Quản lý Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính COPD bao gồm điều trị bệnh giai đoạn ổn định và điều trị đợt cấp.
Điều trị các đợt cấp bao gồm
Bổ sung oxy
Thuốc giãn phế quản
Corticosteroid
Thuốc kháng sinh
Đôi khi hỗ trợ thông khí với thông khí không xâm lấn hoặc đặt nội khí quản và thông khí
Các mục tiêu trước mắt là để đảm bảo đủ bão hòa oxy và pH máu gần bình thường, giảm tắc nghẽn đường thở, và điều trị nguyên nhân gây đợt cấp.
Nguyên nhân gây nên đợt cấp thường không được biết, mặc dù một số đợt cấp tính cấp tính là do nhiễm vi khuẩn hoặc virut. Hút thuốc, phơi nhiễm khói bụi, và mức ô nhiễm không khí cao cũng góp phần.
Các đợt cấp nhẹ thường có thể được điều trị ngoại trú trên cơ sở bệnh nhân có hỗ trợ hợp lý ở nhà. Bệnh nhân cao tuổi, ốm yếu và bệnh nhân có nhiều bệnh đồng mắc, tiền sử suy hô hấp, hoặc những thay đổi cấp tính trong khí máu được nhập viện để theo dõi và điều trị. Các bệnh nhân đợt cấp đe dọa tính mạng biểu hiện bởi tình trạng thiếu oxy cấp tính từ trung bình đến nặng, nhiễm toan hô hấp cấp tính, loạn nhịp tim mới, hoặc suy giảm chức năng hô hấp mặc dù đã có điều trị tại bệnh viện cần phải được điều trị tại khoa Hồi sức tích cực và theo dõi tình trạng hô hấp thường xuyên.
Oxy trong đợt cấp của COPD
Nhiều bệnh nhân đều cần bổ sung oxy trong đợt cấp COPD, thậm chí những người không cần đến nó thường xuyên. Tăng CO2 máu có thể nặng hơn ở bệnh nhân được cung cấp oxy. Tình trạng xấu hơn này trước đây được nghĩ do hậu quả của sự giảm nhạy cảm của trung tâm hô hấp. Tuy nhiên, tăng tỷ số thông khí/tưới máu (V/Q) không phù hợp có lẽ là yếu tố quan trọng hơn.
Trước khi điều trị oxy, sự co mạch phổi làm giảm tỷ số V/Q không phù hợp bằng cách giảm tưới máu các vùng phổi có độ thông khí kém nhất. Tăng sự không phù hợp của V/Q xảy ra do việc sử dụng oxy làm giảm sự co mạch máu phổi do thiếu oxy.
Hiệu ứng Haldane cũng có thể góp phần làm tăng cao PaCO2, mặc dù lý thuyết này đang gây tranh cãi. Hiệu ứng Haldane làm giảm ái lực của Hemoglobin đối với carbon dioxide, làm tăng lượng cacbon dioxide hòa tan trong huyết tương. Việc sử dụng oxy, mặc dù nó có thể làm trầm trọng thêm sự tăng CO2, vẫn được khuyến cáo; nhiều bệnh nhân COPD bị tăng CO2 mạn tính cũng như cấp tính và do đó ức chế hệ thần kinh trung ương trầm trọng rất khó xảy ra trừ khi PaCO2 là > 85 mm Hg. Nồng độ mục tiêu cho PaO2 khoảng 60 mm Hg; các nồng độ cao hơn có ít lợi thế và tăng nguy cơ tăng CO2.
Ở những bệnh nhân có xu hướng tăng (có nghĩa là tăng bicarbonate huyết thanh có thể cho thấy sự hiện diện của nhiễm toan hô hấp), oxy được cung cấp thông qua gọng mũi hoặc mặt nạ Venturi để có thể kiểm soát chặt chẽ bệnh nhân. Những bệnh nhân có tình trạng xấu đi khi điều trị bằng oxy (ví dụ: những người bị tăng axit máu nặng hoặc suy chức năng hệ thần kinh trung ương) cần được hỗ trợ thở máy.
