Thiếu vitamin B12 trong chế độ ăn thường là do hấp thụ không đầy đủ, nhưng sự thiếu hụt có thể phát triển ở những người ăn chay không được bổ sung vitamin. Sự thiếu hụt gây ra thiếu máu hồng cầu khổng lồ, tổn thương chất trắng của tủy sống và não, và bệnh thần kinh ngoại vi. Chẩn đoán thường được thực hiện bằng cách đo mức vitamin B12 huyết thanh. Thử nghiệm Schilling giúp xác định nguyên nhân. Điều trị bao gồm uống hoặc truyền tĩnh mạch vitamin B12. Folate (axit folic) không nên dùng thay cho vitamin B12 vì chất folate có thể làm giảm nhẹ tình trạng thiếu máu nhưng lại làm cho các thiếu sót thần kinh phát triển.
Cobalamin là một thuật ngữ chung cho các hợp chất hoạt động sinh học vitamin B12. Các hợp chất này liên quan đến quá trình chuyển hóa axit nucleic, vận chuyển methyl, và tổng hợp và sửa chữa myelin. Chúng cần thiết cho sự hình thành hồng cầu bình thường và chức năng thần kinh bình thường (xem bảng Nguồn, Chức năng và Tác dụng của Vitamin).
Nguồn vitamin B12 trong chế độ ăn uống bao gồm các loại thịt (đặc biệt là thịt bò, thịt heo, và các loại thịt nội tạng [ví dụ như gan]), gia cầm, trứng, ngũ cốc được pha, sữa và các sản phẩm từ sữa, và hải sản như ngao sò, trai, cá thu, cá hồi. Vitamin B12 trong thực phẩm được giải phóng trong môi trường axit dạ dày và gắn với protein R (haptocorrin). Các enzymes tụy phân cắt phức hợp B12 này (protein B12-R) trong ruột non. Sau khi phân cắt, yếu tố nội tại, được tiết ra bởi các tế bào vách ở màng niêm mạc dạ dày, liên kết với vitamin B12. Yếu tố nội tại là cần thiết cho sự hấp thu vitamin B12, quá trình này diễn ra trong hồi tràng.
Vitamin B12 trong huyết tương liên kết với transcobalamin I và II. Transcobalamin II chịu trách nhiệm cung cấp vitamin B12 đến các mô. Gan lưu trữ một lượng lớn vitamin B12. Tái hấp thu ruột gan giúp giữ lại vitamin B12. Vitamin B12 lưu trữ ở gan thường có thể duy trì các nhu cầu sinh lý trong 3 đến 5 năm nếu B12 không được đưa vào (ví dụ như ở những người bắt đầu ăn chay) và trong nhiều tháng đến 1 năm nếu không có sự tái hấp thu ruột gan.
Lượng lớn vitamin B12 dường như không độc hại nhưng không được khuyến nghị để sử dụng thường xuyên (ví dụ như thuốc bổ thông thường).
(Xem thêm Tổng quan về các vitamin.)
Căn nguyên của thiếu hụt vitamin B12
Thiếu Vitamin B12 có thể là kết quả của
Đưa vào không đầy đủ
Hấp thu không đủ
Giảm khai thác
Sử dụng một số thuốc nhất định
Lượng đưa vitamin B12 vào không đầy đủ có thể do ăn chay nhưng hiếm xảy ra. Trẻ sơ sinh bú sữa từ những bà mẹ ăn chay có thể bị thiếu vitamin B12 ở tuổi 4 đến 6 tháng vì ở những trẻ này, lưu trữ trong gan (thường là tốt ở những trẻ khác) là hạn chế và tốc độ tăng trưởng nhanh dẫn đến nhu cầu cao.
Sự hấp thu vitamin B12 không đầy đủ là nguyên nhân phổ biến nhất của sự thiếu hụt (xem bảng Nguyên nhân thiếu hụt Vitamin B12). Ở người cao tuổi, sự hấp thu không đầy đủ thường là do giảm tiết axit. Trong những trường hợp như vậy, dạng vitamin B12 tinh thể (có trong chất bổ sung vitamin) có thể được hấp thu, nhưng vitamin B12 trong thực phẩm không được giải phóng và hấp thu bình thường.
