Cách đặt ống thông động mạch quay

Ở những bệnh nhân nguy kịch, không ổn định, đặc biệt là những bệnh nhân bị sốc kháng trị và suy hô hấp hoặc ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật phức tạp kèm theo tình trạng dịch chuyển dịch hoặc mất máu:

• Đo huyết áp liên tục

• Làm khí máu động mạch lặp đi lặp lại

• Lấy mẫu máu lấy lặp đi lặp lại để làm các xét nghiệm

Chống chỉ định tuyệt đối:

• Động mạch không thể sờ thấy hoặc không thể phát hiện được bằng siêu âm (không bao giờ cố gắng đặt canun vào một vị trí chỉ vì dự kiến rằng động mạch đó sẽ ở đó)

• Động mạch không phù hợp (ví dụ, lỗ rò lọc máu ở cùng một chi, động mạch bị tắc nghẽn hoặc không thể tiếp cận được, thiếu máu cục bộ toàn bộ ở chi)

• Lưu lượng máu bàng hệ không đủ từ tuần hoàn động mạch trụ

• Bỏng dày toàn bộ

• Nhiễm trùng cục bộ tại vị trí chọc kim

Chống chỉ định tương đối:

• Rối loạn đông máu (bao gồm cả kháng đông điều trị*) hoặc tiêu huyết khối gần đây/đang chờ xử lý: Động mạch quay được ưu tiên hơn động mạch đùi làm vị trí đặt canun động mạch trong những trường hợp này; có thể cần phải ấn trong thời gian dài (ví dụ: từ 10 phút trở lên) để cầm máu hoặc ngăn hình thành khối máu tụ tại vị trí đó.

• Biến dạng giải phẫu cục bộ (do chấn thương hoặc bẩm sinh)

• Tiền sử phẫu thuật trước đây ở khu vực này

• Thiếu máu cục bộ/hoại thư chi đầu xa

* Điều trị bằng thuốc chống đông máu (ví dụ: đối với rung nhĩ) làm tăng nguy cơ bị chảy máu khi đặt canun động mạch quay, nhưng nguy cơ này phải được cân nhắc so với tăng nguy cơ bị huyết khối (ví dụ: đột quỵ) nếu thuốc chống đông máu bị đảo ngược tác dụng. Thảo luận về bất kỳ sự đảo ngược dự tính nào với bác sĩ lâm sàng quản lý thuốc chống đông và sau đó với bệnh nhân.

Các biến chứng bao gồm:

• Khối máu tụ

• Nhiễm trùng

• Làm tổn thương động mạch

• Huyết khối (do chính ống thông)

• Tổn thương dây thần kinh

• Ống thông lạc chỗ

Để làm giảm nguy cơ bị các bệnh nhiễm trùng liên quan đến ống thông, ống thông động mạch quay cần phải được tháo ra ngay khi không còn cần thiết nữa và lớp băng trong suốt, có tác dụng che phủ của ống thông đó, cần phải được giữ nguyên.

Các biến chứng hiếm gặp bao gồm:

• Thiếu máu cục bộ và hoại tử đầu xa

• Giả phình mạch

• Rò động tĩnh mạch

• Mảng bám cholesterol (hoặc bệnh vữa động mạch)

• Thuyên tắc do khí, dây dẫn hướng hoặc ống thông

Thiếu máu cục bộ ở bàn tay hiếm khi xảy ra, do huyết khối hoặc thuyên tắc, bóc tách nội mạc mạch hoặc co thắt động mạch. Lưu lượng máu bàng hệ từ động mạch trụ thường ngăn ngừa thiếu máu cục bộ đáng kể. Nguy cơ cao hơn bị huyết khối động mạch ở các động mạch nhỏ (điều này lý giải tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở phụ nữ) và thời gian đặt ống thông kéo dài hơn. Tỷ lệ huyết khối và thiếu máu cục bộ ở đầu xa thấp hơn nhiều khi đặt ống thông động mạch đùi. Các động mạch bị tắc gần như tái thông hoàn toàn sau khi rút bỏ ống thông.

