Viêm phổi liên quan đến thở máy

Nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm phổi liên quan đến thở máy là do hít vào các vi khuẩn ở miệng và hầu họng, đường hô hấp trên ở những bệnh nhân nặng.

Viêm phổi ở bệnh nhân nguy kịch, thở máy thường gây sốt và tăng nhịp thở hoặc nhịp tim hoặc thay đổi các thông số hô hấp, chẳng hạn như tăng dịch tiết mủ hoặc tình trạng thiếu oxy máu trầm trọng hơn.

• X-quang ngực và các tiêu chuẩn lâm sàng (độ chính xác hạn chế)

• Đôi khi nội soi phế quản hoặc nuôi cấy máu

Chẩn đoán khó khăn. Trên thực tế, viêm phổi thở máy thường bị nghi ngờ dựa trên sự xuất hiện của một thâm nhiễm mới trên phim X-quang ngực được thực hiện để đánh giá các triệu chứng hoặc dấu hiệu mới (ví dụ như sốt, tăng tiết, tình trạng thiếu oxy máu) hoặc tăng bạch cầu. Tuy nhiên, không có triệu chứng hoặc đặc điểm trên phim X-quang nào nhạy cảm hoặc đặc hiệu cho chẩn đoán, bởi vì tất cả có thể là do xẹp phổi, tắc mạch phổi hoặc phù phổi và có thể là một phần của dấu hiệu lâm sàng trong hội chứng suy hô hấp cấp tính.

Nhuộm gram và nuôi cấy bán định lượng dịch hút nội khí quản, mặc dù không xác định chính xác tình trạng nhiễm trùng, được khuyến nghị để hướng dẫn điều trị trong VAP. Lấy mẫu nội soi phế quản dịch tiết đường thở dưới để nuôi cấy định lượng thu được các mẫu vật đáng tin cậy hơn có thể phân biệt khuẩn lạc với nhiễm trùng. Thông tin thu được từ việc lấy mẫu nội soi phế quản làm giảm việc sử dụng kháng sinh và hỗ trợ chuyển từ phạm vi bao phủ kháng sinh rộng hơn sang hẹp hơn. Tuy nhiên, nó không làm cải thiện kết quả.

Đo lường các chất trung gian gây viêm trong dịch rửa phế quản hoặc huyết thanh không được chứng minh là đáng tin cậy trong việc quyết định bắt đầu kháng sinh. Phát hiện duy nhất xác định được cả hai bệnh viêm phổi và tác nhân vì sinh vật là nuôi cấy dịch màng phổi (thu được qua chọc dịch màng phổi ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi) dương tính với một mầm bệnh hô hấp.

Nuôi cấy máu cũng tương đối đặc hiệu nếu xác định được một mầm bệnh hô hấp nhưng xét nghiệm này không nhạy cảm.

Tỉ lệ tử vong trong viêm phổi liên quan đến thở máy cao mặc dù có các kháng sinh hiệu quả. Tuy nhiên, không phải tất cả tử vong đều do viêm phổi; nhiều ca tử vong có liên quan đến bệnh nền của bệnh nhân. Sự phù hợp của liệu pháp kháng sinh ban đầu rõ ràng cải thiện tiên lượng. Nhiễm vi khuẩn kháng kháng sinh làm tiên lượng xấu hơn.

• Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm chống lại các vi khuẩn kháng thuốc

Nếu nghi ngờ bị viêm phổi thở máy, điều trị bằng kháng sinh được chọn theo kinh nghiệm dựa trên

• Mô hình độ nhạy tại địa phương

• Các yếu tố nguy cơ bệnh nhân nhiễm tác nhân kháng kháng sinh

Trong hướng dẫn năm 2007, Hiệp hội Phòng chống Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ và Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ đã sử dụng các tiêu chí rất rộng để xác định dân số có nguy cơ bị nhiễm trùng bởi các mầm bệnh kháng kháng sinh, dẫn đến đa số bệnh nhân có VAP cần kháng sinh phổ rộng điều trị MRSA và kháng thuốc Pseudomonas. Hiện nay, các khuyến nghị năm 2016 (1) nhấn mạnh việc sử dụng kháng sinh phổ hẹp hơn theo kinh nghiệm khi có thể. Điều trị theo kinh nghiệm đối với VAP mà không có yếu tố nguy cơ đối với sinh vật kháng kháng sinh và tỷ lệ tử vong cao (thở máy do viêm phổi hoặc sốc nhiễm trùng), tại một cơ sở có tỷ lệ mắc MRSA từ < 10% đến 20% (của S. aureus phân lập) và P. aeruginosa kháng kháng sinh là < 10% đối với kháng sinh kháng pseudomonas thông thường được sử dụng theo kinh nghiệm, có thể bao gồm bất kỳ một trong những loại kháng sinh nào sau đây:

