Nhiễm trùng khớp giả

Nhiễm trùng thường gặp ở khớp giả hơn là khớp tự nhiên. Các khớp này thường do việc tiêm nhiễm vi khuẩn vào khớp trong thời gian phẫu thuật hoặc do vãng khuẩn huyết sau phẫu thuật từ nhiễm trùng da, viêm phổi, dụng cụ xâm lấn, nhiễm trùng đường tiết niệu, có thể là do té ngã hoặc hiếm khi là do các thủ thuật nha khoa.

Nhiễm trùng khớp phát triển trong vòng 1 năm sau phẫu thuật ở hai phần ba số trường hợp (1). Trong vài tháng đầu sau phẫu thuật, Staphylococcus aureus là nguyên nhân gây nhiễm trùng ở khoảng 50% số trường hợp; nguyên nhân ít phổ biến hơn là hệ vi khuẩn hỗn hợp, vi khuẩn gram âm và vi khuẩn kỵ khí (2). Cutibacterium acnes đặc biệt là phổ biến ở các khớp vai giả bị nhiễm trùng và có thể cần nuôi cấy kéo dài (lên đến 2 tuần) để phát hiện (3). Các loài Candida có thể lây nhiễm vào khớp giả, nhưng nhiễm Candida rất hiếm gặp (4).

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân và phẫu thuật có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng khớp giả.

Các yếu tố nguy cơ cụ thể của bệnh nhân bao gồm (1).

• Ức chế miễn dịch (ví dụ: từ prednisone, thuốc ức chế TNF, các chất sinh học khác)

• Viêm khớp dạng thấp

• Đái tháo đường

• Tình trạng ác tính

• Bệnh thận mạn tính

• Béo phì

Các yếu tố nguy cơ đặc hiệu của phẫu thuật bao gồm phẫu thuật thay khớp trước đó, nhiễm trùng tại vị trí phẫu thuật trước đó, thời gian phẫu thuật, biến chứng sau phẫu thuật (ví dụ: tụ máu hoặc vết thương hở) và vãng khuẩn huyết do S. aureus đi kèm. (2).

Các triệu chứng và dấu hiệu của nhiễm trùng khớp giả phụ thuộc vào thời gian sau phẫu thuật và có thể được phân loại thành khởi phát sớm, khởi phát chậm và khởi phát muộn (1), (2).

Nhiễm trùng sớm/cấp tính xảy ra trong vòng 3 tháng sau phẫu thuật. Bệnh khởi phát đột ngột, khớp sưng, đau và ban đỏ. Các triệu chứng toàn thân như là sốt và ớn lạnh thường xuất hiện. Những bệnh nhiễm trùng này thường xảy ra trong quá trình làm thủ thuật ngoại khoa.

Nhiễm trùng khởi phát chậm xảy ra từ 3 tháng đến 12 tháng sau phẫu thuật. Có thể có tình trạng chảy dịch liên tục ở vết thương (ví dụ: đường xoang) và khớp có vẻ ấm, sưng và đau. Nhiễm trùng có thể xảy ra trong quá trình phẫu thuật thay khớp hoặc trong giai đoạn đầu hậu phẫu.

Nhiễm trùng khởi phát muộn xảy ra sau hơn 12 tháng kể từ lần phẫu thuật đầu tiên. Có khởi phát đau khớp cấp tính, nhạy cảm và ban đỏ ở khớp trước đây có chức năng tốt. Nhiễm trùng có thể xảy ra do lây truyền qua đường máu từ một vị trí nhiễm trùng khác.

• Dựa vào lâm sàng, vi sinh, mô bệnh học và chẩn đoán hình ảnh

Việc chẩn đoán nhiễm trùng khớp giả thường đòi hỏi sự kết hợp của các tiêu chuẩn về lâm sàng, vi sinh, mô bệnh học và chẩn đoán hình ảnh. Không có cách tiếp cận chuẩn hóa nào để chẩn đoán nhiễm trùng khớp giả và nhiều tiêu chuẩn đã được đề xuất (1, 2, 3, 4).

Chẩn đoán xác định nhiễm trùng khớp giả có thể được đưa ra khi 2 mẫu nuôi cấy từ khớp có kết quả dương tính với cùng một loại vi sinh vật. Tình trạng thông nhau giữa đường xoang và bộ phận giả cũng có thể mang tính chẩn đoán (2).

Protein C phản ứng (CRP) trong huyết thanh, tốc độ máu lắng (ESR) và D-dimer đều có thể tăng cao trong nhiễm trùng ở khớp giả. Nên lấy mẫu dịch khớp để đếm số lượng tế bào và nuôi cấy. Trong nhiễm trùng giai đoạn sớm, công thức bạch cầu (WBC) trong dịch khớp thường > 10.000 tế bào/mcL (10 × 10⁹/L) (5).

Trong trường hợp nhiễm trùng khởi phát chậm hoặc khởi phát muộn, số lượng bạch cầu trong dịch khớp thường > 3000 tế bào/microL. Dịch khớp cũng cần phải được phân tích để có công thức bạch cầu theo số lượng bạch cầu.