Nhiều bệnh nhân cần thở oxy tại nhà lần đầu tiên khi họ được xuất viện sau đợt cấp có cải thiện trong vòng 30 ngày và không còn cần đến oxy. Do đó, nhu cầu sử dụng oxy tại nhà cần được đánh giá lại từ 60 đến 90 ngày sau khi xuất viện.
Hỗ trợ thông khí trong đợt cấp của COPD
Thông khí không xâm nhập áp lực dương (ví dụ, hỗ trợ áp lực hoặc thông khí áp lực đường thở dương qua mặt nạ) là một thay thế cho thông khí cơ học đầy đủ. Thông khí không xâm nhập làm giảm tỷ lệ đặt nội khí quản, giảm thời gian nằm viện và giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân bị đợt cấp nặng (được xác định bằng độ pH < 7,30 ở những bệnh nhân huyết động ổn định không có nguy cơ suy hô hấp ngay lập tức).
Thông khí không xâm nhập không có tác dụng ở bệnh nhân có đợt cấp nhẹ hơn. Tuy nhiên, nó có thể được chỉ định cho những bệnh nhân có đợt cấp ít nghiêm trọng hơn có khí máu động mạch (ABG) xấu đi mặc dù điều trị bằng thuốc hoặc oxy ban đầu hoặc những người sắp được thở máy hoàn toàn nhưng không cần đặt nội khí quản để kiểm soát đường thở hoặc dùng thuốc an thần để kích động. Những bệnh nhân khó thở nặng, siêu lạm phát và sử dụng các cơ hô hấp phụ cũng có thể được giảm áp lực đường thở dương. Thất bại trong khi thở không xâm nhập đòi hỏi thở máy xâm nhập.
Các giá trị của khí máu xấu đi, trạng thái tinh thần xấu đi, và suy hô hấp tiến triển là các chỉ định cho đặt nội khí quản và thở máy xâm nhập. Các cài đặt thông số máy thở, chiến lược điều trị và các biến chứng được thảo luận ở bài khác. Các yếu tố nguy cơ cho sự phụ thuộc vào thở máy bao gồm FEV1 < 0,5 L, ABG ổn định với PaO2 < 50 mm Hg, hoặc PaCO2 > 60 mm Hg, hạn chế gắng sức nặng và tình trạng dinh dưỡng kém. Vì vậy, nếu bệnh nhân có nguy cơ cao, việc thảo luận với họ về mong muốn đặt nội khí quản và thông khí cơ học nên được thảo luận ngay từ đầu và được ghi lại bằng văn bản (Xem Chỉ định trước trong khi họ là bệnh nhân ngoại trú ổn định). Tuy nhiên, dù quá lo lắng đến sự phụ thuộc của máy thở cũng không nên trì hoãn việc điều trị suy hô hấp cấp; nhiều bệnh nhân cần thông khí cơ học có thể trở lại tình trạng sức khỏe với mức như trước khi bị đợt cấp.
Cũng đã sử dụng liệu pháp oxy qua mũi với lưu lượng cao cho bệnh nhân suy hô hấp cấp do đợt cấp COPD và có thể thử dùng cho những người không chịu được thông khí bằng mặt nạ không xâm lấn.
