Tiểu không tự chủ ở trẻ em

1. 1. Wan J, Kraft K: Neurological control of storage and voiding. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 803–819.

2. 2. Bush N, Shah A, Pritzker J, et al: Constipation and lower urinary tract symptoms. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 873–883.

3. 3. Horowitz, M: Diurnal and nocturnal enuresis. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 853–872.

Rối loạn thực thể chiếm khoảng 30% các trường hợp và thường là tiểu dầm phức tạp (so sánh với tiểu dầm đơn thuần).

Phần lớn các trường hợp còn lại nguyên nhân không rõ ràng nhưng được cho là do sự kết hợp của nhiều yếu tố, bao gồm

• Chưa trưởng thành

• Huấn luyện đi vệ sinh chưa hoàn chỉnh

• Khả năng chứa nước tiểu của bàng quang nhỏ (thực chất bàng quang không nhỏ nhưng co bóp trước khi đầy nước tiểu)

• Tăng lượng nước tiểu về ban đêm

• Khó thức giấc khi ngủ

• Tiền sử gia đình (nếu bố hoặc mẹ có tiền sử tiểu dầm ban đêm, cơ hội sinh con bị tiểu dầm là 30%, tăng lên 70% nếu cả hai bố mẹ đều bị)

Khoảng 15% mỗi năm khỏi mà không cần can thiệp.

Các yếu tố góp phần gây ra chứng đái dầm có hệ thống bao gồm

• Các tình trạng làm tăng lượng nước tiểu (ví dụ: đái tháo đường, thiếu hụt argininevasopressin [đái tháo nhạt do trung ương], đái tháo nhạt do thận, suy thận mạn, uống quá nhiều nước, bệnh hồng cầu hình liềm, đôi khi có đặc điểm hình liềm [bài tiết nước tiểu giảm tỉ trọng])

• Các tình trạng làm tăng kích thích bàng quang (ví dụ, nhiễm trùng đường tiểu, áp lực lên bàng quang bởi trực tràng và đại tràng sigma [do táo bón])

• Các bất thường cấu trúc (ví dụ, niệu quản lạc chỗ, có thể gây ra cả tiểu dầm ban đêm và ban ngày)

• Yếu cơ vòng bất thường (ví dụ, tật nứt đốt sống, có thể gây ra cả tiểu dầm ban đêm và ban ngày)

Các nguyên nhân thường gặp của tiểu dầm ban ngày bao gồm

• Bàng quang kích thích

• Cơ thắt ngoài tương đối yếu (khó kiểm soát việc nhịn tiểu)

• Táo bón

• Dò niệu đạo âm đạo: trẻ gái đi tiểu khi đứng hoặc nước tiểu trào ngược vào âm đạo rồi rò rỉ khi trẻ đứng.

• Các bất thường cấu trúc (ví dụ, niệu quản lạc chỗ)

• Yếu cơ vòng (ví dụ, tật nứt đốt sống)

Bệnh sử là công cụ chẩn đoán quan trọng nhất trong việc đánh giá một trẻ bị tiểu tiện không tự chủ. Mặc dù có nhiều tiến bộ công nghệ có thể hỗ trợ việc đánh giá, nhưng không có công cụ chẩn đoán nào có thể thay thế được đôi tai thấu cảm và biết suy xét của người thầy thuốc (1).