Trong nhiễm trùng cấp tính, tỷ lệ bạch cầu trung tính đa nhân (PMN) thường > 90% và trong nhiễm trùng khởi phát chậm và khởi phát muộn, tỷ lệ PMN thường > 80%. Xét nghiệm alpha-defensin trong dịch khớp dương tính cũng có thể là dấu hiệu của nhiễm trùng (6).

Các phim chụp X-quang có thể cho thấy phản ứng màng xương hoặc tình trạng lỏng lẻo của bộ phận giả hoặc phản ứng màng xương nhưng không có giá trị chẩn đoán. Chụp xương bằng technetium-99m và quét tế bào bạch cầu gắn indium có độ nhạy cao hơn chụp X-quang nhưng thiếu tính đặc hiệu trong giai đoạn hậu phẫu ngay sau đó. Mô quanh bộ phận giả được thu thập tại thời điểm phẫu thuật có thể được gửi đi để nuôi cấy và phân tích mô học (4).

• Phẫu thuật khớp loại bỏ tổ chức hoại tử

• Thay thế bộ phận giả

• Sử dụng kháng sinh toàn thân kéo dài

Điều trị nhiễm trùng khớp giả cần phải kéo dài và thường phải phẫu thuật tỉ mỉ loại bỏ bộ phận giả kèm theo các chất gắn kết, ổ áp xe và mô hoại tử. Việc cắt lọc được thực hiện sau đó bằng cách thay thế bộ phận giả ngay lập tức hoặc đặt một miếng đệm tẩm kháng sinh và sau đó cấy ghép bộ phận giả mới bị chậm (2 tháng đến 4 tháng) bằng xi măng tẩm kháng sinh (1).

Liệu pháp kháng sinh đường toàn thân dài hạn được sử dụng trong cả hai trường hợp (1); liệu pháp theo kinh nghiệm được bắt đầu sau khi thực hiện nuôi cấy trong khi phẫu thuật và thường phối hợp điều trị các vi khuẩn gram dương kháng methicillin (ví dụ: vancomycin 1 g theo đường tĩnh mạch, 12 giờ một lần) và các vi khuẩn gram âm hiếu khí (ví dụ: piperacillin/tazobactam 3,375 g theo đường tĩnh mạch, 6 giờ một lần hoặc ceftazidime 2 g theo đường tĩnh mạch, 8 giờ một lần) và được điều chỉnh dựa trên kết quả nuôi cấy và xét nghiệm độ nhạy.

Nếu nhiễm trùng khớp giả là do S. aureus, liệu pháp kháng sinh bao gồm liệu trình điều trị đặc hiệu tác nhân gây bệnh trong 6 tuần phối hợp với rifampin 300 mg đến 450 mg uống hai lần mỗi ngày để thâm nhập vào màng sinh học. Sau liệu trình điều trị ban đầu kéo dài 6 tuần, liệu pháp tiếp tục bằng rifampin cộng với một loại kháng sinh đường uống đi kèm (lý tưởng nhất là levofloxacin hoặc ciprofloxacin nếu nhạy cảm) trong 3 tháng đối với nhiễm trùng khớp háng và 6 tháng đối với nhiễm trùng khớp gối (1).

Tỷ lệ thành công chung không bị nhiễm trùng sau 5 năm phụ thuộc vào phương pháp phẫu thuật, nhưng có thể đạt gần 80% sau khi phối hợp điều trị nội khoa và phẫu thuật (2), (3).

Cắt lọc tạo hình khớp có hoặc không làm dính khớp thường được dành riêng cho bệnh nhân bị nhiễm trùng không kiểm soát được và cán xương không đủ.

Trong trường hợp không có chỉ định khác (ví dụ: bệnh van tim), kháng sinh dự phòng không được khuyến nghị thường quy trước khi thực hiện công việc nha khoa (1). Xem Tiêu chuẩn sử dụng thích hợp của Học viện Phẫu thuật Chỉnh hình Hoa Kỳ (AAOS) để ngăn ngừa nhiễm trùng cấy ghép chỉnh hình ở bệnh nhân trải qua các thủ thuật nha khoa. Tuy nhiên, thuốc kháng sinh dự phòng có thể được khuyến nghị cho những bệnh nhân trải qua các thủ thuật tiết niệu có nguy cơ vãng khuẩn huyết cao (ví dụ: tán sỏi).

Tại nhiều trung tâm, bệnh nhân được sàng lọc nhiễm S. aureus bằng nuôi cấy dịch nhầy mũi. Người mang mầm bệnh được khử trùng bằng thuốc mỡ mupirocin trước khi phẫu thuật cấy ghép khớp giả (2).

• Nghi ngờ viêm khớp nhiễm trùng ở khớp giả ở những bệnh nhân có khớp nóng, ban đỏ, đau hoặc đau khớp dai dẳng không rõ nguyên nhân, với nguy cơ cao nhất là trong vòng một năm sau phẫu thuật.

• Tiến hành chọc hút khớp và gửi đi nuôi cấy và phân tích dịch hoạt dịch; các phim chụp X-quang và kiểm tra thường quy hiếm khi có ích.

• Điều trị bằng cả phẫu thuật mở khớp và cắt lọc và kháng sinh theo đường toàn thân nhắm mục tiêu lâu dài.

• Thêm rifampin vào thuốc kháng sinh chống tụ cầu để tăng khả năng thâm nhập vào màng sinh học.