Hẹp van ba lá (TS) là tình trạng hẹp lỗ van ba lá gây cản trở dòng máu chảy từ tâm nhĩ phải đến tâm thất phải. Nguyên nhân trong hầu hết các trường hợp đều là thấp tim. Triệu chứng bao gồm cảm giác rung khó chịu ở cổ, mệt mỏi, da lạnh, và đau bụng hạ sườn phải. Mạch cảnh đập nổi rõ và tiếng thổi tiền tâm thu thường được nghe thấy ở bờ trái xương ức ở khoang liên sườn 4 và tăng lên khi hít vào. Chẩn đoán bằng siêu âm tim. Hẹp van ba lá thường lành tính, không cần điều trị đặc hiệu, nhưng bệnh nhân có triệu chứng có thể hưởng lợi từ phẫu thuật.
(Xem thêm Tổng quan về bất thường van tim.)
Hẹp van ba lá hầu như luôn do thấp tim; luôn đi kèm hở van ba lá, giống như bệnh van hai lá do thấp tim (thường là hẹp van hai lá).
Các nguyên nhân hiếm gặp của hở van ba lá bao gồm lupus ban đỏ hệ thống, u nhầy nhĩ phải, dị tật bẩm sinh và các khối u di căn.
Nhĩ phải trở nên phì đại và giãn, và từ đó gây suy tim tiến triển do hậu quả của bệnh lý thất phải, nhưng không có rối loạn chức năng thất phải (RV); thất phải vẫn có kích thước nhỏ và duy trì dưới mức đổ đầy. Rung nhĩ hiếm khi xảy ra.
Các triệu chứng và dấu hiệu của hẹp van ba lá
Bệnh nhân hẹp van ba lá nhẹ không có triệu chứng. Các triệu chứng duy nhất của hẹp van ba lá nặng là cảm giác rung khó chịu ở cổ (do sóng a khổng lồ ở tĩnh mạch cổ), mệt mỏi và da lạnh (do cung lượng tim thấp), và khó chịu vùng bụng dưới (do gan to).
Dấu hiệu chính nhìn thấy được là sóng a khổng lồ và sóngy giảm dần ở tĩnh mạch cổ. Có thể quan sát thấy tình trạng giãn tĩnh mạch cổ, rõ hơn khi hít vào (dấu hiệu Kussmaul). Khuôn mặt có thể trở nên sẫm màu hoặc ửng đỏ (màu da tím, đỏ hoặc hồng ở những bệnh nhân có da sáng, hoặc màu da sẫm hơn ở những bệnh nhân có da sẫm màu) và các tĩnh mạch da đầu có thể giãn ra khi bệnh nhân nằm ngửa (dấu hiệu lan ra). Có thể xuất hiện tình trạng sung huyết gan và phù ngoại vi.
Nghe
Tiếng clắc mở van nhẹ
Tiếng thổi giữa thì tâm thu
Hẹp van ba lá thường không phát hiện được qua nghe tim, nhưng cũng có thể thấy tiếng tách mở đầu êm dịu và tiếng rung giữa thời tâm trương nặng về thời tiền tâm thu. Tiếng thổi ở tim trở nên to hơn và dài hơn khi thực hiện các biện pháp làm tăng lượng máu tĩnh mạch hồi lưu (tập thể dục, hít vào, nâng chân, biện pháp Müller [hít vào mạnh qua đường thở đã đóng]) và nhẹ hơn và ngắn hơn khi thực hiện các biện pháp làm giảm lượng máu tĩnh mạch hồi lưu (đứng, biện pháp Valsalva).
Các triệu chứng của hẹp van ba lá thường tồn tại song hành cùng hẹp van hai lá và thường ít nổi bật hơn. Tiếng thổi có thể được phân biệt trên lâm sàng (xem bảng Phân biệt tiếng thổi của hẹp van ba lá và hẹp van hai lá).