Sự hấp thu không đầy đủ có thể xảy ra trong hội chứng loét mù (với tăng trưởng vi khuẩn) hoặc là nhiễm sán dây cá; trong những trường hợp này, vi khuẩn hoặc ký sinh trùng sử dụng vitamin B12 nên còn lượng ít để hấp thụ.
Sự hấp thu vitamin B12 có thể không đầy đủ nếu các vị trí hấp thu của ruột hồi bị phá hủy bởi bệnh viêm đại tràng hoặc đã được phẫu thuật cắt bỏ.
Các nguyên nhân ít phổ biến hơn của tình trạng hấp thụ vitamin B12 không đầy đủ bao gồm viêm tụy mạn tính, phẫu thuật dạ dày hoặc phẫu thuật giảm béo, hội chứng kém hấp thu, AIDS, sử dụng một số loại thuốc (ví dụ: thuốc kháng axit, metformin), tiếp xúc nhiều lần với oxit nitơ và rối loạn di truyền gây ra tình trạng kém hấp thu ở hồi tràng (hội chứng Imerslund-Graesbeck).
Ít gặp hơn là, giảm sử dụng vitamin B12 hoặc sử dụng một số loại thuốc nhất định gây thiếu vitamin B12 (xem bảng Nguyên nhân thiếu hụt vitamin B12).
Thiếu máu ác tính thường được sử dụng đồng nghĩa với thiếu vitamin B12. Tuy nhiên, thiếu máu ác tính đặc biệt đề cập đến thiếu máu do thiếu vitamin B12 gây ra bởi viêm dạ dày teo dị sản tự miễn với mất yếu tố nội tại. Các bệnh nhân thiếu máu ác tính cổ điển, thường là những người trẻ tuổi, có tăng nguy cơ mắc bệnh ung thư dạ dày và các bệnh ung thư đường tiêu hóa khác.
Các triệu chứng và dấu hiệu của thiếu hụt vitamin B12
Thiếu máu thường phát triển âm thầm. Nó thường nặng hơn là các triệu chứng thể hiện bởi vì sự tiến triển chậm cho phép thích ứng sinh lý học.
Thỉnh thoảng, chứng phì đại lách và chứng gan to xuất hiện. Các triệu chứng dạ dày ruột đa dạng, bao gồm cả việc giảm cân và đau vùng bụng khó khu trú, có thể xảy ra. Viêm lưỡi, thường được miêu tả như đốt cháy lưỡi, là không phổ biến.
Các triệu chứng thần kinh phát triển độc lập và thường không có bất thường về huyết học.
Thoái hóa kết hợp bán cấp dùng để chỉ các thay đổi thoái hoá trong hệ thống thần kinh do thiếu vitamin B12; chúng ảnh hưởng chủ yếu đến não và tủy sống với các chất trắng. Bệnh hủy myelin và các bệnh thần kinh ngoại biên có thể xảy ra.
Trong giai đoạn đầu, vị trí giảm và cảm giác rung ở các chi kết hợp với tình trạng yếu và chứng giảm phản xạ từ nhẹ đến trung bình. Ở giai đoạn sau, tính co cứng, phản ứng cơ duỗi bàn chân, mất vị trí và cảm giác rung ở các chi dưới và thấy mất điều hòa. Những thiếu hụt này có thể phát triển với phân bố dạng tất-găng tay. Các giác xúc giác, đau và cảm giác nhiệt độ thường được miễn nhưng có thể khó đánh giá ở người cao tuổi.
Một số bệnh nhân cũng bị dễ kích thích và suy nhược nhẹ. Chứng hoang tưởng (Chứng điên hồng cầu khổng lồ), mê sảng, nhầm lẫn, và đôi khi, hạ huyết áp tư thế có thể xảy ra trong những trường hợp nặng. Sự nhầm lẫn có thể khó phân biệt với bệnh mất trí nhớ do tuổi tác, chẳng hạn như bệnh Alzheimer.
