Năng lực và Không đủ năng lực

Khả năng trên lâm sàng để đưa ra quyết định chăm sóc sức khỏe là khả năng hiểu được lợi ích và tác hại tiềm tàng của việc chăm sóc sức khỏe được đề xuất, hiểu được các lựa chọn thay thế có thể, cũng như đưa ra và truyền đạt quyết định chăm sóc sức khỏe. Việc đánh giá năng lực này đòi hỏi đánh giá những điều sau:

• Các yếu tố y tế (ví dụ: tình trạng bệnh lý của bệnh nhân, thiếu hụt cảm giác, tác dụng bất lợi của thuốc, các vấn đề về cảm xúc và các vấn đề về tâm thần)

• Các năng lực (thể chất, nhận thức và tâm lý)

• Các yếu tố môi trường (ví dụ: điều kiện sống căng thẳng, khả năng có người giúp đỡ, cách ly, sự thay đổi thời gian trong ngày do lịch dùng thuốc hoặc mệt mỏi)

Các chuyên gia chăm sóc sức khỏe phù hợp sẽ xác định loại khả năng này khi cần thiết và ghi lại quá trình xác định. Các chuyên gia chăm sóc sức khỏe có trình độ chuyên môn, theo quy định của luật tiểu bang, được trao quyền hợp pháp để đưa ra những quyết định này ở hầu hết mọi tiểu bang theo luật chỉ thị trước của tiểu bang. Toà án chỉ tham gia khi bản thân quyết định hoặc khía cạnh khác của quy trình bị thách thức bởi bệnh nhân hoặc người khác.

Năng lực lâm sàng được cụ thể đối với một quyết định chăm sóc sức khoẻ đặc biệt và do đó được giới hạn trong quyết định đó. Cấp độ năng lực lâm sàng cần thiết để đưa ra quyết định chăm sóc sức khoẻ phụ thuộc vào sự phức tạp của quyết định đó. Một bệnh nhân giảm khả năng, thậm chí một người có suy giảm nhận thức khá nghiêm trọng, có thể vẫn có đủ năng lực để đưa ra các quyết định chăm sóc sức khoẻ đơn giản, chẳng hạn như liệu có cho phép khám trực tràng hay đặt đường truyền tĩnh mạch hay không. Điều quan trọng là một bệnh nhân bị suy giảm khả năng đôi chút vẫn có thể có đủ năng lực để chỉ định người đại diện ra quyết định (2). Tuy nhiên, cùng một bệnh nhân có thể không có khả năng quyết định có nên tham gia thử nghiệm lâm sàng hay không.

Cần có những nỗ lực khả thi để đưa bệnh nhân vào quá trình ra quyết định. Bỏ qua quyết định của bệnh nhân có năng lực hoặc chấp nhận quyết định của bệnh nhân không có năng lực là không có đạo đức và có nguy cơ trách nhiệm dân sự. Khả năng của một bệnh nhân để thực hiện một quyết định cũng rất quan trọng đối với các bác sĩ để đánh giá. Ví dụ, một bệnh nhân bị gãy chân có thể quyết định trở về nhà nhưng không thể chăm sóc bản thân trong thời gian hồi phục. Cung cấp sự hỗ trợ cần thiết để thực hiện một quyết định trở thành một mục tiêu quan trọng của việc chăm sóc.

Năng lực có thể bị gián đoạn, thay đổi, và bị ảnh hưởng bởi môi trường. Những bệnh nhân mất khả năng do nhiễm độc, mê sảng, hôn mê, trầm cảm nặng, kích động hoặc suy giảm năng lực khác có thể lấy lại năng lực khi tình trạng suy yếu của họ được giải quyết. Để có chấp thuận điều trị cho một bệnh nhân thiếu khả năng trên lâm sàng, các chuyên gia chăm sóc sức khỏe nên cố gắng khôi phục khả năng của họ. Nếu không thể thực hiện được điều này, các chuyên gia chăm sóc sức khỏe phải liên hệ với người đại diện hoặc người được ủy quyền được chỉ định trong giấy ủy quyền lâu dài của bệnh nhân để chăm sóc sức khỏe hoặc người đại diện được ủy quyền hợp pháp khác (Chấp thuận và ra quyết định thay thế) (3). Nếu cần phải cấp cứu khẩn cấp hoặc cấp cứu (ví dụ như đối với một bệnh nhân không tỉnh sau một trường hợp cấp tính) và không có người thay thế nào được chỉ định hoặc người thay thế không có sẵn, thì học thuyết về sự đồng ý giả định được áp dụng: Bệnh nhân được cho là đồng ý với bất kỳ điều trị khẩn cấp cần thiết nào. Quá trình đưa ra các quyết định về chăm sóc sức khoẻ khẩn cấp cho những người không tự quyết định được sẽ ít khi được đưa ra tòa án.