Ở những bệnh nhân phải đặt nội khí quản kéo dài (ví dụ: > 2 tuần), mở khí quản được chỉ định để tạo điều kiện thoải mái, giao tiếp và ăn uống. Với một chương trình phục hồi chức năng hô hấp đa phương thức tốt, bao gồm hỗ trợ dinh dưỡng và tâm lý, nhiều bệnh nhân cần thở máy kéo dài có thể được cai máy thở thành công và có thể trở lại mức độ chức năng trước đây của họ. Luôn có các chương trình đặc biệt dành cho những bệnh nhân phụ thuộc vào máy thở sau khi bị suy hô hấp cấp. Một số bệnh nhân có thể không cần không thở máy trong ngày. Đối với những bệnh nhân được hỗ trợ ở nhà đầy đủ, việc hướng dẫn các thành viên trong gia đình có thể cho phép một số bệnh nhân được đưa về nhà với máy thở.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Điều trị bằng thuốc trong đợt cấp COPD cấp tính
Các thuốc kích thích beta và thuốc kháng cholinergic, có hoặc không có corticosteroid, nên được bắt đầu đồng thời với liệu pháp oxy (bất kể cách dùng oxy) với mục đích làm giảm sự tắc nghẽn đường thở. Methylxanthines, một thuốc được coi là cần thiết trong điều trị đợt cấp COPD, không còn được sử dụng do độc tính nhiều hơn lợi ích.
Chất chủ vận beta
Thuốc kích thích beta tác dụng ngắn là nền tảng của điều trị thuốc cho các đợt cấp. Thuốc được sử dụng rộng rãi nhất là albuterol 2,5 mg khí dung hoặc xịt 2 đến 4 lần (100 mcg/lần xịt) với bình xịt định liều 2 đến 6 giờ một lần. Hít thuốc bằng cách sử dụng bình xịt định liều gây giãn phế quản nhanh; không có dữ liệu cho thấy liều dùng với thuốc khí dung có hiệu quả hơn so với cùng liều khi dùng bình xịt định liều. Trong trường hợp co thắt phế quản nặng, không đáp ứng, đôi khi có thể sử dụng phương pháp điều trị bằng khí dung liên tục.
Thuốc kháng cholinergic
Ipratropium, thuốc kháng cholinergic, có hiệu quả trong đợt cấp COPD cấp tính và nên được cung cấp đồng thời hoặc xen kẽ với các thuốc kích thích beta. Liều dùng là 0,25 đến 0,5 mg khí dung hoặc 2 đến 4 lần xịt (17 đến 18 mcg thuốc cho mỗi lần xịt) bằng bình xịt định liều 4 đến 6 giờ một lần. Ipratropium nói chung có tác dụng giãn phế quản tương tự như liều khuyến cáo thông thường của các thuốc kích thích beta.
Vai trò của các thuốc kháng cholinergic có tác dụng kéo dài trong điều trị đợt cấp chưa được xác định.
Corticosteroid
Corticosteroid nên được bắt đầu ngay cho tất cả các trường hợp trừ đợt cấp nhẹ. Các lựa chọn bao gồm prednisone 30 đến 60 mg uống 1 lần/ngày trong 5 đến 7 ngày và ngừng trực tiếp hoặc giảm dần trong 7 đến 14 ngày tùy thuộc vào đáp ứng lâm sàng. Một thay thế đường tiêm là methylprednisolone 60 đến 500 mg đường tĩnh mạch 1 lần/ngày trong 3 ngày và sau đó giảm dần trong 7 đến 14 ngày. Những loại thuốc này tương đương với tác dụng cấp tính của chúng.
Thuốc kháng sinh
Kháng sinh được khuyến cáo cho đợt cấp ở bệnh nhân có đờm mủ. Một số bác sĩ cho thuốc kháng sinh theo kinh nghiệm khi thay đổi màu sắc đờm hoặc cho những bất thường không đặc hiệu trên X-quang ngực. Cấy đờm thường quy và nhuộm Gram không cần thiết trước khi điều trị trừ khi nghi ngờ mầm bệnh bất thường hoặc kháng thuốc (ví dụ như ở những bệnh nhân nhập viện, ở cơ sở y tế, hoặc bệnh nhân suy giảm miễn dịch). Các loại thuốc đường uống được chỉ định. Các ví dụ về kháng sinh có hiệu quả là
Trimethoprim/sulfamethoxazole 160 mg/800 mg uống hai lần/ngày
Amoxicillin 250 đến 500 mg uống 3 lần/ngày
Doxycycline 50 đến 100 mg uống hai lần/ngày
Azithromycin 500 mg uống một lần/ngày
Sự lựa chọn của thuốc dựa vào độ nhạy cảm của các vi khuẩn tại chỗ và tiền sử bệnh nhân. Trimethoprim/sulfamethoxazole, amoxicillin và doxycycline được cho dùng trong 7 đến 14 ngày. Một loại kháng sinh bước đầu thay thế là azithromycin 500 mg uống 1 lần/ngày trong 3 ngày hoặc 500 mg uống một liều duy nhất vào ngày 1, tiếp theo là 250 mg 1 lần/ngày vào các ngày từ ngày 2 đến ngày 5.
