Các bệnh lý ở xương cụt gần như luôn biểu hiện bằng đau ở xương cụt (đau xương cụt, chứng đau xương cụt). Có rất nhiều nguyên nhân gây đau vùng xương cụt. Nhiều nguyên nhân trong số này liên quan đến bệnh lý ở các cấu trúc giải phẫu gần xương cụt hơn là bản thân xương cụt. Đau xương cụt (chứng đau xương cụt) là tình trạng đau ở xương cụt và xung quanh xương cụt.
Mặc dù tỷ lệ bị đau xương cụt chính xác vẫn chưa được biết rõ, nhưng nhìn chung, tình trạng này ít phổ biến hơn nhiều so với đau thắt lưng ở vùng thắt lưng. Đau xương cụt thường gặp ở phụ nữ hơn ở nam giới, có thể là do sự khác biệt về hình dạng và góc của xương chậu
Căn nguyên của bệnh lý ở xương cụt
Nguyên nhân phổ biến nhất gây ra các bệnh lý ở xương cụt là do cơ xương. Những bệnh lý này có thể được phân loại là liên quan
Chấn thương cấp tính
Vi chấn thương lặp đi lặp lại
Chấn thương cấp tính có thể liên quan đến lực vật lý bên ngoài (từ bên ngoài xương chậu) hoặc bên trong (từ bên trong xương chậu).
Chấn thương vật lý bên ngoài bao gồm ngã và tiếp đất trực tiếp vào xương cụt, có thể gây gãy xương, trật khớp, đứt dây chằng và mất ổn định khớp. Các chấn thương bên ngoài khác ở xương cụt có thể xảy ra do va chạm đột ngột trong các hoạt động giải trí như trượt nước, đi xe trượt tuyết và cưỡi ngựa.
Chấn thương vật lý bên trong xương cụt thường bao gồm quá trình sinh nở, trong đó trẻ sơ sinh đi qua ống sinh có thể gây tổn thương xương cụt.
Vi chấn thương lặp đi lặp lại ở xương cụt có thể xảy ra từ các hoạt động như đạp xe hoặc có khả năng là do ngồi lâu. Thoái hóa khớp do thoái hóa của khớp xương cụt và đau mạn tính có thể là kết quả của nhiều năm bị vi chấn thương lặp đi lặp lại.
Tình trạng đau xương cụt dai dẳng sau chấn thương chịu ảnh hưởng bởi sự tương tác giữa giải phẫu của từng bệnh nhân (kích thước, hình dạng, tạo góc và độ linh hoạt của xương cụt) và lực cơ học tác động lên xương cụt của bệnh nhân. Một hậu quả thường gặp là mất ổn định động của xương cụt (chuyển động quá mức ở các khớp xương cụt khi chịu trọng lượng khi ngồi). Những bất thường phổ biến khác bao gồm gai xương cụt đầu xa, thường trở thành mạn tính và có thể là do chấn thương sau chấn thương hoặc tự phát. Đôi khi, đau xương cụt có thể là một phần của hội chứng đau toàn thể do trung ương.
Các nguyên nhân ít phổ biến hơn của các bệnh lý ở xương cụt bao gồm các bệnh lý không do chấn thương như
Khối u (lành tính và ác tính)
Nhiễm trùng
Bệnh khớp (ví dụ: viêm cột sống dính khớp)
Ung thư xương cụt là nguyên nhân hiếm gặp gây đau xương cụt. Ung thư có thể là nguyên phát (tức là bắt nguồn từ xương cụt) hoặc thứ phát. Ung thư xương cụt nguyên phát bao gồm u nguyên sống, một loại ung thư xương nguyên phát có xu hướng xảy ra ở vùng xương cùng cụt và thường gây tử vong. Ung thư xương cụt thứ phát có thể là kết quả của tình trạng xâm lấn trực tiếp từ các cấu trúc lân cận (ví dụ: từ ung thư trực tràng) hoặc di căn từ các khối u ác tính ở nơi khác trong cơ thể. U xương cụt lành tính bao gồm u quái ở xương cùng cụt.
Nhiễm trùng xương cụt rất hiếm gặp, nhưng có thể bao gồm viêm tủy xương ở thân đốt sống cụt sau loét do tì đè ở xương cùng cụt. Ngoài ra, bệnh lao xương cụt rất hiếm gặp nhưng đã được báo cáo.
