Phản ứng bất lợi của thuốc (ADR, hoặc tác dụng bất lợi của thuốc) là một thuật ngữ rộng đề cập đến các tác dụng không mong muốn, gây cảm giác khó chịu hoặc nguy hiểm mà thuốc (bao gồm cả dược phẩm) có thể có.
Các phản ứng bất lợi của thuốc có thể được coi là một dạng độc tính; tuy nhiên, độc tính thường được áp dụng cho các nguyên nhân do tiêu hóa quá mức (tình cờ hoặc cố ý) hoặc tăng nồng độ trong máu hoặc tăng cường tác dụng của thuốc xảy ra trong quá trình sử dụng bình thường (ví dụ như khi quá trình chuyển hóa thuốc bị ức chế tạm thời do một bệnh lý hoặc một loại thuốc khác). Để biết thông tin về độc tính của các loại thuốc cụ thể, bao gồm cả các loại dược phẩm, xem bảng Triệu chứng và điều trị các chất độc cụ thể. Tác dụng phụ là một thuật ngữ không chính xác thường được dùng để chỉ các tác dụng ngoài ý muốn của một loại dược phẩm xảy ra trong phạm vi điều trị.
Bởi vì tất cả các loại thuốc đều có khả năng gây phản ứng bất lợi của thuốc, nên việc tiến hành phân tích nguy cơ so với lợi ích (khả năng xảy ra lợi ích so với khả năng xảy ra nguy cơ bị ADR) là cần thiết bất cứ khi nào một loại dược phẩm được kê đơn.
Hệ thống giám sát chấn thương điện tử quốc gia – Dự án hợp tác giám sát biến cố bất lợi của thuốc (NEISS–CADES) ước tính rằng có 6 lượt khám tại khoa cấp cứu (ED) về tác hại của dược phẩm/1000 người/năm trong giai đoạn từ 2017 đến 2019 dựa trên một mẫu khoảng 100.000 trường hợp (1). Khoảng 39% số lượt khám này dẫn đến nhập viện (1). Theo ước tính trước đây ở Hoa Kỳ, 3% đến 7% tổng số ca nhập viện là do các phản ứng bất lợi của thuốc. ADR xảy ra trong 10% đến 20% số ca nhập viện; khoảng 10% đến 20% các ADR đó là nặng. Những số liệu thống kê này không bao gồm số các ADR xảy ra trên bệnh nhân có khả năng đi lại và bệnh nhân ở viện dưỡng lão. Mặc dù không biết chính xác số các ADR, nhưng ADR là một vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng mà phần lớn có thể phòng ngừa được (2, 3).
Tỷ lệ mắc và mức độ nặng của các phản ứng bất lợi của thuốc khác nhau tùy theo đặc điểm của bệnh nhân (ví dụ: tuổi, giới tính, dân tộc, các rối loạn cùng tồn tại, yếu tố di truyền hoặc địa lý) và theo các yếu tố của thuốc (ví dụ: loại thuốc, đường dùng, thời gian điều trị, liều lượng, sinh khả dụng). Tỷ lệ gặp ADR cao hơn ở người cao tuổi cao và dùng nhiều loại thuốc. Theo hệ thống giám sát chấn thương điện tử quốc gia, ở người cao tuổi, việc sử dụng thuốc chống đông máu và dược phẩm điều trị bệnh tiểu đường thường xuyên nhất dẫn đến các lần đến khám tại khoa cấp cứu. Việc sử dụng các loại thuốc an thần gây ngủ như là nhóm benzodiazepin và nhóm thuốc giảm đau ngoài mục đích điều trị cũng góp phần gây ra tác hại liên quan đến thuốc. Đối với trẻ em dưới 5 tuổi, việc sử dụng kháng sinh là nguyên nhân thường xuyên khiến trẻ phải đến khoa cấp cứu do tác hại liên quan đến dược phẩm (1).