Bệnh sử của các bệnh hiện nay hỏi về triệu chứng khởi phát (ví dụ: tiên phát hay thứ phát), thời gian xuất hiện triệu chứng (ví dụ: ban đêm, ban ngày, chỉ sau khi đi tiểu), và các triệu chứng liên tục (tức là liên tục rỉ nước tiểu) hay gián đoạn. Lưu ý độ tuổi bắt đầu tập đi vệ sinh và liệu trẻ có đạt được tình trạng khô ráo hoàn toàn kể từ khi tập đi vệ sinh hoàn chỉnh hay không là điều quan trọng. Ghi lại nhật kí đi tiểu (voiding diary), bao gồm cả thời gian, tần suất và thể tích nước tiểu, có thể hữu ích. Các triệu chứng quan trọng liên quan bao gồm tiểu nhiều, tiểu khó, tiểu gấp, tiểu dắt, rỉ nước tiểu. Cần lưu ý tư thế khi đi tiểu và cường độ dòng nước tiểu. Để tránh rỉ nước tiểu, trẻ tiểu không tự chủ có thể sử dụng các động tác nhịn tiểu, chẳng hạn như ép chân hoặc ngồi xổm (đôi khi bằng tay hoặc gót chân của chúng). Ở một số trẻ em, động tác nhịn tiểu có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng đường tiểu. Tương tự nhật ký đi tiểu, nhật kí bài xuất phân có thể giúp xác định táo bón.

Đánh giá toàn thân nên tìm kiếm các triệu chứng gợi ý nguyên nhân, bao gồm tần suất, kích thước và tính chất của phân (táo bón); sốt, đau bụng, khó tiểu và tiểu máu (UTI); ngứa quanh hậu môn và viêm âm đạo (nhiễm giun kim); đa niệu và chứng khát nước (đái tháo nhạt hoặc đái tháo đường); và ngáy hoặc ngừng thở trong khi ngủ (ngưng thở khi ngủ). Trẻ em cần phải được sàng lọc về khả năng bị lạm dụng tình dục, dù đây là một nguyên nhân không phổ biến nhưng rất quan trọng để bỏ qua.

Khai thác bệnh sử cần phải xác định các nguyên nhân có thể đã biết, bao gồm tổn thương chu sinh hoặc dị tật bẩm sinh (ví dụ: tật nứt đốt sống), các rối loạn về thần kinh, các rối loạn về thận và tiền sửbị nhiễm trùng đường tiết niệu. Cần lưu ý bất kỳ phương pháp điều trị hiện tại hoặc trước đây nào đối với tình trạng không tự chủ và cách thực hiện các phương pháp điều trị này cũng như danh sách các loại thuốc hiện tại.

Tiền sử phát triển cần phải lưu ý đến tình trạng chậm phát triển hoặc các rối loạn phát triển khác liên quan đến rối loạn chức năng bài tiết (ví dụ: rối loạn tăng động/giảm chú ý, làm tăng khả năng tiểu không tự chủ).

Chú ý tiền sử gia đình có người tiểu không tự chủ và rối loạn chức năng tiết niệu.

Tiền sử xã hội cần lưu ý những căng thẳng xảy ra gần đây, bao gồm khó khăn ở trường học, với bạn bè hoặc ở nhà; mặc dù tiểu dầm không phải rối loạn tâm lý nhưng có thể xuất hiện trong thời gian trẻ bị căng thẳng.

Bác sĩ lâm sàng cũng nên hỏi về ảnh hưởng của việc tiểu dầm đến trẻ bởi vì điều này cũng ảnh hưởng đến quyết định điều trị.

Khám bệnh bắt đầu bằng việc kiểm tra các dấu hiệu sống như sốt (nhiễm trùng đường tiểu), dấu hiệu của sụt cân (tiểu đường), và cao huyết áp (rối loạn chức năng thận). Khám đầu và cổ cần lưu ý amidal phì đại, thở miệng, hoặc tăng trưởng kém (ngừng thở khi ngủ). Khám bụng nên chú ý đến khối phân hoặc cầu bàng quang.

Ở bé gái, khám bộ phận sinh dục cần lưu ý bất kỳ chỗ dính nào ở môi, sẹo hoặc các phát hiện gợi ý lạm dụng tình dục. Lỗ niệu quản lạc chỗ thường khó quan sát thấy nhưng nên tìm bất thường này. Ở trẻ trai, việc khám nên kiểm tra xem có kích ứng ở niệu đạo hoặc bất kỳ tổn thương nào trên quy đầu hoặc xung quanh hậu môn hoặc trực tràng hay không. Ở cả hai giới, có thể thấy giun kim quanh hậu môn.