• Piperacillin/tazobactam

• Cefepime

• Levofloxacin

• Imipenem

• Meropenem

Liều lượng phụ thuộc vào chức năng thận (xem bảng Liều lượng Thông thường của Thuốc kháng sinh Thường được Kê đơn).

Trong điều trị ở những nơi có tỷ lệ MRSA > 10% đến 20%, cần thêm vancomycin hoặc linezolid. Ở những bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao hoặc có các yếu tố nguy cơ đối với sinh vật kháng kháng sinh, hoặc khi không có kháng sinh đáng tin cậy ở địa phương, khuyến cáo bao gồm liệu pháp 3 thuốc sử dụng 2 thuốc có hoạt tính chống lại Pseudomonas và 1 loại thuốc có hoạt tính chống lại MRSA:

• Một cephalosporin kháng trực khuẩn mủ xanh (cefepime hoặc ceftazidime) hoặc là một carbapenem kháng trực khuẩn mủ xanh (imipenem, meropenem) hoặc là một beta-lactam/kháng beta-lactamase (piperacillin/tazobactam)

• Một fluoroquinolone kháng trực khuẩn mủ xanh (ciprofloxacin hoặc levofloxacin) hoặc là một aminoglycosid (amikacin, gentamicin, tobramycin)

• Linezolid hoặc Vancomycin

Trong khi việc sử dụng kháng sinh một cách bừa bãi góp một phần lớn gây ra tình trạng kháng kháng sinh, lựa chọn các kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm là một yếu tố chính quyết định kết quả tốt. Do đó, điều trị phải bắt đầu với việc sử dụng các thuốc phổ rộng ban đầu, sau đó chuyển sang kháng sinh phổ hẹp nhất có thể dựa trên đáp ứng lâm sàng và kết quả nuôi cấy và xét nghiệm tính nhạy cảm với kháng sinh.

Có một số biện pháp có thể giúp ngăn ngừa viêm phổi do thở máy. Tư thế nửa nằm nửa ngồi làm giảm nguy cơ hít và viêm phổi so với tư thế nằm ngửa và là phương pháp phòng ngừa đơn giản và hiệu quả nhất. Thông khí không xâm nhập sử dụng áp lực dương liên tục (CPAP) hoặc áp lực dương 2 mức (BPAP) giúp ngăn ngừa sự tổn hại cơ chế phòng vệ của đường thở vốn thường xảy ra khi đặt ống nội khí quản và giúp làm giảm nguy cơ phải đặt nội khí quản ở một số bệnh nhân và có liên quan đến việc giảm tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi liên quan đến máy thở.

Hút liên tục dịch tiết dưới thanh môn bằng cách sử dụng ống nội khí quản được thiết kế đặc biệt gắn với thiết bị hút làm giảm nguy cơ hít phải vi chất và tỷ lệ mắc VAP; tuy nhiên, kết quả lâm sàng tổng thể không bị thay đổi. Ống nội khí quản tráng bạc làm giảm sự hình thành màng sinh học và tỷ lệ mắc VAP, tuy nhiên, kết quả lâm sàng tổng thể không bị thay đổi.

Việc khử trùng chọn lọc tại vùng họng miệng (sử dụng gentamicin tại chỗ, colistin, chlorhexidine, kem vancomycin, hoặc kết hợp) hoặc toàn bộ đường tiêu hóa (sử dụng polymyxin, một aminoglycosid hoặc quinolone, và nystatin hoặc amphotericin B) đang gây tranh cãi vì những lo ngại về các chủng kháng thuốc và bởi vì cách khử khuẩn này không làm giảm tỉ lệ tử vong, mặc dù nó làm giảm tỷ lệ mắc VAP.

Theo dõi sát các xét nghiệm nuôi cấy và thay đổi các dây máy thở hoặc các ống thông khí quản không làm giảm VAP.