Quy trình vô trùng, bảo vệ bằng rào cản:

• Dung dịch sát trùng (ví dụ: chlorhexidine, povidone-iodine, cồn isopropyl)

• Săng mổ vô trùng, khăn lau

• Mũ, khẩu trang, áo choàng, găng tay vô trùng

• Tấm chắn mặt

Đặt canun động mạch quay:

• Bảng cố định cánh tay, cuộn gạc và băng

• Thuốc gây tê cục bộ (ví dụ, lidocain 1% không có epinephrine, kim cỡ 25, ống tiêm 3 mL)

• Gạc vô trùng (ví dụ, hình vuông 10 cm × 10 cm)

• Bơm tiêm 3 và 5 ml

• Thiết bị đặt canun dựa trên tính khả dụng của thiết bị hoặc sở thích của người vận hành

  • Thiết bị có ống thông và dây dẫn hướng tích hợp; kim, dây dẫn hướng và ống thông riêng biệt

  • Ống thông mạch ở tĩnh mạch ngoại biên (ống thông trên kim), cỡ 20 hoặc 22

• Máy đo huyết áp; túi nước muối sinh lý đường tĩnh mạch (500 mL), túi áp lực và móc treo; đường áp lực động mạch tích hợp hoặc các phần riêng lẻ (tức là đầu dò áp suất, đường truyền động mạch [ống áp lực không giãn nở], khóa chặn 3 chiều)

• Chỉ không tiêu (ví dụ, lụa hoặc nylon 3-0 hoặc 4-0)

• Miếng dán chlorhexidine, băng kín trong suốt

Cần phải có 1 hoặc 2 trợ lý.

• Đặt ống thông động mạch được thực hiện theo các biện pháp phòng ngừa chung (rào cản) và các điều kiện vô trùng.

• Một lần thử đặt ống thông động mạch quay không thành công sau đó có thể thử các lần khác ở gần hơn, nhưng chỉ khi không xảy ra co thắt động mạch và vẫn sờ thấy mạch quay. Nếu mạch bị mất, các lần thử đặt ống thông động mạch khác – cũng như của động mạch trụ cùng bên – đều bị cấm.

• Nếu không thể đặt canun vào động mạch quay, các vị trí động mạch khác bao gồm động mạch cánh tay hoặc động mạch mu chân ở ngoại biên và động mạch đùi hoặc động mạch nách ở trung tâm.

Động mạch quay phải

Mô hình 3D

• Động mạch quay nằm sát da trên bụng ngoài cổ tay đầu xa, nằm ngay trong đầu xương quay và ngoài cơ gấp cổ tay quay.

• Đặt bệnh nhân ngả lưng hoặc nằm ngửa thoải mái.

• Đặt cẳng tay của bệnh nhân lật ngửa và duỗi cổ tay trên giường hoặc trên bàn cạnh giường; có thể đỡ dưới cổ tay.

• Đứng hoặc ngồi ở bên cạnh giường sao cho tay không thuận của quý vị ở gần cánh tay có động mạch cần đặt canun; tư thế này cho phép tay thuận của quý vị cử động tự nhiên để đưa ống thông vào theo hướng đầu gần.

• Dùng đầu ngón tay trỏ của bàn tay không thuận sờ nắn chi tiết động mạch quay. Sờ nắn, thả lỏng và dịch chuyển một chút trên động mạch một cách có hệ thống để phân biệt chính xác trục trung tâm của động mạch (khu vực có mạch mạnh nhất).

• Một số bác sĩ lâm sàng xác định sự hiện diện của dòng chảy ở động mạch trụ bằng cách sờ nắn hoặc đánh giá Doppler để đánh giá dòng chảy bên (1).

• Lật ngửa cẳng tay và dán cả bàn tay và giữa cẳng tay vào bảng cố định cánh tay đặt ở mặt lưng cánh tay, dùng một cuộn gạc đặt dưới cổ tay để duy trì độ duỗi cổ tay vừa phải.

Chọc kim vào động mạch

• Định vị lại động mạch quay ở cổ tay như đã mô tả trước đây, sử dụng bàn tay không thuận của bạn và tiếp tục sờ nắn để dẫn hướng dẫn kim đâm vào động mạch.