Triệu chứng và dấu hiệu của bệnh lý ở xương cụt
Đau do bệnh lý ở xương cụt thường nằm ở đường giữa, cách hậu môn 2 ngón tay về phía sau/trên và thường tệ hơn khi ngồi, đặc biệt là khi ngồi ngả người ra sau một phần. Nhiều bệnh nhân cũng báo cáo rằng triệu chứng đau của họ tăng lên đáng kể nhưng chỉ trong chốc lát khi chuyển từ tư thế ngồi sang tư thế đứng. Nhiều bệnh nhân có ít hoặc không có triệu chứng khi đứng hoặc khi đi bộ.
Đau lệch sang một bên hoặc đau lệch về bên kia gợi ý một bệnh lý không liên quan đến xương cụt hoặc co thắt thứ phát của các cơ sàn chậu do đau xương cụt. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân không nhận thức được vùng xương cụt của họ và gặp khó khăn trong việc xác định vị trí cụ thể bị đau.
Khám thực thể bao gồm việc sờ trực tiếp xương cụt để xem liệu triệu chứng của bệnh nhân có xảy ra hay không. Có thể thực hiện sờ nắn xương cụt từ bên ngoài, tốt nhất là khi bệnh nhân nằm nghiêng, hông gập lại để có thể dễ dàng quan sát và sờ nắn vùng xương cụt hơn. Có thể cần phải sờ nắn xương cụt ở bên trong thông qua khám trực tràng bằng ngón tay. Sự bất ổn của xương cụt có thể được đánh giá bằng cách bác sĩ lâm sàng di chuyển xương cụt qua phạm vi chuyển động của xương bằng một ngón tay ở phía trước xương cụt (bên trong trực tràng) và một ngón tay ở phía sau xương cụt (trên da).
Viêm tủy xương ở xương cụt/nhiễm trùng khớp xương cụt có thể biểu hiện bằng tình trạng ấm và ban đỏ ở phía trên.
Chẩn đoán bệnh lý ở xương cụt
Bệnh sử và khám lâm sàng
Đôi khi là các phim chụp X-quang
Hiếm khi chụp MRI hoặc chụp xương
Thông thường, bệnh sử và khám thực thể cho phép phân biệt giữa bệnh lý ở xương cụt và không phải ở xương cụt (xem thêm Đánh giá đau vùng xương cụt). Nếu không rõ nguồn gốc, bác sĩ lâm sàng cần phải hỏi về các triệu chứng (ví dụ: đau, rối loạn chức năng) liên quan đến bộ phận sinh dục, bàng quang, cơ quan sinh sản và đường tiêu hóa dưới (vùng trực tràng, hậu môn và quanh hậu môn) và liệu có tiền sử ác tính (đặc biệt là ở vùng chậu) hay không.
Nếu xương cụt được xác định là vị trí của bệnh lý đó, nguyên nhân chấn thương thường rõ ràng trên lâm sàng và những bệnh nhân bị đau nhẹ, cấp tính có thể là không cần bất kỳ kiểm tra chẩn đoán nào. Tuy nhiên, nếu đau dữ dội hơn hoặc kéo dài (ví dụ: kéo dài hơn 2 tuần) hoặc nguyên nhân không rõ ràng thì nên tiến hành chẩn đoán hình ảnh.
Chẩn đoán hình ảnh xương cụt
Các nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh tiêu chuẩn, bao gồm chụp X-quang, chụp MRI, chụp CT và chụp xương, có thể được thực hiện ở xương cụt, nhưng do vị trí của xương cụt so với các cấu trúc lân cận khác nên cần phải thay đổi một chút về kỹ thuật so với các nghiên cứu "vùng chậu" hoặc "thắt lưng-xương cùng" tiêu chuẩn. Các kỹ thuật viên X-quang cần phải được thông báo rằng xương cụt là cấu trúc cần quan tâm.
Các phim chụp X-quang xương cụt thường được thực hiện trước tiên, bao gồm chế độ chụp thẳng trước (AP) và chế độ chụp nghiêng. Lưu ý rằng phim chụp AP tiêu chuẩn của khung chậu thường dẫn đến xương mu cản trở chế độ chụp xương cụt. Do đó, cần phải chỉ định chế độ chụp xương cụt cụ thể, trong đó chế độ chụp AP được điều chỉnh bằng cách điều chỉnh độ nghiêng đầu-đuôi sao cho xương cụt không còn chồng lên xương mu nữa. Các cơ quan vùng chậu và phân/khí trong trực tràng vẫn có thể che khuất phần nào chế độ chụp AP của xương cụt.