ADR nặng hơn ở bệnh nhân cao tuổi (xem Các vấn đề liên quan đến thuốc ở người cao tuổi), mặc dù tuổi tác có thể không phải là nguyên nhân chính. Theo cơ sở dữ liệu cảnh giác dược của Tổ chức Y tế Thế giới (4), các phản ứng bất lợi của thuốc gây tử vong xảy ra chủ yếu ở bệnh nhân trên 75 tuổi. Đóng góp của sai sót trong kê đơn và tuân thủ điều trị kém đối với tỷ lệ bị phản ứng bất lợi của thuốc là không rõ ràng.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Tài liệu tham khảo chung
1. Budnitz DS, Shehab N, Lovegrove MC, et al: US emergency department visits attributed to medication harms, 2017-2019. JAMA 326 (13):1-11, 2021 doi: 10.1001/jama.2021.13844
2. Weiss AJ, Freeman WJ, Heslin KC, et al: Adverse drug events in U.S. hospitals, 2010 versus 2014. Agency for Healthcare Research and Quality. Statistical Brief #234. Tháng 1 năm 2018. Truy cập ngày 2 tháng 2 năm 2023.
3. PSNet (Patient Safety Network), Agency for Healthcare Research and Quality: Medication errors and adverse drug events. Truy cập ngày 2 tháng 2 năm 2023.
4. Montastruc J-L, Lafaurie M, de Canecaude C, et al: Fatal adverse drug reactions: A worldwide perspective in the World Health Organization pharmacovigilance database. Br J Clin Pharmacol 87(11):4334-4340, 2021 doi: 10.1111/bcp.14851
Căn nguyên của các phản ứng bất lợi của thuốc
Hầu hết các phản ứng bất lợi của thuốc là liên quan đến liều dùng; trường hợp khác là do dị ứng hoặc đặc ứng. Các ADR liên quan đến liều dùng thường dự đoán được; các ADR không liên quan đến liều dùng thường không thể đoán trước.
Các phản ứng bất lợi của thuốc liên quan đến liều đặc biệt đáng quan tâm khi dược phẩm có chỉ số điều trị hẹp (ví dụ: xuất huyết khi dùng thuốc chống đông đường uống). Các ADR có thể là hậu quả của sự giảm thanh thải thuốc ở bệnh nhân suy giảm chức năng gan, thận hoặc do tương tác thuốc.
Các ADR do dị ứng không liên quan đến liều và đã sử dụng thuốc trước đó mới xảy ra ADR. Dị ứng khởi phát khi một loại thuốc hoạt động như một kháng nguyên hoặc chất gây dị ứng. Sau khi bệnh nhân bị nhạy cảm, việc tiếp xúc với thuốc sau đó sẽ tạo ra một trong một số kiểuphản ứng dị ứng. Trong tiền sử lâm sàng và các xét nghiệm ở da đôi khi có thể giúp dự đoán ADR do dị ứng.
Các ADR đặc ứng là các ADR không mong muốn xảy ra mà không liên quan đến liều hoặc dị ứng. Xảy ra ở một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân với một thuốc nhất định. Đặc ứng là một thuật ngữ không chính xác đã được định nghĩa là đáp ứng bất thường về mặt gen đối với một loại thuốc, nhưng không phải tất cả các phản ứng đặc ứng đều do gen dược. Thuật ngữ này có thể trở nên lỗi thời vì đã biết được các cơ chế cụ thể của ADR.
Các triệu chứng và dấu hiệu của phản ứng bất lợi của thuốc
Các phản ứng bất lợi của thuốc thường được phân loại là nhẹ, trung bình, nghiêm trọng, hoặc gây tử vong (xem bảng Phân loại các phản ứng bất lợi của thuốc [ADR]). Các ADR nghiêm trọng hoặc gây tử vong có thể được đề cập chi tiết trong các ô cảnh báo màu đen trong các tờ hướng dẫn sử dụng của thuốc.