Chẩn đoán thiếu hụt vitamin B12
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, nồng độ vitamin B12 và folate
Đôi khi xác định mức axit methylmalonic hoặc thử nghiệm Schilling
Điều quan trọng cần nhớ là bệnh thần kinh trầm trọng có thể xảy ra mà không bị thiếu máu hoặc chứng đại hồng cầu.
Chẩn đoán thiếu vitamin B12 dựa trên mức CBC và vitamin B12 và folate. CBC thường phát hiện ra thiếu máu hồng cầu khổng lồ. Sự thiếu hụt mô và các chỉ số đại hồng cầu có thể báo hiệu sự phát triển của thiếu máu. Nồng độ vitamin B12 < 200 pg/mL (< 145 pmol/L) cho thấy thiếu hụt vitamin B12. Nồng độ folate được đánh giá bởi thiếu vitamin B12 cần phải được phân biệt với thiếu hụt folate là nguyên nhân của thiếu máu hồng cầu khổng lồ; Bổ sung folate có thể che lấp sự thiếu hụt vitamin B12 và có thể làm nhẹ thiếu máu hồng cầu khổng lồ nhưng cho phép sự thiếu hụt cơ thần kinh tiến triển hoặc thậm chí tiến triển nhanh hơn.
Khi đánh giá lâm sàng cho thấy khả năng thiếu vitamin B12 nhưng mức vitamin B12 là bình thường thấp (200 đến 350 pg/mL [145 đến 260 pmol/L]) hoặc các chỉ số huyết học là bình thường, các xét nghiệm khác có thể được thực hiện. Chúng bao gồm đo lường như sau:
Mức axit methylmalonic (MMA) huyết thanh: Mức MMA tăng hỗ trợ giả thuyết thiếu vitamin B12 nhưng có thể là do suy thận. Mức MMA cũng có thể được sử dụng để theo dõi đáp ứng đối với điều trị. Mức MMA vẫn bình thường khi thiếu folate.
Mức homocysteine: Mức này có thể tăng lên cùng với sự thiếu hụt của vitamin B12 hoặc thiếu folate.
Ít thông thường hơn, thành phần holotranscobalamin II (transcobalamin II-B12 phức hợp): Khi holotranscobalamin II < 40 pg/mL (< 30 pmol/L), vitamin B12 bị thiếu.
Sau khi chẩn đoán thiếu vitamin B12, các xét nghiệm bổ sung (ví dụ: xét nghiệm Schilling) có thể được chỉ định cho người trẻ tuổi nhưng thường không dành cho người cao tuổi. Trừ khi lượng vitamin B12 ăn vào rõ ràng là không đủ, mức gastrin huyết thanh hoặc tự kháng thể tới yếu tố nội tại có thể được đo lường; độ nhạy và độ đặc hiệu của các xét nghiệm này có thể không cao.
Kiểm tra Schilling
Thử nghiệm Schilling chỉ hữu ích nếu chẩn đoán sự thiếu hụt yếu tố nội tại là quan trọng, như trong thiếu máu ác tính cổ điển. Không cần xét nghiệm này đối với hầu hết bệnh nhân cao tuổi. Thử nghiệm Schilling đo sự hấp thụ của vitamin B12 được đánh dấu bằng đồng vị phóng xạ tự do. Vitamin B12 gắn đồng vị phóng xạ được cho uống, tiếp theo trong từ 1 đến 6 giờ bằng 1000 mcg (1 mg) vitamin B12 tiêm tĩnh mạch, chúng làm giảm sự hấp thu vitamin B12 gắn đồng vị phóng xạ do gan. Vitamin B12 gắn đồng vị phóng xạ được hấp thụ được bài tiết qua nước tiểu, và được thu lại trong 24 giờ. Khối lượng bài tiết được đo lường và tỷ lệ phần trăm của toàn bộ vitamin B12 gắn đồng vị phóng xạ được xác định. Nếu sự hấp thu là bình thường, ≥ 9% liều được cho sẽ xuất hiện ở trong nước tiểu. Bài tiết qua nước tiểu giảm (< 5% nếu chức năng thận bình thường) chỉ ra sự hấp thụ vitamin B12 không đầy đủ. Sự hấp thụ được cải thiện với sự bổ sung thêm các yếu tố nội tại vào chất vitamin B12 gắn đồng vị phóng xạ xác nhận chẩn đoán thiếu máu ác tính.