Khám cột sống chú ý các bất thường ở đường giữa. Việc đánh giá thần kinh hoàn chỉnh là rất cần thiết và cần đặc biệt chú trọng đến cơ lực và cảm giác phía bàn chân, phản xạ gân xương, phản xạ thắt hậu môn, phản xạ cơ bìu ở trẻ trai xác định có khả năng tổn thương vùng cột sống. Khám trực tràng có thể hữu ích để phát hiện táo bón hoặc giảm trương lực trực tràng.

Các phát hiện quan tâm đặc biệt là

• Dấu hiệu về lạm dụng tình dục

• Khát nhiều, tiểu nhiều và sụt cân

• Tiểu dầm ban ngày tiên phát kéo dài (quá 6 tuổi)

• Dấu hiệu thần kinh, đặc biệt là ở chi dưới

• Các dấu hiệu suy nhược thần kinh

• Tiểu không tự chủ mới khởi phát sau khi khô > 1 năm

Thông thường, tiểu dầm tiên phát xảy ra ở trẻ em có tiền sử và khám lâm sàng không phát hiện gì đặc biệt và có thể do chưa trưởng thành. Một tỷ lệ phần trăm nhỏ trẻ em bị các rối loạn có thể điều trị được; đôi khi các phát hiện gợi ý nguyên nhân có thể (xem bảng Một số yếu tố góp phần gây đái dầm).

Đối với trẻ đang được đánh giá về tiểu dầm, điều quan trọng là phải xác định xem có triệu chứng khẩn cấp không, tần suất, tư thế cơ thể hoặc động tác nhịn tiểu và tình trạng không kiểm soát hiện tại. Những trẻ có triệu chứng này là tiểu dầm phức tạp, cần điều trị để kiểm soát tình trạng tiểu dầm ban ngày.

Trong tiểu dầm ban ngày, rối loạn chức năng bài xuất được gợi ý khi tình trạng tiểu dầm không liên tục, cảm giác tiểu gấp, tiền sử bị phân tâm bởi hoạt động chơi hoặc kết hợp cả hai. Tiểu không kiểm soát sau khi đi tiểu (do thiếu thời gian bàng quang trống) cũng có thể là một phần trong tiền sử bệnh.

Tiểu dầm gây ra bởi nhiễm trùng đường tiểu có thể là một đợt bệnh hơn là mạn tính, tiểu dầm không liên tục, có thể đi kèm với các triệu chứng điển hình (ví dụ, tiểu gấp, tiểu dắt, đau khi đi tiểu); tuy nhiên, các nguyên nhân gây tiểu dầm có thể dẫn đến nhiễm trùng đường tiểu thứ phát.

Táo bón cần phải được nghĩ đến khi không có các dấu hiệu khác ở trẻ có phân cứng hoặc phân to bất thường và khó đại tiện (và đôi khi có thể sờ thấy phân khi khám).

Ngừng thở lúc ngủ nên được xem xét khi trẻ quá buồn ngủ ban ngày và gián đoạn giấc ngủ ban đêm; cha mẹ có thể thấy trẻ ngủ ngáy hoặc ngừng thở khi ngủ.

Ngứa hậu môn hoặc ngứa trực tràng (đặc biệt là vào ban đêm), viêm âm đạo, viêm niệu đạo hoặc kết hợp cả hai đều có thể là dấu hiệu của giun kim.

Khát nước quá mức, tiểu không tự chủ và đái dầm ban ngày và sụt cân gợi ý nguyên nhân thực thể có thể xảy ra (ví dụ: đái tháo đường).

Stress hoặc lạm dụng tình dục có thể khó xác định nhưng cần được xem xét. Lạm dụng tình dục là một nguyên nhân không phổ biến nhưng lại quá quan trọng không thể bỏ qua.

