Suy tim phải được định nghĩa là hội chứng lâm sàng của tình trạng sung huyết ở tĩnh mạch toàn thân có hoặc không có cung lượng tim thấp, thứ phát do rối loạn chức năng thất phải. Nguyên nhân phổ biến nhất gây suy tim phải là tình trạng tăng hậu gánh do suy tim trái. Bệnh tâm phế là tình trạng phì đại thất phải (RV) và cuối cùng là suy tim thứ phát do bệnh lý ở phổi gây ra tăng áp động mạch phổi. Các triệu chứng bao gồm phù ngoại vi, tĩnh mạch cổ nổi, gan to, và ổ đập cạnh ức. Chẩn đoán suy tim phải dựa vào lâm sàng và siêu âm tim và chụp MRI tim. Điều trị theo nguyên nhân.
Sinh lý bệnh của suy tim phải
Suy tim phải hoặc suy thất phải (RV) là tình trạng nửa bên phải của tim không bơm đủ máu qua mạch máu phổi ở mức áp suất bình thường của tĩnh mạch trung tâm. Suy tim phải thường liên quan đến rối loạn chức năng tâm thu, giãn tâm thất phải hoặc cả hai. Trong trường hợp suy tim phải thứ phát do suy tim trái, áp lực đổ đầy tim trái tăng cao sẽ được truyền ngược qua hệ thống mạch máu phổi, dẫn đến tăng huyết áp động mạch phổi và quá tải áp lực thất phải, có thể trở nên trầm trọng hơn do tình trạng hở van ba lá. Hở van ba lá thường có chức năng trong trường hợp phì đại thất phải hoặc phì đại nhĩ phải, thường trầm trọng hơn do rung nhĩ. Ngưng thở khi ngủ thường gặp ở những bệnh nhân suy tim mạn tính, đặc biệt là ngưng thở khi ngủ ở trung ương. Sự xuất hiện của cả ngưng thở khi ngủ trung ương và ngưng thở do tắc nghẽn đều có thể làm trầm trọng thêm tình trạng suy tim phải.
Tâm phế mạn
Bệnh tâm phế là suy tim phải do tăng áp động mạch phổi thứ phát do bệnh phổi, có thể bao gồm:
Mất các giường mao mạch (ví dụ: do thay đổi bóng nước trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [COPD] hoặc huyết khối trong thuyên tắc động mạch phổi)
Co mạch do thiếu oxy, tăng CO2 máu, hoặc cả hai
Tăng áp lực phế nang (ví dụ trong COPD, do thông khí cơ học)
Tăng sản lớp trung mạc mạnh (đáp ứng với tình trạng tăng áp phổi do các cơ chế khác)
Tăng áp động mạch phổi làm gia tăng hậu gánh thất phải, dẫn đến hàng loạt các biến cố tương tự như suy tim trái, bao gồm gia tăng áp lực cuối tâm trương, áp lực tĩnh mạch trung tâm, phì đại và giãn buồng thất. Tình trạng tăng độ quánh máu do đa hồng cầu thứ phát sau thiếu oxy mạn tính có thể sẽ buộc thất phải phải hoạt động nhiều hơn. Trong một số ít các trường hợp, suy tim phải có thể gây ảnh hưởng tới thất trái, do vách liên thất bị đẩy lệch sang trái, gây ảnh hưởng tới giai đoạn đổ đầy và từ đó gây suy giảm chức năng tâm trương.
Bệnh tâm phế là kết quả của một bệnh lý ở phổi hoặc ở hệ thống mạch máu ở phổi; không đề cập đến tình trạng phì đại thất phải (RV) thứ phát do suy thất trái (LV), bệnh tim bẩm sinh (ví dụ: thông liên thất) hoặc bệnh van tim do mắc phải. Tâm phế mạn thường là tình trạng mạn tính, nhưng cũng có thể mang tính cấp tính và có thể đảo ngược. Tăng áp động mạch phổi nguyên phát (không phải do bệnh lý tim mạch hoặc hô hấp) sẽ được thảo luận tại phần khác.
Nguyên nhân gây suy tim phải và bệnh tâm phế mạn
Nguyên nhân phổ biến nhất gây suy tim phải là suy tim trái (1). Suy tim phải đơn độc có thể do bệnh van tim phải bẩm sinh hoặc mắc phải, nhồi máu cơ tim bên phải, bệnh cơ tim hạn chế, bệnh màng ngoài tim, bệnh cơ tim đặc hiệu ở tim phải như bệnh cơ tim thất phải do loạn nhịp hoặc chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn.