Chẩn đoán hẹp van ba lá
Siêu âm tim
Nghi ngờ chẩn đoán hẹp van ba lá dựa trên tiền sử bệnh và khám thực thể, sau đó được xác nhận bằng siêu âm tim Doppler cho thấy có chênh áp cao qua van ba lá. Siêu âm tim hai chiều cho thấy lá van dầy kèm theo giảm vận động và dầy nhĩ phải (RA).
Hẹp van ba lá nặng được đặc trưng bởi:
Điện tâm đồ giãn nhĩ phải không tương xứng với phì đại thất phải, các sóng P cao, nhọn ở các chuyển đạo sau dưới và V1.
Phim X-quang ngực có thể cho thấy tĩnh mạch chủ trên giãn và thất phải phì đại, biểu hiện bằng bờ tim phải rộng.
Men gan tăng cao do có ứ huyết gan thụ động.
Thông tim hiếm khi được chỉ định để đánh giá hẹp van ba lá. Khi thông tim được chỉ định (ví dụ, để đánh giá mạch vành), có thể thấy tình trạng tăng áp lực nhĩ phải giảm chậm ở đầu thời tâm trương và chênh áp tâm trương qua van ba lá.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines [sửa lỗi đã xuất bản có trong Circulation ngày 2 tháng 2 năm 2021;143(5):e229. doi: 10.1161/CIR.0000000000000955.] [sửa lỗi đã xuất bản có trong Circulation ngày 22 tháng 8 năm 2023;148(8):e8. doi: 10.1161/CIR.0000000000001177.] [sửa lỗi đã xuất bản có trong Circulation ngày 14 tháng 11 năm 2023;148(20):e185. doi: 10.1161/CIR.0000000000001190.] [sửa lỗi đã xuất bản có trong Circulation ngày 17 tháng 9 năm 2024;150(12):e267. doi: 10.1161/CIR.0000000000001284]. Circulation 2021;143(5):e72-e227. doi:10.1161/CIR.0000000000000923
2. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al: 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease [published correction appears in Eur Heart J Ngày 1 tháng 6 năm 2022;43(21):2022. doi: 10.1093/eurheartj/ehac051]. Eur Heart J 43(7):561–632, 2022. doi:10.1093/eurheartj/ehab395
Điều trị hẹp van ba lá
Thuốc lợi tiểu và thuốc đối kháng aldosterone
Phẫu thuật sửa hoặc thay van hiếm khi được chỉ định.
Hiện có rất ít bằng chứng hướng dẫn điều trị hẹp van ba lá. Bệnh nhân có các triệu chứng không được thay van hoặc phục hồi van cần phải áp dụng chế độ ăn ít muối, dùng thuốc lợi tiểu và thuốc đối kháng aldosterone.
Bệnh nhân bị hẹp van ba lá nặng nên được can thiệp nếu có triệu chứng hoặc nếu phẫu thuật tim được thực hiện vì lý do khác.
Phẫu thuật cắt mép van ba lá bằng bóng qua da có thể được xem xét đối với TS nặng ở những bệnh nhân không thể phẫu thuật phục hồi nhưng chỉ khi không có hở van ba lá đi kèm.
Những điểm chính
Hẹp van ba lá hầu như luôn do sốt thấp; thường đi kèm với hở van ba lá và hẹp van hai lá.
Nghe tim thấy tiếng tách mở đầu êm dịu và tiếng rung giữa thời tâm trương nặng về thời tiền tâm thu; tiếng rung tâm trương to hơn và kéo dài khi làm các nghiệm pháp gây gia tăng máu về tĩnh mạch (ví dụ, tập luyện, hít sâu, nâng chân), nhẹ hơn và ngắn hơn khi làm giảm máu trở về tĩnh mạch (đứng, nghiệm pháp Valsalva).
Điều trị bao gồm thuốc lợi tiểu và thuốc đối kháng aldosterone; rất hiếm khi cần đến phẫu thuật phục hồi hoặc thay van.