Chẩn đoán tiểu dầm thường dựa vào khai thác tiền sử và khám lâm sàng.

Phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu thường được thực hiện thường xuyên cho cả hai giới (xem Cách đặt ống thông bàng quang ở trẻ gái và xem Cách đặt ống thông bàng quang ở trẻ trai).

Các xét nghiệm sâu hơn chủ yếu hữu ích khi bệnh sử, khám thực thể hoặc cả hai gợi ý nguyên nhân thực thể (xem bảng Một số yếu tố góp phần gây đái dầm và bảng Một số nguyên nhân thực thể gây ra tình trạng tiểu tiện không tự chủ ban ngày). Siêu âm thận và bàng quang thường được thực hiện để xác minh rằng giải phẫu thận và đường tiết niệu là bình thường (2). Siêu âm cũng có thể được sử dụng để đánh giá đường kính trực tràng và nếu nghi ngờ táo bón, có thể chụp X-quang bụng để xác nhận lượng phân lớn. Xét nghiệm niệu động học có thể cho thấy bệnh nhân rối loạn chức năng bài xuất nước tiểu.

1. 1. Wintner A, Figueroa TE: History and physical examination of the child. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 3–27.

2. 2. Coplen DE: Radiologic assessment of bladder disorders. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 780–787.

Sửa đổi hành vi cần phải là khuyến nghị điều trị bước đầu cho bệnh nhân đái dầm. Các sửa đổi bao gồm những việc sau đây:

• Chuyển lượng đồ lỏng uống vào thời điểm sớm hơn trong ngày – cần phải uống 80% lượng đồ lỏng hàng ngày trước 5 giờ chiều

• Hạn chế uống nước trước khi ngủ 2 giờ

• Đi tiểu hai lần (đi tiểu hai lần liên tiếp) trước khi ngủ

• Kiểm soát táo bón đúng cách

Chiến lược lâu dài hiệu quả nhất, khi không có nguyên nhân của cơ quan nào, là báo động đái dầm. Tỷ lệ thành công có thể lên đến 70% khi trẻ bừng tỉnh chấm dứt tiểu dầm và gia đình có thể tuân thủ. Có thể mất tới 4 tháng sử dụng ban đêm mới giải quyết hoàn toàn các triệu chứng. Chuông báo thức sẽ khởi động khi bị ướt. Mặc dù, mới đầu sử dụng trẻ vẫn tiếp tục có các đợt tiểu dầm, nhưng theo thời gian, chúng học cách kết hợp cảm giác đầy bàng quang với chuông báo thức và tỉnh dậy để đi tiểu tránh tiểu dầm. Những chuông báo thức này có bán sẵn mà không kê đơn. Không nên sử dụng chuông báo thức cho trẻ tiểu dầm phức tạp hoặc trẻ có bàng quang nhỏ (bằng chứng dựa vào sổ nhật ký đi tiểu). Những trẻ này nên được điều trị như những trẻ tiểu dầm ban ngày. Tránh các biện pháp trừng phạt vì điều này làm giảm hiệu quả điều trị và ảnh hưởng đến tâm lý trẻ.

Các loại thuốc như desmopressin (DDAVP) và imipramine (xem bảng Thuốc uống dùng để điều trị tiểu tiện không tự chủ ở trẻ em) có thể làm giảm tình trạng đái dầm vào ban đêm. Tuy nhiên, kết quả không duy trì ở hầu hết các bệnh nhân khi ngừng điều trị; cha mẹ và trẻ nên được giải thích trước điều này để hạn chế sự thất vọng. DDAVP được ưu tiên hơn imipramine vì hiếm khi xảy ra đột tử khi sử dụng imipramine.