Bệnh tâm phế mạn
Có rất ít nguyên nhân dẫn tới tình trạng tâm phế cấp. Tâm phế mạn thường do COPD nhưng cũng có những nguyên nhân khác, ít phổ biến hơn (Xem bảng ). Ở các bệnh nhân COPD, đợt cấp hoặc nhiễm trùng hô hấp có thể gây khởi phát tình trạng quá tải thất phải. Trong bệnh tâm phế mạn, nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tăng cao.
Nguyên nhân gây tâm phế mạn
Mức độ cấp tính | Điều kiện |
|---|---|
Cấp tính | Tắc mạch phổi diện rộng Tổn thương do thông khí cơ học (thường gặp nhất ở bệnh nhân ARDS) |
Mạn tính | COPD* Mất nhiều mô phổi do phẫu thuật hoặc chấn thương Thuyên tắc mạch phổi mạn tính chưa khỏi Bệnh lý gây tắc tĩnh mạch phổi Kyphoscoliosis Bệnh béo phì có giảm thông khí phế nang Bệnh thần kinh cơ tại cơ hô hấp Hạ áp phế nang nguyên phát |
* COPD là nguyên nhân phổ biến nhất gây tâm phế mạn. | |
ARDS = hội chứng suy hô hấp cấp; COPD = bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. | |
Tài liệu tham khảo về nguyên nhân gây bệnh
1. Ezekowitz JA, O'Meara E, McDonald MA, et al. 2017 Comprehensive Update of the Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Management of Heart Failure. Can J Cardiol. 2017;33(11):1342-1433. doi:10.1016/j.cjca.2017.08.022
Các triệu chứng và dấu hiệu của suy tim phải và bệnh tâm phế mạn
Trong suy tim phải, các triệu chứng phổ biến nhất là phù ngoại biên và mệt mỏi. Đôi khi bệnh nhân cảm thấy cảm giác chướng bụng hoặc phù nề vùng cổ. Tình trạng ứ máu tại gan có thể gây khó chịu tại vùng hạ sườn phải. Tình trạng ứ máu tại dạ dày và ruột có thể gây chán ăn, buồn nôn và chướng bụng.
Một số triệu chứng suy tim khác, ít đặc hiệu hơn, bao gồm các lạnh đầu chi, choáng váng khi thay đổi tư thế, tiểu nhiều về đêm, tiểu ít vào ban ngày. Nguyên nhân có thể do việc không sử dụng cơ, và cũng có thể do tăng chuyển hóa liên quan đến tăng sản xuất cytokine. Sụt cân nhiều là một dấu hiệu đáng báo động, liên quan đến tỷ lệ tử vong cao.
Ở người cao tuổi, các triệu chứng ban đầu có thể không điển hình, chẳng hạn như lú lẫn, mê sảng, té ngã, suy giảm chức năng đột ngột, tiểu không tự chủ về đêm hoặc rối loạn giấc ngủ. Sự suy giảm nhận thức và trầm cảm cùng tồn tại cũng có thể ảnh hưởng đến việc đánh giá và điều trị, đồng thời, suy tim cũng có thể làm nặng hơn các tình trạng này.
Các dấu hiệu của suy thất phải bao gồm:
Phù nề ngoại biên không đau (áp lực số để lại dấu ấn rõ ràng và sờ thấy được, đôi khi khá sâu)
Gan to và đôi khi có thể sờ thấy ở phía dưới bờ sườn phải
Sưng bụng và cổ chướng
Tăng áp lực tĩnh mạch cảnh có thể nhìn thấy được, đôi khi có sóng a hoặc sóng v lớn có thể nhìn thấy được ngay cả khi bệnh nhân ngồi hoặc đứng (xem hình )
Trong trường hợp suy tim nặng, phù có thể lan lên đến đùi hoặc bẹn, bìu, thành bụng dưới, và thậm chí cao hơn. Phù toàn thân được định nghĩa là phù mức độ nặng ở nhiều vị trí khác nhau. Phù có thể không cân xứng nếu bệnh nhân nằm nghiêng một bên nhiều.
Sóng v lớn ở tĩnh mạch cảnh thường là dấu hiệu của tình trạng trào ngược van ba lá đáng kể, tình trạng này thường xuất hiện trong suy thất phải. Sự gia tăng nghịch thường của áp lực tĩnh mạch cảnh trong khi hít vào (dấu hiệu Kussmaul) là dấu hiệu cho thấy tình trạng suy giảm đổ đầy thất phải và có thể xảy ra trong suy thất phải nặng cũng như bệnh cơ tim hạn chế, viêm màng ngoài tim co thắt và hở van ba lá nặng.
