Loét giác mạc là một khiếm khuyết biểu mô giác mạc với tình trạng viêm nhiễm nền thường do sự xâm nhập của vi khuẩn, nấm, vi rút, hoặc Acanthamoeba. Nó có thể được bắt đầu bởi chấn thương cơ học hoặc thiếu hụt dinh dưỡng, và tình trạng viêm không kiểm soát được có thể tạo ra hoại tử giác mạc. Triệu chứng cơ năng là đỏ ắt, cảm giác dị vật, đau âm ỉ, chói sáng và chảy nước mắt tiến triển. Chẩn đoán bằng khám sinh hiển vi, nhuộm fluorescein và làm xét nghiệm vi sinh. Cần điều trị sớm bằng kháng sinh tra, thuốc liệt điều tiết và nên chuyển tới bác sĩ nhãn khoa.
(Xem thêm Giới thiệu về Bệnh lý giác mạc.)
Căn nguyên của Loét giác mạc
Loét giác mạc có nhiều nguyên nhân (xem bảng Các nguyên nhân của loét giác mạc). Viêm giác mạc do herpes simplex được bàn luận riêng.
Loét do vi khuẩn thường là do đeo kính tiếp xúc và hiếm khi do nhiễm trùng thứ phát do chấn thương hoặc viêm da do herpes simplex. Đáp ứng với điều trị phụ thuộc chủ yếu vào các loài vi khuẩn, và loét có thể đặc biệt không đáp ứng với điều trị.
Thời gian tiến triển loét thay đổi. Loét do Acanthamoeba (cũng thường là do tiếp xúc với nước bị ô nhiễm trong khi đeo kính tiếp xúc) và nấm (thường là do chấn thương liên quan đến thực vật) không đau nhưng tiến triển, trong khi đó Pseudomonas aeruginosa (hầu như thường thấy ở người đeo kính áp tròng) tiến triển nhanh, gây hoại tử giác mạc sâu và rộng. Đeo kính áp tròng khi ngủ hoặc đeo kính áp tròng không được khử trùng đúng cách có thể gây loét giác mạc (xem Kính áp tròng: chăm sóc và biến chứng).
Sinh lý bệnh Loét giác mạc
Loét được đặc trưng bởi các khuyết tật biểu mô giác mạc với tình trạng viêm và hoại tử cơ bản của lớp đệm giác mạc. Loét giác mạc có xu hướng hàn gắn bằng tổ chức sẹo xơ gây đục giác mạc và giảm thị lực. Viêm màng bồ đào, thủng giác mạc gây phòi kẹt mống mắt, mủ tiền phòng, viêm toàn nhãn và phá hủy các cấu trúc mắt xảy ra khi bệnh nhân không được điều trị và đôi khi là do trì hoãn điều trị kể cả khi bệnh nhân đang được điều trị rất tốt. Triệu chứng nặng hơn và biến chứng có xu hướng xảy ra với loét sâu hơn.
Triệu chứng và Dấu hiệu Loét giác mạc
Cương tụ kết mạc, nhức mắt, cảm giác dị vật, sợ ánh sáng, chảy nước mắt có thể không đáng kể lúc đầu.
Loét giác mạc bắt đầu như một tổn thương biểu mô giác mạc bắt màu fluorescein và vùng đục bề mặt tròn, bờ tù màu xám.(đại diện cho một cuộc xâm nhập). Sau đó, loét mưng mủ và hoại tử tạo thành ổ loét có bờ gồ. Thường gặp cương tụ quanh rìa giác mạc. Loét có thể lan rộng ra khắp giác mạc, có thể xuyên sâu vào nhu mô hoặc cả hai. Ngoài ra, trong những trường hợp này, có thể xảy ra hiện tượng mủ tiền phòng (bạch cầu xếp lớp ở tiền phòng). Trong các trường hợp bị bệnh kéo dài, có thể có tân mạch giác mạc xuất phát từ rìa.
Viêm loét giác mạc do Acanthamoeba thường đau nhiều và có thể biểu hiện các khuyết biểu mô giác mạc thoáng qua, thâm nhiễm nhiều nơi trong nhu mô giác mạc và sau đó tạo thành thâm nhiễm rộng hình nhẫn. Loét giác mạc do nấm thường mạn tính hơn so với vi khuẩn thường có thâm nhiễm đặc và đôi lúc có các ổ thâm nhiễm rời rạc (tổn thương vệ tinh) ở chu biên. Loét tỏa nhánh là đặc trưng của viêm giác mạc herpes simplex.
Chẩn đoán Loét giác mạc
Khám sinh hiển vi
BÁC SĨ P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Chẩn đoán dựa dấu hiệu thâm nhiễm giác mạc kèm theo khuyết biểu mô bắt màu với fluorescein trên khám sinh hiển vi. Một phần nhỏ tổ chức loét được cạo bằng lưỡi dao #15 dùng một lần, spatula bạch kim vô trùng hoặc panh nhỏ (thủ thuật thường thực hiện bởi bác sĩ mắt) để lấy bệnh phẩm nuôi cấy. Xét nghiệm tổ chức loét có thể phát hiện Acanthamoeba.