Chế độ chụp nghiêng xương cụt thường được thực hiện lúc đầu khi bệnh nhân đang đứng hoặc nằm ngửa, tốt nhất là đặt ống định vị vào nguồn tia X để cải thiện khả năng hiển thị xương cụt. Việc định vị đặc biệt quan trọng khi đánh giá gai xương cụt xa, một nguyên nhân phổ biến gây đau xương cụt. Tuy nhiên, nếu có thể, nên thực hiện chế độ chụp nghiêng ở cả tư thế ngồi và đứng, đây là phương pháp tốt nhất để đánh giá tình trạng mất ổn định động của xương cụt, bất thường giải phẫu phổ biến nhất ở những bệnh nhân bị đau xương cụt. Vị trí và góc của xương cụt khi bệnh nhân đứng được so sánh với các chỉ số đo được thực hiện khi bệnh nhân chịu trọng lượng trên xương cụt (ngồi nghiêng một phần về phía sau). Thông thường, tư thế ngồi khiến xương cụt uốn cong về phía trước < 20° (1) và các thân đốt sống cụt có thể dịch chuyển (gọi là trượt đốt sống hoặc trật khớp) ≤ 25% độ sâu của thân đốt sống (2). Gập và/hoặc dịch chuyển nhiều hơn cho thấy sự mất ổn định động lực của xương cụt.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Các nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh tiên tiến về xương cụt bao gồm chụp MRI và chụp CT. Chụp MRI hoặc chụp CT thường là cần thiết để phát hiện u nguyên sống, khối u ở mô mềm (ví dụ: u hamartoma trực tràng sau hoặc u nang ruột), viêm tủy xương, áp xe hoặc u nang lông. MRI được ưa chuộng hơn vì nó không làm các cơ quan vùng chậu tiếp xúc với bức xạ ion hóa và có thể đánh giá cả các chi tiết về xương cũng như các bất thường của mô mềm. Chế độ chụp lý tưởng của xương cụt phải bao gồm các lát cắt mỏng theo đường giữa, theo chiều dọc. Những lát cắt này nên được thực hiện ở cả T1 (để hiển thị tốt nhất giải phẫu xương) và T2 hoặc STIR (để hiển thị tốt nhất bất kỳ dấu hiệu về dịch/viêm nào trong vùng đó).
Lưu ý rằng chụp MRI hoặc CT "thắt lưng - cùng" sẽ bao gồm cột sống thắt lưng và phần trên của xương cùng, nhưng thường không bao gồm xương cụt. Ngoài ra, chụp MRI hoặc chụp CT "vùng chậu" thông thường sẽ không bao gồm chế độ chụp theo đường giữa của xương cụt. Vì vậy, các chế độ chụp cụ thể của xương cụt phải được đưa vào theo thứ tự.
Chụp cắt lớp xương hạt nhân có thể hữu ích đối với một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân bị đau xương cụt nghi ngờ bị hủy hoại xương do ung thư hoặc do viêm tủy xương. Chụp cắt lớp xương bằng y học hạt nhân 3 pha thường bao gồm cả chế độ chụp thẳng trước (AP) và chế độ chụp thẳng sau (PA). Tuy nhiên, thuốc hạt nhân tích tụ ở bàng quang trước khi đi tiểu, khiến bàng quang (ở xương chậu trước) che khuất tầm nhìn xương cụt (ở xương chậu sau) ở cả chế độ chụp AP và PA. Vì vậy, để hiển thị hình ảnh xương cụt, phải chụp cả chế độ chụp nghiêng của xương chậu.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Maigne JY, Guedj S, Straus C: Idiopathic coccygodynia. Lateral roentgenograms in the sitting position and coccygeal discography. Spine (Phila Pa 1976) 19(8):930-934, 1994. doi:10.1097/00007632-199404150-00011
2. Maigne JY, Tamalet B: Standardized radiologic protocol for the study of common coccygodynia and characteristics of the lesions observed in the sitting position. Clinical elements differentiating luxation, hypermobility, and normal mobility. Spine (Phila Pa 1976) 21(22):2588-2593, 1996. doi:10.1097/00007632-199611150-00008
Điều trị bệnh lý ở xương cụt
Phòng ngừa
Thuốc giảm đau đường uống
Đôi khi tiêm tại chỗ (corticosteroid và/hoặc gây tê tại chỗ)
Hiếm khi triệt đốt dây thần kinh hoặc phẫu thuật cắt bỏ xương cụt
Điều trị đau xương cụt thường bao gồm phương pháp tiếp cận từng bước, bắt đầu bằng các lựa chọn đơn giản và không xâm lấn (1).