Khi tình trạng bệnh nhân nặng hoặc bằng chứng lâm sàng cho thấy các vi khuẩn kháng thuốc, có thể sử dụng các thuốc phổ rộng hơn hàng 2. Những loại thuốc này bao gồm amoxicillin/clavulanate, fluoroquinolones (ví dụ: ciprofloxacin, levofloxacin) và cephalosporin thế hệ 2 (ví dụ: cefuroxim, cefaclor). Những loại thuốc này có hiệu quả chống lại các chủng Haemophilus influenzae và Moraxella catarrhalis sản xuất beta-lactamase nhưng không được chứng minh là có hiệu quả hơn các loại thuốc đầu tay đối với hầu hết bệnh nhân.
Bệnh nhân có thể được hướng dẫn để nhận ra sự thay đổi đờm từ bình thường sang mủ như là một dấu hiệu của đợt cấp sắp tới và bắt đầu một đợt điều trị kháng sinh từ 10 đến 14 ngày. Điều trị dự phòng kháng sinh lâu dài chỉ được khuyến cáo đối với những bệnh nhân có thay đổi cấu trúc của phổi, chẳng hạn như giãn phế quản hoặc kén khí phổi bội nhiễm. Ở những bệnh nhân có nhiều đợt cấp, sử dụng macrolide kéo dài làm giảm tần số đợt cấp nhưng có thể có những tác dụng phụ của thuốc.
Các loại thuốc khác
Thuốc giảm ho, chẳng hạn như dextromethorphan và benzonatate, có vai trò rất nhỏ.
Opioid (ví dụ như codeine, hydrocodone, oxycodone) nên được sử dụng một cách thận trọng để giảm triệu chứng (như cơn ho, đau dữ dội) vì các thuốc này có thể ức chế ho đờm, làm suy giảm tình trạng tinh thần và gây táo bón.
Chăm sóc cuối đời
Với bệnh nhân tình trạng bệnh rất nặng, việc gắng sức là không đảm bảo và các hoạt động sinh hoạt hàng ngày được sắp xếp để tiêu tốn năng lượng tối thiểu. Ví dụ, bệnh nhân có thể sắp xếp sống trên một tầng của nhà, có một số bữa ăn nhỏ thay vì ăn nhiều hơn một lúc, và tránh mang giày phải buộc dây. Chăm sóc cuối đời cần được thảo luận, bao gồm việc tiếp tục thông khí cơ học, sử dụng thuốc giảm nhẹ và chỉ định một người ra quyết định y khoa thay thế trong trường hợp bệnh nhân mất khả năng.
Những điểm chính
Hầu hết các bệnh nhân với đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đều cần bổ sung oxy trong một đợt cấp.
Các thuốc chủ vận beta dạng hít là nền tảng của liệu pháp điều trị bằng thuốc cho đợt cấp.
Sử dụng kháng sinh nếu bệnh nhân có đợt cấp và đờm mủ.
Đối với bệnh nhân ở COPD giai đoạn cuối, chăm sóc cuối đời một cách chủ động, bao gồm thông khí cơ học và liệu pháp giảm nhẹ.