为胸水易于迅速重新聚集。引流胸水和给予抗肿瘤药物有时能阻止进一步液体积聚。一个小管可留置胸腔以便周期性的将液体引流到真空瓶中。但如果胸水继续积聚,封闭胸膜腔(胸膜固定术)可能有用。用导管将胸水引流至导管内,再将其与胸膜刺激物如多西环素刺激物,博莱霉素,或滑石粉混合注入胸膜腔。这种刺激物把两层胸膜封闭在一起,就没有空间来容纳多余液体。胸膜封闭术也可使用胸腔镜来操作。

乳糜胸

乳糜胸的治疗关键在于消除胸导管的渗漏。治疗手段可包括手术,化疗或放疗治疗阻塞淋巴引流的肿瘤。

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