Khi sung huyết gan, gan có thể to ra hoặc mềm khi sờ thấy, và có thể phát hiện trào ngược tĩnh mạch gan-tĩnh mạch cảnh hoặc bụng-tĩnh mạch cảnh (xem Tiếp cận bệnh nhân tim mạch). Sờ nắn trước tim có thể phát hiện bên trái xương ức gồ lên do phì đại thất phải và nghe tim có thể phát hiện tiếng thổi của hở van ba lá hoặc tiếng tim thứ ba thất phải (S3) dọc theo bờ trái xương ức; cả hai dấu hiệu này đều tăng lên khi hít vào.
Bệnh tâm phế mạn
Bệnh tâm phế mạn ban đầu không có triệu chứng, mặc dù bệnh nhân thường có các triệu chứng đáng kể (ví dụ: khó thở, mệt mỏi khi gắng sức) do bệnh phổi tiềm ẩn. Sau đó, khi áp lực thất phải tăng lên, các dấu hiệu thực thể thường bao gồm cạnh ức trái nâng lên ở thì tâm thu, phần tiếng van phổi lớn là tiếng tim thứ hai (T2) và tiếng thổi của suy van ba lá và suy van động mạch phổi cơ năng (hở van). Sau đó, có thể xảy ra nhịp phi nước đại ở thất phải (tiếng tim T3 và thứ tư [T4]) tăng lên khi hít vào, tĩnh mạch cổ nổi (có sóng a trội trừ khi có hở van ba lá), gan to và phù chi dưới.
Chẩn đoán suy tim phải và bệnh tâm phế mạn
Các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ
Siêu âm tim và chụp MRI tim
Điện tâm đồ
Đo nồng độ peptide natri lợi niệu
Đôi khi thông tim phải
Suy tim phải là chẩn đoán lâm sàng, bao gồm các triệu chứng hỗ trợ và các dấu hiệu khi khám thực thể. Chẩn đoán hình ảnh tim, đặc biệt là siêu âm tim và chụp MRI tim, được sử dụng để xác nhận rối loạn chức năng tâm thất phải, bao gồm giãn và suy giảm chức năng tâm thu. Cả hai phương thức chẩn đoán hình ảnh đều có thể xác định các bất thường về cấu trúc, chức năng và bẩm sinh chưa được chẩn đoán trước đó. Phì đại tâm nhĩ phải và hở van ba lá chức năng cũng là những dấu hiệu hỗ trợ.
Siêu âm tim có thể đánh giá áp lực tâm thu thất phải nhưng về mặt kỹ thuật thường bị hạn chế bởi bệnh lý ở phổi; Chụp MRI tim có thể đánh giá định lượng kích thước và chức năng thất phải. Có thể yêu cầu phải lấy catheter bên phải để xác nhận. Điện tâm đồ có thể xác định loạn nhịp tim cũng như những dấu hiệu khó thấy về phì đại và giãn thất phải, cũng như giãn nhĩ phải hoặc giãn thất phải. Đo nồng độ peptide natri lợi niệu não (loại B) (BNP) hoặc N-terminal-pro-BNP (NT-pro-BNP) có thể hỗ trợ chẩn đoán suy tim cũng như theo dõi đáp ứng trên lâm sàng theo thời gian.
Bệnh tâm phế mạn
Nên nghi ngờ tình trạng tâm phế mạn trên tất cả các bệnh nhân có yếu tố căn nguyên. Phim chụp X-quang ngực cho thấy thất phải và động mạch phổi đầu gần rộng kèm theo giảm âm động mạch đầu xa. Bằng chứng suy tim phải trên điện tâm đồ (trục phải, sóng QR ở chuyển đoạn V1, sóng R cao từ V1 đến V3) có liên quan nhiều với mức độ tăng áp động mạch phổi. Tuy nhiên, do tình trạng căng phồng quá mức của phổi và bóng khí trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) gây ra tình trạng thay đổi vị trí của tim nên khám thực thể, phim chụp X-quang và điện tâm đồ có thể không mấy nhạy cảm.
© Springer Science+Business Media
Điều trị suy tim phải và bệnh tâm phế mạn
Điều trị nguyên nhân
Điều trị suy tim phải bao gồm việc xác định và điều trị nguyên nhân là bệnh nền. Khi nguyên nhân là suy tim trái, các chiến lược điều trị theo hướng dẫn dành cho suy tim trái sẽ được áp dụng. Tăng áp động mạch phổi, bệnh tim bẩm sinh, bệnh van tim mắc phải, bệnh màng ngoài tim, bệnh cơ tim và các nguyên nhân khác được điều trị theo điều trị tiêu chuẩn.