Thử nghiệm này thường khó để thực hiện hoặc giải thích vì lấy nước tiểu không đủ hoặc suy thận. Ngoài ra, vì xét nghiệm Schilling không đo lường mức hấp thụ vitamin B12 gắn kết với protein, nên xét nghiệm này không phát hiện việc giải phóng không hoàn toàn vitamin B12 từ thực phẩm, điều thường gặp ở người cao tuổi. Thử nghiệm Schilling đưa vào rất nhiều vitamin B12 và có thể che sự thiếu hụt, vì vậy chỉ nên thực hiện sau tất cả các xét nghiệm chẩn đoán và thử nghiệm liệu pháp điều trị khác.
Nếu xác định được tình trạng kém hấp thu, xét nghiệm Schilling có thể được lặp lại sau 2 tuần dùng thử kháng sinh đường uống. Nếu liệu pháp kháng sinh khắc phục tình trạng kém hấp thu, thì nguyên nhân có thể là do sự phát triển quá mức của vi khuẩn đường ruột (ví dụ, hội chứng quai ruột mù).
Điều trị thiếu hụt vitamin B12
Bổ sung vitamin B12
Vitamin B12 1000 đến 2000 mcg đường uống có thể được dùng một lần/ngày cho những bệnh nhân không có sự thiếu hụt trầm trọng hoặc dấu hiệu hoặc triệu chứng thần kinh.. Một sản phẩm bằng gel dùng đường mũi của vitamin B12 có sẵn với chi phí cao hơn. Liều uống lớn có thể được hấp thụ bằng hoạt động nhiều, ngay cả khi yếu tố nội tại vắng mặt. Nếu mức axit methylmalonic (MMA) (đôi khi được dùng để theo dõi điều trị) không giảm, bệnh nhân có thể không được dùng vitamin B12.
Đối với sự thiếu hụt nghiêm trọng hơn, vitamin B12 1 mg tiêm mạch thường được dùng 1 đến 4 lần/tuần trong vài tuần cho đến khi các bất thường huyết học được điều chỉnh; sau đó nó được dùng một lần/tháng.
Mặc dù những bất thường về huyết học thường được hiệu chỉnh trong vòng 6 tuần (số lượng hồng cầu lưới được cải thiện trong vòng 1 tuần), việc giải quyết các triệu chứng thần kinh có thể mất nhiều thời gian hơn. Các triệu chứng thần kinh đã kéo dài hàng tháng hoặc hàng năm trở nên không đảo ngược được. Ở hầu hết người cao tuổi bị thiếu hụt vitamin B12 và có sa sút trí tuệ, nhận thức không cải thiện sau khi điều trị.
Điều trị vitamin B12 phải được tiếp tục suốt đời trừ khi cơ chế sinh lý bệnh gây thiếu hụt được điều chỉnh.
Trẻ sơ sinh của những bà mẹ ăn chay nên được bổ sung vitamin B12 từ khi sinh ra.
Những điểm chính
Các nguyên nhân thường gặp gây thiếu vitamin B12 bao gồm số lượng ăn vào không đầy đủ (ví dụ, ăn chay), hấp thụ kém, bài tiết axit giảm liên quan đến tuổi, và viêm dạ dày dị sản tự miễn (gây ra chứng thiếu máu ác tính).
Sự thiếu hụt thường gây ra thiếu máu hồng cầu khổng lồ, mất vị trí và cảm giác rung (xảy ra sớm và tiến triển), và khi nặng là hoang tưởng, mê sảng, và nhầm lẫn.
Làm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, nồng độ vitamin B12 và folate.
Làm thử nghiệm Schilling ở người trẻ và trung niên bị thiếu vitamin B12.
Điều trị bổ sung vitamin B12.