Tái thông mạch vành cho bệnh nhân hội chứng vành cấp

Tái tưới máu không cấp cứu ở những bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST không chênh (NSTEMI), những bệnh nhân mà tắc nghẽn hoàn toàn động mạch vành là không phổ biến, hoặc ở những bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định đáp ứng điều trị nội khoa. Những bệnh nhân này thường được chụp động mạch vành trong vòng 24 đến 48 giờ đầu tiên nhập viện để xác định tổn thương mạch vành đòi hỏi PCI hoặc CABG.

Một cách tiếp cận không can thiệp và điều trị nội khoa được sử dụng cho những bệnh nhân mà chụp động mạch cho thấy

• Chỉ có một diện nhỏ cơ tim bị nguy cơ

• Hình thái học tổn thương không phù hợp với PCI

• Tổn thương hẹp không có ý nghĩa (Hẹp động mạch vành < 50%)

• Tổn thương có ý nghĩa ở thân chung động mạch vành trái ở bệnh nhân ứng viên cho CABG

Hơn nữa, chụp mạch hoặc PCI nên được trì hoãn để ưu tiên điều trị nội khoa cho bệnh nhân có nguy cơ cao biến cố hoặc tử vong do thủ thuật.

Ngược lại, những bệnh nhân đau ngực liên tục mặc dù điều trị nội khoa tối ưu hoặc có biến chứng (ví dụ, dấu ấn sinh học tim tăng rõ rệt, sốc tim, hở van hai lá cấp, thủng vách liên thất, rối loạn loạn nhịp) nên được chuyển thẳng đến phòng thông tim để đánh giá tổn thương mạch vành yêu cầu PCI hoặc CABG.

Những bệnh nhân đau thắt ngực ổn định, CABG trước đây thường được ưu tiên hơn PCI cho những bệnh nhân có tổn thương nặng thân chung động mạch vành trái (mặc dù dữ liệu ủng hộ đang dần thay đổi) và những bệnh nhân có rối loạn chức năng tâm thất trái hoặc bệnh tiểu đường. CABG cũng được cân nhắc khi PCI không thành công, hoặc không thể tiến hành (ví dụ như những tổn thương dài hoặc gần vị trí chia nhánh), hoặc gây ra lóc tách cấp động mạch vành.

Tiêu sợi huyết không được chỉ định cho bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định hoặc NSTEMI. Rủi ro lớn hơn lợi ích.

PCI cấp cứu là phương pháp điều trị ưu tiên đối với nhồi máu cơ tim có đoạn ST chênh lên (STEMI) khi có sẵn một cách kịp thời (thời gian bơm phồng bóng < 90 phút) bởi một người thực hiện có kinh nghiệm (1). Các chỉ định PCI cấp giai đoạn muộn ở STEMI bao gồm huyết động không ổn định, rối loạn loạn nhịp tim ác tính đòi hỏi tạo nhịp đường tĩnh mạch hoặc lặp lai sốc điện chuyển nhịp, và tuổi > 75. Nếu tổn thương đòi hỏi CABG, tỷ lệ tử vong khoảng từ 4 đến 12% và tỷ lệ bệnh từ 20 đến 43%.

Nếu khả năng có PCI bị chậm trễ đáng kể, thì nên thực hiện liệu pháp tan huyết khối cho bệnh nhân STEMI đáp ứng các tiêu chuẩn (xem bảng Liệu pháp tiêu sợi huyết cho STEMI). Tái tưới máu động mạch vành bằng các thuốc tiêu sợi huyết hiệu quả nhất nếu được đưa ra trong vài phút đầu tiên sau vài giờ sau khi xuất hiện nhồi máu cơ tim. Thuốc tiêu sợi huyết được sử dụng càng sớm cảng tốt. Mục tiêu là thời gian từ cửa đến kim là 30 đến 60 phút. Lợi ích lớn nhất xảy ra trong vòng 3 giờ, nhưng thuốc có thể có hiệu quả đến 12 giờ. Cùng với aspirin, thuốc tiêu sợi huyết làm giảm tỷ lệ tử vong trong viện từ 30 đến 50% và cải thiện chức năng thất. Việc sử dụng thuốc tiêu sợi huyết trước khi đến viện bởi nhóm nhân viên y tế được đào tạo có thể làm giảm đáng kể thời gian điều trị và cần được xem xét trong trường hợp không thể thực hiện được PCI trong vòng 90 phút, đặc biệt là ở những bệnh nhân có triệu chứng xuất hiện trong vòng 3 giờ.

Cho dù thế nào thì hầu hết bệnh nhân đang dùng liệu pháp tan huyết khối cuối cùng được yêu cầu chuyển đến một cơ sở có khả năng chụp và can thiệp mạch vành trước khi xuất viện. PCI nên được xem xét sau tiêu sợi huyết nếu còn đau ngực hoặc ST còn chênh lên ≥ 60 phút sau khi bắt đầu điều trị tiêu sợi huyết hoặc nếu đau và ST chênh lên tái diễn, nhưng chỉ khi PCI có thể được bắt đầu < 90 phút sau khi triệu chứng tái phát xuất hiện. Nếu không có PCI, có thể lặp lại các thuốc tiêu sợi huyết.

Đặc điểm và lựa chọn thuốc tiêu sợi huyết được thảo luận ở phần khác.