Ở những bệnh nhân mắc bệnh cấp tính hoặc bệnh nguy kịch, cần chú ý cẩn thận đến tiền gánh, cũng như hậu gánh và khả năng co bóp là những phương pháp tiếp cận chính (1). Có thể hữu ích khi cần lợi tiểu một cách thận trọng, hỗ trợ co bóp cơ tim bằng các loại thuốc như milrinone và giãn mạch phổi (nếu không có các chống chỉ định).
Các triệu chứng có thể được kiểm soát bằng thuốc lợi tiểu quai. Ngoài ra, không có bằng chứng nào cho thấy có điều trị bằng thuốc hoặc các hình thức trị liệu khác nhắm đích (2).
Nếu phù ngoại biên xảy ra mạn tính, thuốc lợi tiểu có vẻ phù hợp, nhưng cần thận trọng khi sử dụng vì giảm nhẹ tiền gánh có thể dẫn đến hạ huyết áp. Thuốc giãn mạch phổi (ví dụ: hydralazine, thuốc chẹn kênh canxi, nitơ oxit, thuốc tương tự prostacyclin, thuốc ức chế phosphodiesterase), mặc dù có hiệu quả cho một số bệnh nhân tăng áp động mạch phổi Nhóm 1 (nguyên phát), nhưng nhìn chung không hiệu quả đối với các nguyên nhân khác gây bệnh tâm phế mạn. Thuốc dùng theo đường tĩnh mạch hoặc dạng hít đôi khi được sử dụng trong trường hợp cấp tính khi không có rối loạn chức năng tim trái. Bosentan, một loại thuốc chẹn thụ thể endothelin, cũng có thể có lợi cho bệnh nhân tăng áp động mạch phổi nguyên phát, nhưng chưa được nghiên cứu nhiều trong tâm phế mạn. Digoxin có thể được sử dụng theo kinh nghiệm, tuy nhiên vẫn chưa có bằng chứng về việc không có rối loạn chức năng thất trái.
Rối loạn nhịp tim cũng cần được kiểm soát.
Xem phần Thuốc điều trị suy tim để biết thông tin chi tiết hơn về các loại thuốc cụ thể.
Bệnh tâm phế mạn
Điều trị bệnh tâm phế rất khó khăn; việc điều trị này tập trung vào nguyên nhân (xem bảng ), đặc biệt là làm giảm hoặc điều chỉnh tình trạng giảm oxy máu. Chẩn đoán và điều trị sớm đóng vai trò rất quan trọng, trước khi những thay đổi cấu trúc trở nên không thể đảo ngược.
Các biện pháp điều trị đặc hiệu cho tăng áp động mạch phổi, bao gồm thuốc giãn mạch phổi, thường không được chỉ định cho bệnh tâm phế mạn do bệnh phổi mạn tính, mặc dù các loại thuốc này có thể có tác dụng trong các trường hợp nặng (3).
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Houston BA, Brittain EL, Tedford RJ. Right Ventricular Failure. N Engl J Med. 2023;388(12):1111-1125. doi:10.1056/NEJMra2207410
2. Ezekowitz JA, O'Meara E, McDonald MA, et al. 2017 Comprehensive Update of the Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Management of Heart Failure. Can J Cardiol. 2017;33(11):1342-1433. doi:10.1016/j.cjca.2017.08.022
3. Blanco I, Hernández-González F, García A, Torres-Castro R, Barberà JA. Management of Pulmonary Hypertension Associated with Chronic Lung Disease. Semin Respir Crit Care Med. 2023;44(6):826-839. doi:10.1055/s-0043-1770121
Những điểm chính
Chẩn đoán xác định dựa vào siêu âm tim hoặc chụp xạ hình, đôi khi cần thông tim phải.
Việc xác định và điều trị sớm nguyên nhân là rất quan trọng, trước khi những thay đổi về cấu trúc tim trở nên không thể đảo ngược được.
Thuốc lợi tiểu quai được sử dụng thận trọng cho những bệnh nhân có triệu chứng hoặc bị phù ngoại biên.
Tâm phế mạn là tình trạng giãn thất phải thứ phát sau bệnh lý hô hấp gây tăng áp động mạch phổi.
Bản thân bệnh tâm phế mạn thường không có triệu chứng nhưng các dấu hiệu thực thể thông thường bao gồm tiếng thổi tâm thu cạnh xương ức trái, tiếng S2 ở phổi to, tiếng thổi cơ năng của van ba lá và hở van động mạch phổi và sau đó là tĩnh mạch cổ nổi, gan to và phù chi dưới.