Triệu chứng và dấu hiệu có thể xuất hiện ngay sau liều đầu tiên hoặc chỉ sau khi dùng thuốc kéo dài. Triệu chứng và dấu hiệu đó rõ ràng là có thể do kết quả của việc sử dụng thuốc hoặc dược phẩm hoặc quá nhỏ nên không thể xác định được là có liên quan đến thuốc hoặc dược phẩm đó. Ở người cao tuổi, ADR khó xác định có thể gây suy giảm chức năng, thay đổi tình trạng tinh thần, không thể hoạt động, ăn mất ngon, lú lẫn, và trầm cảm.
ADR do dị ứng thường xảy ra ngay sau khi dùng thuốc nhưng thường không xảy ra sau liều thứ nhất; thông thường, chúng xảy ra ở các liều tiếp theo. Các triệu chứng có thể bao gồm ngứa, phát ban, hồng ban cố định nhiễm sắc, phù nề đường hô hấp trên hoặc đường hô hấp dưới kèm theo khó thở và/hoặc hạ huyết áp.
Các ADR đặc ứng có thể gây ra hầu hết các triệu chứng hoặc dấu hiệu và thường không thể dự đoán được.
Chẩn đoán các phản ứng bất lợi của thuốc
Cân nhắc sử dụng lại thuốc
Báo cáo các ADR nghi ngờ cho MedWatch
Các triệu chứng xảy ra ngay sau khi uống một loại thuốc hoặc dược phẩm thường dễ dàng liên quan đến việc sử dụng loại thuốc hoặc dược phẩm đó. Tuy nhiên, chẩn đoán các triệu chứng do sử dụng lâu dài một loại thuốc hoặc dược phẩm cần phải có mức độ nghi ngờ cao và thường phức tạp. Ngừng thuốc đôi khi là cần thiết nhưng rất khó nếu thuốc đó là thiết yếu và không có dược phẩm thay thế chấp nhận được. Khi bằng chứng về mối liên quan giữa dược phẩm và các triệu chứng có vai trò quan trọng, thì cần phải cân nhắc việc thử dùng lại thuốc, trừ trường hợp phản ứng dị ứng nặng.
Các bác sĩ nên báo cáo hầu hết các phản ứng bất lợi của thuốc nghi ngờ cho MedWatch (Chương trình giám sát ADR của FDA), đây là hệ thống cảnh báo sớm. Chỉ thông qua báo cáo này có thể xác định và kiểm tra các ADR chưa được biết đến. MedWatch cũng theo dõi những thay đổi về bản chất và tần số của các ADR. Báo cáo trực tuyến về ADR được khuyến khích. Các biểu mẫu và thông tin dùng để báo cáo các phản ứng bất lợi của thuốc có tại Physicians’ Desk Reference (Tài liệu tham khảo tại bàn của bác sĩ) và FDA News Daily Drug Bulletin (Bản tin dược phẩm hàng ngày của FDA News), cũng như tại FDA Adverse Event Reporting System (Hệ thống báo cáo tác dụng phụ của FDA) (FAERS; MedWatch: The FDA Safety Information and Adverse Event Reporting Program (Chương trình báo cáo biến cố bất lợi và thông tin an toàn của FDA)). Y tá, dược sĩ và các bác sĩ khác cũng cần phải báo cáo phản ứng bất lợi của thuốc qua FAERS, công cụ này cũng có chức năng như một công cụ tìm kiếm giúp cải thiện khả năng tiếp cận dữ liệu về các phản ứng bất lợi của thuốc (1).
Tỷ lệ bị các phản ứng bất lợi của thuốc nghiêm trọng hoặc tử vong rất thấp (thường là < 1/1000) và có thể không thấy được trong các thử nghiệm lâm sàng, thường không đủ mạnh để phát hiện các ADR có tỷ lệ thấp. Do đó, các phản ứng bất lợi này có thể không được phát hiện cho đến khi dược phẩm được tung ra thị trường và được sử dụng rộng rãi. Các bác sĩ lâm sàng không nên mặc định rằng một loại thuốc khi đưa ra thị trường là tất cả các ADR đều đã được biết. Giám sát sau khi đưa ra thị trường là cực kỳ quan trọng trong việc theo dõi các ADR có tỷ lệ thấp.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. FDA Adverse Event Reporting System (FAERS): Questions and Answers on FDA's Adverse Event Reporting System (FAERS). Truy cập ngày 2 tháng 2 năm 2023.