Khả năng pháp luật (còn gọi là năng lực) là địa vị pháp lý; nó không thể docác chuyên gia chăm sóc sức khỏe xác nhận. Tuy nhiên, các chuyên gia chăm sóc sức khỏe đóng một vai trò quan trọng trong quá trình đánh giá. Tại Hoa Kỳ, những người từ 18 tuổi trở lên được coi là có đủ năng lực về mặt pháp lý để đưa ra quyết định chăm sóc sức khỏe cho bản thân. Những người vị thành niên tự do là những người dưới độ tuổi trưởng thành (thường là 18 tuổi) và cũng được coi là có đủ năng lực pháp lý. Định nghĩa về nhóm này khác nhau tùy theo tiểu bang nhưng nhìn chung bao gồm những trẻ vị thành niên đã kết hôn, đang tham gia lực lượng vũ trang, độc lập về tài chính hoặc đã nhận được lệnh phóng thích của tòa án. Ngoài ra, ở một số tiểu bang, độ tuổi chấp thuận y tế nhỏ hơn độ tuổi trưởng thành (ví dụ: ở Alabama, độ tuổi trưởng thành là 19 tuổi nhưng độ tuổi chấp thuận về mặt y tế là 14 tuổi).

Mọi người vẫn có khả năng pháp lý cho đến khi thẩm phán có thẩm quyền thích hợp tuyên bố họ không có khả năng hợp pháp về một số hoặc tất cả các lĩnh vực hoạt động. Tuyên bố này thường xảy ra thông qua thủ tục giám hộ hoặc người giám hộ trong các tòa án. Các yêu cầu pháp lý về khai báo sự mất năng lực pháp lý khác nhau theo từng tiểu bang. Tuy nhiên, cần phải chứng minh được một số sự kết hợp sau đây:

• Tình trạng khuyết tật (ví dụ: thiểu năng trí tuệ, rối loạn tâm thần, sa sút trí tuệ hoặc rối loạn não khác, sử dụng ma túy lâu dài)

• Thiếu khả năng nhận thức để nhận và đánh giá thông tin hoặc để đưa ra hoặc thông báo quyết định

• Không có khả năng đáp ứng các yêu cầu thiết yếu về sức khoẻ thể chất, an toàn, hoặc tự chăm sóc mà không cần can thiệp bảo vệ

• Một phát hiện rằng giám hộ hoặc người giám hộ là một lựa chọn ít hạn chế nhất để bảo vệ người đó

Nếu các bác sĩ lâm sàng đặt câu hỏi về năng lực pháp lý của một người, họ có thể tìm kiếm quyết định của tòa án thông qua các thủ tục giám hộ hoặc bảo vệ. Các bác sĩ lâm sàng có thể được yêu cầu làm chứng hoặc cung cấp tài liệu cho phiên điều trần để xác định năng lực pháp lý.

Khi Toà án tuyên bố một người bị mất năng lực về pháp lý, Tòa án chỉ định một người giám hộ hoặc người bảo vệ để đưa ra các quyết định ràng buộc về mặt pháp lý đối với người đó, trong mọi vấn đề hoặc trong một số phạm vi giới hạn các vấn đề được tòa chỉ định. Tòa án cũng có thể đưa ra quyết định về các vấn đề cụ thể đang tranh chấp (ví dụ: quyết định điều trị cụ thể hoặc ý nghĩa của một hướng dẫn cụ thể trong di chúc sống của người đó).

Ngày càng có nhiều yêu cầu thay thế hạn chế nhất đối với năng lực pháp lý giảm bao gồm việc xem xét hỗ trợ công nghệ và hỗ trợ ra quyết định. Hỗ trợ ra quyết định là một giải pháp thay thế cho việc có người giám hộ hợp pháp và cho phép người khuyết tật giữ các quyền và khả năng ra quyết định của họ với sự giúp đỡ của các cố vấn đáng tin cậy, chẳng hạn như bạn bè, gia đình hoặc chuyên gia, đóng vai trò là người hỗ trợ (xem Trung tâm hỗ trợ đại diện công chúng: hỗ trợ ra quyết định và Trung tâm nguồn lực quốc gia về hỗ trợ ra quyết định). Hỗ trợ quyết định có thể bao gồm trợ giúp không chính thức, hỗ trợ công nghệ (ví dụ: theo dõi về mặt y tế báo hiệu cần hành động; ứng dụng di động có công nghệ hỗ trợ cho người khuyết tật) và các thỏa thuận hỗ trợ chính thức.

Ít nhất 20 tiểu bang đã công nhận các thỏa thuận ra quyết định được hỗ trợ chính thức (SDM) có thể được sử dụng để thực thi quyền của một cá nhân được nhận hỗ trợ từ bên thứ ba. Các thỏa thuận SDM nên xác định các yếu tố của mối quan hệ hỗ trợ và thừa nhận rõ ràng rằng cá nhân được hỗ trợ vẫn là người ra quyết định. Các tiểu bang cũng ngày càng công nhận việc ra quyết định có hỗ trợ trong các đạo luật về quyền giám hộ của họ như một giải pháp thay thế ít hạn chế hơn cho quyền giám hộ.

1. 1. Appelbaum PS: Clinical practice. Assessment of patients' competence to consent to treatment. N Engl J Med 357(18):1834-1840, 2007 doi:10.1056/NEJMcp074045

2. 2. Pope TM, Bennett J, Carson SS, et al: Making medical treatment decisions for unrepresented patients in the ICU. An Official American Thoracic Society/American Geriatrics Society Policy Statement. Am J Respir Crit Care Med 201(10):1182-1192, 2020 doi:10.1164/rccm.202003-0512ST

3. 3. Moye J, Catlin C, Kwak J, et al: Ethical concerns and procedural pathways for patients who are incapacitated and alone: implications from a qualitative study for advancing ethical practice. HEC Forum 29(2):171-189, 2017 doi:10.1007/s10730-016-9317-9