Điều trị táo bón nếu có là việc quan trọng. Thông tin từ nhật ký đi tiểu có thể giúp xác định giảm khả năng chứa nước tiểu của bàng quang, tiểu dắt và tiểu gấp có thể có ở trẻ tiểu dầm.

Các biện pháp chung bao gồm

• Các bài tập ngăn ngừa tiểu gấp: Trẻ em được hướng dẫn đi vệ sinh ngay khi có cảm giác muốn đi tiểu. Sau đó giữ nước tiểu lâu nhất trẻ có thể và khi không nhịn được nữa thì bắt đầu đi tiểu. Bài tập này giúp tăng cường cơ vòng và giúp cho trẻ tự tin rằng chúng có thể đi đến phòng vệ sinh trước khi tiểu ra quần.

• Kéo dài khoảng thời gian giữa các lần đi tiểu (nếu nghi ngờ rối loạn cơ thắt hoặc rối loạn chức năng bài xuất nước tiểu)

• Thay đổi hành vi (ví dụ như đi tiểu muộn) thông qua các hoạt động tích cực và thời khóa biểu (thời gian đi tiểu): Trẻ được nhắc nhở đi tiểu bằng đồng hồ rung động hoặc chuông báo động (tốt hơn là cha mẹ có vài trò nhắc nhở).

• Sử dụng các phương pháp bài xuất nước tiểu đúng để ngăn cản việc giữ nước tiểu trong âm đạo: Ở trẻ gái bị ứ nước tiểu trong âm đạo, khuyến khích trẻ ngồi hoặc với đầu gối mở rộng rãi, sẽ giúp nước tiểu chảy trực tiếp xuống nhà vệ sinh.

• Phản hồi sinh học: Liệu pháp không phẫu thuật sử dụng để điều trị rối loạn chức năng bàng quang, tiểu không kiểm soát, đại tiện không kiểm soát, đau vùng chậu và luyện tập các cơ sàn vùng chậu để phục hồi và duy trì sức khoẻ. Với liệu pháp này, trẻ có thể được đánh giá và hướng dẫn độc lập, luyện tập sử dụng các cơ sàn chậu và cơ bụng để thúc đẩy sự phối hợp bài xuất nước tiểu (1).

Đối với trường hợp dính môi bé, có thể sử dụng estrogen kết hợp hoặc triamcinolone 0,5%.

Thuốc (xem bảng Thuốc uống dùng để điều trị tiểu tiện không tự chủ ở trẻ em) đôi khi hữu ích nhưng thường không phải là liệu pháp bước đầu. Thuốc kháng cholinergic (oxybutynin và tolterodine) có thể có lợi cho bệnh nhân tiểu tiện không tự chủ vào ban ngày do rối loạn chức năng bài tiết khi liệu pháp hành vi hoặc vật lý trị liệu không thành công. Thuốc điều trị đái dầm có thể hữu ích trong việc giảm các đợt tiểu dầm vào ban đêm và đôi khi hữu ích để làm khô da trong các sự kiện qua đêm như là ngủ qua đêm.

Thuốc kháng cholinergic được kê đơn để điều trị bàng quang hoạt động quá mức ở người lớn (ví dụ: solifenacin, darifenacin) đã cho thấy hiệu quả ở trẻ em. Tương tự, mirabegron chất đồng vận thụ thể beta3 đã được sử dụng ở trẻ em để điều trị các triệu chứng của tiểu tiện không tự chủ do cơ tống ra hoạt động quá mức không đáp ứng với thuốc kháng cholinergics (2).

1. 1. Rae A, Renson, C: Biofeedback in the treatment of functional voiding disorders. In Pediatric Incontinence, Evaluation and Clinical Management, edited by Franco I, Austin P, Bauer S, von Gontard A, Homsy I. Chichester, John Wiley & Sons Ltd., 2015, pp. 145–152.

2. 2. Johnson EK, Bauer SB: Neurogenic voiding dysfunction and functional voiding disorders: Evaluation and nonsurgical management. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 820–852.