Tránh các hoạt động làm đau trầm trọng hơn là rất quan trọng. Bệnh nhân có thể cần phải ngừng đạp xe, đi xe máy, cưỡi ngựa và thực hiện một số bài tập như gập bụng. Nếu chỉ ngồi thôi cũng gây đau, bệnh nhân làm việc tại bàn có thể sử dụng bàn làm việc đứng.
Đệm có tác dụng khi ngồi bị đau. Những chiếc đệm có hình tam giác cắt ra hoặc hình chữ U cho phép bệnh nhân ngồi chịu trọng lượng trên xương ụ ngồi, trong khi xương cụt lơ lửng phía trên vùng trống của đệm. Đệm hình vòng (đệm hình tròn có lỗ ở giữa) thường ít hữu ích cho bệnh nhân đau xương cụt vì vòng sau của đệm có thể đè đau vào xương cụt hoặc xương cùng dưới.
Thuốc giảm đau đường uống như thuốc chống viêm không steroid (NSAID), acetaminophen hoặc các thuốc giảm đau không phải opioid khác có thể có tác dụng và phù hợp với những bệnh nhân bị đau xương cụt cấp tính, vừa phải. Tuy nhiên, thuốc có thể gây ra tác dụng bất lợi toàn thân và có thể không hiệu quả bằng thuốc tiêm trực tiếp vào xương cụt.
Thuốc bôi ngoài da như diclofenac (một loại NSAID) có thể có hiệu quả. Trong một loạt ca bệnh nhỏ, calcitonin dạng xịt mũi giúp làm giảm đau cho những bệnh nhân bị đau xương cụt đã từng bị gãy xương cụt, nhưng phương pháp này cần được nghiên cứu thêm (2).
Tiêm tại chỗ ở xương cụt thường được thực hiện dưới sự hướng dẫn của bác sĩ chuyên khoa về thuốc giảm đau. Tiêm tại chỗ thường nhắm đích vào các dây thần kinh cơ thể ở xương cụt phía sau. Tuy nhiên, vị trí tiêm phải được xác định riêng cho từng bệnh nhân dựa trên bệnh sử, khám thực thể và các nghiên cứu hình ảnh để nhắm vào khớp, gai xương, dây thần kinh hoặc cấu trúc giải phẫu cụ thể. Ở những bệnh nhân bị đau xương cụt có thành phần là đau do thần kinh giao cảm, có thể thực hiện gây phong bế dây thần kinh tại hạch impar, nằm ở phía trước xương cụt trên.
Tiêm có thể dùng để chẩn đoán hoặc điều trị. Nếu tiêm thuốc gây tê tại chỗ (ví dụ: lidocaine) vào xương cụt mang lại hiệu quả giảm đau nhanh chóng (trong vòng vài phút), đáng kể thì mũi tiêm đó xác nhận rằng vị trí tiêm có liên quan đến việc tạo ra hoặc lan truyền đau cho bệnh nhân. Sau đó, vùng đó có thể được tiêm thuốc điều trị corticosteroid, thuốc gây tê tại chỗ hoặc cả hai. Corticosteroid có tác dụng điều trị chống viêm tại chỗ và thuốc gây tê tại chỗ có tác dụng giảm đau tức thời, đôi khi kéo dài lâu hơn tác dụng dược lý thực tế của thuốc (3, 4). Đáp ứng điều trị kéo dài này đối với thuốc gây tê tại chỗ đôi khi được gọi là 'đặt lại bộ điều chỉnh nhiệt độ' hoặc 'khởi động lại máy tính' và có thể cải thiện lâu dài tình trạng đau ở lần khám ban đầu của bệnh nhân.
Có thể tiêm lại nếu một lần tiêm không đủ hiệu quả hoặc nếu đau tái trở lại sau nhiều tháng hoặc nhiều năm.