• Sử dụng tay thuận của bạn, giữ thiết bị đặt ống thông giữa ngón cái và ngón trỏ của bạn. Hướng mặt vát của mũi kim lên trên.

• Đưa dụng cụ đặt canun vào, mặt vát của kim hướng lên trên, trực tiếp qua đường giữa của mạch quay, gần đầu xa xương quay ít nhất 1 cm và đẩy dụng cụ về phía đầu gần (hướng về phía đầu) theo góc khoảng 30 đến 45 độ vào da để cắt qua động mạch.

• Đẩy mạnh thiết bị đặt ống thông cho đến khi xuất hiện tia máu đỏ tươi trong buồng chứa hoặc nòng của thiết bị, điều này cho thấy đầu kim đã đi vào lòng động mạch.

• Giữ thiết bị bất động tại chỗ này.

Nếu không thấy tia máu sau khi luồn thiết bị ống thông trên dây dẫn hướng tích hợp vào 1 đến 2 cm, hãy từ từ rút thiết bị ra. Nếu ban đầu kim đã đi hoàn toàn qua động mạch, thì bây giờ có thể có tia máu khi bạn rút đầu kim trở lại lòng mạch. Nếu vẫn không có tia máu, rút kim luồn gần như chạm vào bề mặt da, đổi hướng và thử đẩy kim một lần nữa để đưa kim vào động mạch.

Nếu không thấy tia máu sau khi luồn ống thông tĩnh mạch ngoại biên vào 1 đến 2 cm, hãy giữ chặt ống thông và từ từ rút kim ra khỏi ống. Tia máu có thể xuất hiện nếu chỉ riêng đầu kim đã đâm vào thành sâu của động mạch. Nếu tia máu không xuất hiện, tiếp tục rút kim cho đến khi nó được rút ra, rồi từ từ rút ống thông. Nếu thấy tia máu, hãy dừng lại và thử đẩy ống thông vào động mạch.

Nếu sưng cục bộ nhanh chóng, máu đang thoát mạch. Chấm dứt thủ thuật: Rút kim ra và dùng miếng gạc để giữ đè bên ngoài lên vùng đó trong từ 10 phút trở lên, nhằm giúp hạn chế chảy máu và hình thành khối máu tụ.

Đặt một ống thông động mạch và...

Các video

• Nếu không cẩn thận xác định chính xác trung tâm của mạch thì sẽ có nhiều khả năng bỏ sót động mạch.

• Trượt ngón tay của bạn từ bên này sang bên kia khi thử xác định điểm đập mạnh nhất có thể cho kết quả không chính xác; nâng và đặt lại vị trí ngón tay của bạn theo chiều ngang đến từng vị trí mới.

• Nếu không đưa kim vào động mạch khi kim đã đạt đến độ sâu thích hợp, không được cố định vị lại kim bằng cách di chuyển đầu kim sang một bên hoặc sang bên kia; việc di chuyển này có thể làm tổn thương mô. Thay vào đó, rút kim ra gần sát bề mặt da trước khi thay đổi góc và hướng chọc kim vào.

• Không bao giờ tiêm thuốc vào đường truyền động mạch.

• Trong thời gian ngừng tim phổi hoặc các tình trạng hạ huyết áp và thiếu oxy khác, máu động mạch có thể sẫm màu và không đập và có thể bị nhầm với máu tĩnh mạch.

• Tránh đẩy quá mạnh vào động mạch trong khi sờ nắn mạch trong quá trình đâm kim; làm như vậy có thể ép vào động mạch và khiến cho khó đặt ống thông hơn.

• Một số đường truyền động mạch nhạy cảm với tư thế của cổ tay; hãy chú ý đến những thay đổi về áp suất và/hoặc dạng sóng động mạch khi bệnh nhân cử động. Có thể cần bất động cổ tay ở vị trí vừa ý nhất.

1. 1. Golamari R, Gilchrist IC. Collateral Circulation Testing of the Hand- Is it Relevant Now? A Narrative Review. Am J Med Sci 2021;361(6):702-710. doi:10.1016/j.amjms.2020.12.001