Điều trị Loét giác mạc
Khởi đầu bằng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm
Điều trị kháng sinh cụ thể hơn nhắm vào nguyên nhân
Điều trị loét giác mạc, bất kể nguyên nhân, bắt đầu bằng moxifloxacin 0,5% hoặc gatifloxacin 0,3-0,5% đối với loét nhỏ và thuốc kháng sinh được tăng cường (cao hơn mật độ), như tobramycin 15 mg/mL và cefazolin 50 mg/mL, cho những ổ loét nặng, đặc biệt là những trường hợp loét gần giác mạc trung tâm. Khởi đầu với liều thông thường (ví dụ, 15 phút một lần với 4 liều, sau đó là 1 giờ 1 lần). Chống chỉ định băng che vì tạo môi trường ứ đọng, nóng ẩm để vi khuẩn có thể phát triển đồng thời hạn chế số lần tra thuốc.
Herpes simplex được điều trị bằng trifluridine 1%, 1 giọt, 2 giờ một lần, khi bệnh nhân thức với tổng liều 9 lần/ngày hoặc gel ganciclovir 0,15%, 1 giọt, 5 lần/ngày khi thức. Thuốc nhỏ mắt được ưu tiên, nhưng nếu bệnh nhân không thể dùng thuốc nhỏ một cách đáng tin cậy hoặc không có sẵn thuốc nhỏ, các loại thuốc uống như valacyclovir 1000 mg uống hai lần mỗi ngày hoặc acyclovir 400 mg uống 3-5 lần/ngày (hoặc 3 lần/ngày đối với viêm giác mạc tái phát do herpes simplex) khoảng 14 ngày là có thể dùng được.
Nhiễm nấm được điều trị bằng thuốc nhỏ chống nấm tại chỗ, chẳng hạn như natamycin 5% (thuốc được lựa chọn cho nấm sợi, ví dụ, Fusarium), amphotericin B 0,15% (thuốc được lựa chọn cho nấm men, ví dụ, Candida), hoặc đôi khi voriconazole 1% (mà kém hiệu quả hơn nhưng có phổ rộng nhất). Tất cả được định lượng ban đầu 1 giọt mỗi giờ một lần trong ngày và 2 giờ một lần qua đêm. Nhiễm trùng sâu có thể cần bổ sung liều uống voriconazole 400 mg 2 lần/ngày cho 2 liều sau đó 200 mg 2 lần/ngày, ketoconazole 400 mg một lần/ngày, fluconazole 400 mg một lần sau đó 200 mg một lần/ngày, hoặc itraconazole 400 mg một lần, sau đó 200 mg một lần/ngày.
Nếu chẩn đoán xác định Acanthamoeba,điều trị có thể gồm thuốc tra propamidine 0,1%, neomycin 0,175% và polyhexamethylene biguanide 0.02% hoặc chlorhexidine 0.02% bổ sung với miconazole 1%, clotrimazole 1% hoặc uống ketoconazole 400 mg một lần/ngày hoặc itraconazole 400 mg một lần sau đó 200 mg một lần một ngày. Thuốc nhỏ mắt được sử dụng từ 1 đến 2 giờ mỗi lần cho đến khi cải thiện về lâm sàng, sau đó giảm dần đến 4 lần/ngày và kéo dài trong một số tháng cho đến khi đỡ viêm. Polyhexametylen biguanit và chlorhexidine không có sẵn sản phẩm thương mại như các thuốc tra mắt nhưng có thể được điều chế bởi một nhà thuốc kết hợp. Miltefosine uống có thể được sử dụng cho các trường hợp khó điều trị.
Đối với tất cả các vết loét, điều trị cũng có thể bao gồm thuốc giãn đồng tử, chẳng hạn như atropine 1% hoặc scopolamine 0,25% 1 giọt mỗi lần x 3 lần/ngày, để giảm đau do loét giác mạc và để giảm dính sau. Trong trường hợp nặng, có thể cần phải nạo biểu mô nhiễm trùng và thậm chí là ghép giác mạc. Những bệnh nhân có thể gặp khó khăn khi sử dụng thuốc nhỏ mắt tại nhà hoặc những người có vết loét lớn, ở trung tâm hoặc khó chữa có thể phải nhập viện.
Bệnh nhân có thể được điều trị bổ trợ một cách rất chọn lọc bằng nhỏ giọt corticosteroid (ví dụ: prednisolone axetat 1% 4 lần/ngày trong 1 tuần sau đó giảm liều dần trong 2 đến 3 tuần). Biểu hiện cuối cùng là sẹo và thị lực cuối cùng không được cải thiện khi dùng corticosteroid tại chỗ. Corticosteroid tại chỗ làm giảm đau và giảm sợ ánh sáng, đồng thời tăng thị lực một cách đáng kể. Vì có một nguy cơ rất nhỏ làm cho vết loét trở nên tồi tệ hơn, việc bổ sung corticosteroid tại chỗ chỉ được chỉ định khi bệnh nhân cần trở lại hoạt động bình thường (ví dụ: làm việc, lái xe) càng sớm càng tốt. Việc điều trị như vậy chỉ nên được bác sĩ nhãn khoa chỉ định và nên hạn chế đối với những bệnh nhân có bằng chứng lâm sàng và vi sinh cho thấy đáp ứng thuận lợi với điều trị kháng sinh và những người có thể được theo dõi chặt chẽ.
Những điểm chính
Nguyên nhân gây loét giác mạc bao gồm nhiễm trùng giác mạc (bao gồm đeo kính tiếp xúc), chấn thương mắt, bất thường mí mắt, và thiếu hụt dinh dưỡng.
Loét có thể đi kèm với cương tụ rìa và mủ tiền phòng.
Tất cả các vết loét từ nhỏ nhất thường được bác sĩ mắt trực tiếp lấy bệnh phẩm để nuôi cấy.
Điều trị thường liên quan đến việc áp dụng các kháng sinh tại chỗ thường xuyên (ví dụ, 1 đến 2 giờ mỗi lần).