Triệt đốt dây thần kinh bao gồm việc cố ý phá hủy các dây thần kinh ở xương cụt được cho là có liên quan đến triệu chứng đau đó. Quá trình triệt đốt có thể được thực hiện bằng phương pháp triệt đốt bằng tần số vô tuyến hoặc bằng phương pháp triệt đốt bằng hóa chất (ví dụ: bằng phenol hoặc cồn). Tiêm thuốc gây tê tại chỗ chẩn đoán sẽ được thực hiện trước khi tiêm thuốc triệt đốt để xác nhận xem vị trí mục tiêu đã định có khả năng mang lại hiệu quả giảm đau hay không. Nếu bệnh nhân cảm thấy dễ chịu đáng kể sau khi tiêm thuốc chẩn đoán, thì họ có thể là ứng cử viên phù hợp để triệt đốt tại chính vị trí đó.
Phẫu thuật cắt bỏ xương cụt là phẫu thuật cắt cụt, loại bỏ xương cụt. Quy trình này chỉ dành cho một số ít bệnh nhân bị đau dữ dội và dai dẳng mặc dù đã thử mọi phương pháp không phẫu thuật. Phẫu thuật cắt bỏ xương cụt có thể là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ xương cụt (cắt bỏ toàn bộ xương cụt) hoặc phẫu thuật cắt bỏ một phần xương cụt (giữ lại một phần xương cụt). Các biến chứng thường gặp nhất của phẫu thuật cắt bỏ xương cụt bao gồm nhiễm trùng sau phẫu thuật và đau xương cụt dai dẳng (có thể là một dạng đau ảo tương tự như đau khi cắt cụt chi). Đau sau phẫu thuật cắt bỏ xương cụt có thể được điều trị bằng thuốc, đệm, tiêm tại chỗ và vật lý trị liệu sàn chậu; một số trường hợp có thể phải phẫu thuật lại để loại bỏ mô bị nhiễm trùng hoặc các mảnh xương còn sót lại.
Tham khảo ý kiến của chuyên gia trong việc đánh giá và điều trị đau xương cụt có thể hữu ích cho các bác sĩ lâm sàng không quen thuộc với các chi tiết về chẩn đoán và điều trị đau xương cụt, đặc biệt là nếu bác sĩ lâm sàng không thể xác định nguyên nhân giải phẫu gây đau hoặc các biện pháp điều trị đơn giản không mang lại hiệu quả giảm đau đầy đủ.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Daily D, Bridges J, Mo WB, Mo AZ, Massey PA, Zhang AS. Coccydynia: A Review of Anatomy, Causes, Diagnosis, and Treatment. JBJS Rev. 2024;12(5):e24.00007. Xuất bản ngày 6 tháng 5 năm 2024. doi:10.2106/JBJS.RVW.24.00007
2. Foye PM, Shupper P, Wendel I. Coccyx fractures treated with intranasal calcitonin. Pain Physician. Tháng 3-tháng 4 năm 2014;17(2):E229-33. PMID: 24658491
3. Mitra R, Cheung L, Perry P. Efficacy of fluoroscopically guided steroid injections in the management of coccydynia. Pain Physician 2007 Nov;10(6):775-778. PMID: 17987101
4. Sencan S, Edipoglu IS, Ulku Demir FG, Yolcu G, Gunduz OH. Are steroids required in the treatment of ganglion impar blockade in chronic coccydynia? a prospective double-blinded clinical trial. The Korean Journal of Pain 2019 Oct;32(4):301-306. DOI: 10.3344/kjp.2019.32.4.301
Những điểm chính
Đau xương cụt dữ dội hoặc mạn tính có thể làm giảm đáng kể chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
Hầu hết các bệnh lý ở xương cụt đều liên quan đến chấn thương cấp tính hoặc mạn tính, nhưng cũng cần xem xét đến khối u, nhiễm trùng và bệnh lý khớp.
Nhiều bệnh nhân không cần phải có nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh nhưng khi thực hiện, cần chụp X-quang xương cụt ở tư thế ngồi so với tư thế đứng để đánh giá xem có bất kỳ chuyển động bất thường nào của xương cụt khi bệnh nhân đang ngồi hay không.
Chụp MRI hoặc chụp CT cũng có thể hữu ích ở một số bệnh nhân.
Áp dụng phương pháp điều trị từng bước, bắt đầu bằng các phương pháp đơn giản và ít xâm lấn nhất trước, bao gồm thay đổi hoạt động, đệm và tiêm tại chỗ trước khi cân nhắc phẫu thuật.
Một biến chứng thường gặp của đau xương cụt là hội chứng đau mạn tính, có thể tránh được bằng cách đánh giá và điều trị kịp thời và phù hợp.