Điều trị các phản ứng bất lợi của thuốc
Thay đổi liều dùng
Ngừng thuốc hoặc dược phẩm nếu cần thiết
Chuyển sang một loại dược phẩm khác
Đối với các phản ứng bất lợi của thuốc liên quan đến dược phẩm, có thể chỉ cần điều chỉnh liều hoặc loại bỏ hoặc giảm bớt các yếu tố thúc đẩy. Rất hiếm khi cần tăng tốc độ thải trừ thuốc. Đối với ADR do dị ứng và đặc ứng, nên ngừng sử dùng thuốc và không nên dùng lại nữa. Cần phải chuyển sang một nhóm thuốc khác với ADR do dị ứng và đôi khi với các ADR liên quan đến liều. Ví dụ, táo bón do opioid có thể được cải thiện khi sử dụng thuốc đối kháng thụ thể opioid như là lubiprostone.
Phòng ngừa các phản ứng bất lợi của thuốc
Phòng ngừa các phản ứng bất lợi của thuốc (ADR) cần phải hiểu rõ dược phẩm và các phản ứng có thể xảy ra. Phân tích dựa trên máy tính cần phải được sử dụng để kiểm tra các tương tác thuốc có thể xảy ra; phân tích cần phải được lặp lại bất cứ khi nào có sự thay đổi hoặc thêm dược phẩm. Dược phẩm và liều lượng ban đầu phải được lựa chọn cẩn thận cho người cao tuổi (1). (Xem Nguyên nhân của các vấn đề liên quan đến thuốc.) Nếu bệnh nhân có các triệu chứng không đặc hiệu, luôn cần phải xem xét các ADR trước khi bắt đầu điều trị triệu chứng.
Nhiều gen khác nhau đã được xác định là có mối liên quan với ADR. Ví dụ: nhiều loại men gan ảnh hưởng đến chuyển hóa của cytochrom P450 ở gan đã được mô tả đặc điểm và nhiều loại men bị ảnh hưởng bởi đa hình nucleotide đơn, dẫn đến tác dụng có ý nghĩa trên lâm sàng đối với nhiều loại dược phẩm thường được kê đơn. Do đó, hệ gen dược lý có thể giúp dự đoán, làm giảm và giảm đến mức thấp nhất phản ứng bất lợi của thuốc (2, 3, 4). Tuy nhiên, chỉ một số lượng hạn chế các xét nghiệm như vậy được sử dụng trong thực hành lâm sàng thường quy (ví dụ: liệu pháp warfarin theo dẫn hướng kiểu gen [5]).
Tài liệu tham khảo về phòng ngừa
1. 2019 American Geriatrics Society Beers Criteria® Update Expert Panel: American Geriatrics Society 2019 updated AGS Beers Criteria® for potentially inappropriate dedication use in older adults. J Am Geriatr Soc 2019, 67(4):674-694. doi: 10.1111/jgs.15767
2. Zhou Z-W, Chen X-W, Sneed KB, et al: Clinical association between pharmacogenomics and adverse drug reactions. Drugs 75:589-631, 2015. doi: 10.1007/s40265-015-0375-0
3. Gerogianni K, Tsezou A, Dimas K: Drug-induced skin adverse reactions: The role of pharmacogenomics in their prevention. Mol Diagn Ther 22(3): 297-314, 2018. doi: 10.1007/s40291-018-0330-3
4. Micaglio E, Locati ET, Monasky MM, et al. Role of pharmacogenetics in adverse drug reactions: An update towards personalized medicine. Front Pharmacol 12:651720, 2021 https://doi.org/10.3389/fphar.2021.651720
5. Bardolia C, Matos A, Michaud V, et al: Utilizing pharmacogenomics to educe adverse drug events. Am J Biomed Sci & Res 11(3). doi: 10.34297/AJBSR.2020.11.00163