Quản lý chuyển dạ bình thường

1. 1. Technical Working Group, World Health Organization: Care in normal birth: A practical guide. Birth Issues in Perinatal Care 24(2):121–123, 2008. doi: 10.1111/j.1523-536X.1997.00121.pp.x

Vỡ các màng ối hoặc có máu là dấu hiệu chẩn đoán khởi phát chuyển dạ.

Nút nhầy cổ tử cung (một lượng nhỏ máu có lẫn dịch nhày cổ tử cung) có thể tụt ra trước khi bắt đầu chuyển dạ 72 giờ. Bong nút nhầy cổ tử cung có thể được phân biệt với chảy máu âm đạo bất thường trong tam cá nguyệt thứ 3 vì lượng máu nhỏ, lẫn chất nhầy và không thấy cơn đau do rau bong non (tách sớm). Ở hầu hết phụ nữ mang thai, những lần siêu âm thai thường quy trước đó đã loại trừ rau tiền đạo. Tuy nhiên, nếu siêu âm không loại trừ được rau tiền đạo hay các nguyên nhân gây chảy máu âm đạo thì rau tiền đạo vẫn được coi là nguyên nhân chính gây ra máu cho đến khi chắc chắn được loại trừ. Trong những trường hợp này, chống chỉ định khám âm đạo bằng ngón tay, và siêu âm được thực hiện càng sớm càng tốt để xác định vị trí của nhau thai và loại trừ nhau bong non.

Chuyển dạ bắt đầu với những cơn co tử cung không đều có cường độ khác nhau, chúng làm mềm cổ tử cung rồi làm nó bắt đầu mờ và dãn ra. Khi chuyển dạ tiến triển thì các cơn co tử cung tăng dần về thời gian, cường độ và tần suất.

Có 3 giai đoạn chuyển dạ.

Giai đoạn 1 – từ khi bắt đầu có dấu hiệu chuyển dạ cho tới khi cổ tử cung mở hết (khoảng 10 cm) – gồm 2 pha là pha tiềm ẩn và pha tích cực.

Trong pha tiềm ẩn, các cơn co tử cung không đều đặn xuất hiện khiến cho sản phụ chưa thực sự đau, mức độ khó chịu chưa nhiều, cổ tử cung giãn nở đến 4 cm. Giai đoạn tiềm ẩn này khó xác định chính xác thời gian và độ dài, đối với những người đẻ con so trung bình là 8 tiếng còn đối với người đẻ con rạ trung bình là 5 tiếng, thời gian được coi là bất thường nếu nó kéo dài > 20 tiếng ở người đẻ con so hoặc > 12 tiếng ở người đẻ con rạ.

Trong pha tích cực, cổ tử cung mở hoàn toàn và thai nhi nằm tại vị trí thuận lợi nhất ở khung chậu chuẩn bị để ra ngoài. Trung bình, pha tích cực kéo dài 5 đến 7 tiếng đối với người đẻ con so và 2 đến 4 tiếng đối với người đẻ con rạ. Thông thường thì cổ tử cung được dự kiến sẽ giãn mở khoảng 1,2 cm/giờ ở người đẻ con so và 1,5 cm/giờ ở người đẻ con rạ. Tuy nhiên, theo những dữ liệu gần đây cho thấy sự tiến triển chậm hơn của sự giãn mở cổ tử cung từ 4 đến 6 cm có thể là bình thường (1). Khám vùng chậu được thực hiện từ 2 đến 3 giờ 1 lần để đánh giá mức độ tiến triển của chuyển dạ. Quá trình giãn mở chậm lại và thai không xuống thêm có thể chỉ dấu sự khó sinh (bất tương xứng thai và khung chậu).

Đứng và đi bộ rút ngắn thời gian chuyển dạ đầu tiên 1 giờ và giảm tỷ lệ sinh mổ (1).

Nếu không vỡ ối tự nhiên thì bác sĩ sẽ bấm ối (gây vỡ ối nhân tạo) trong pha tích cực. Do đó giúp chuyển dạ có thể tiến triển nhanh hơn, và tình trạng nước ối lẫn phân su có thể được thấy sớm hơn. Bấm ối trong giai đoạn này có thể là cần thiết theo một số chỉ định cụ thể chẳng hạn như giúp theo dõi tim thai trong tử cung dễ dàng hơn để đảm bảo chắc chắn về tình trạng thai nhi tốt. Không nên bấm ối ở những thai phụ bị HIV hoặc viêm gan B hay C để giúp thai nhi tránh tiếp xúc với các tác nhân lây bệnh này.

Trong giai đoạn đầu của chuyển dạ, nhịp tim cùng huyết áp người mẹ và nhịp tim của thai nhi nên được theo dõi liên tục bằng máy theo dõi điện tử hoặc nghe đều đặn, thông thường kèm theo với thiết bị siêu âm Doppler cầm tay (xem theo dõi thai). Sản phụ có thể cảm thấy đầu thai nhi thúc sâu xuống phía dưới khi ngôi thai đi xuống khung chậu. Tuy nhiên, sản phụ không rặn khi cổ tử cung chưa mở hoàn toàn để giữ sức và không làm rách cổ tử cung.

Giai đoạn 2 là thời gian từ lúc cổ tử cung mở hoàn toàn cho tới khi thai được sinh ra. Trung bình, nó kéo dài 2 giờ ở người sinh con so (trung bình 50 phút) và 1 giờ ở người sinh con rạ (trung bình 20 phút). Nó có thể kéo dài thêm một giờ hoặc hơn nếu gây tê ngoài màng cứng hoặc sử dụng thuốc an thần opioid mạnh. Đối với chuyển dạ tự phát, sản phụ hỗ trợ cơn co tử cung bằng cách rặn liên tục. Ở giai đoạn 2, phụ nữ nên được theo dõi liên tục, và nên kiểm tra tim thai thường xuyên hoặc sau mỗi cơn co. Các cơn co tử cung có thể theo dõi bằng tay hoặc máy.

Trong giai đoạn 2 của chuyển dạ, xoa bóp tầng sinh môn với chất bôi trơn và chườm ấm có thể làm mềm và kéo giãn tầng sinh môn và do đó làm giảm tỷ lệ rách tầng sinh môn độ 3 và độ 4 (2). Những kỹ thuật này được sử dụng rộng rãi bởi các nữ hộ sinh và người đỡ đẻ. Cần thận trọng để giảm nguy cơ nhiễm trùng bằng xoa bóp tầng sinh môn.

Trong giai đoạn 2 (trái ngược với giai đoạn 1), vị trí của người mẹ không ảnh hưởng đến thời gian sinh con hoặc phương thức sinh con hoặc kết quả sinh con mà không gây tê ngoài màng cứng (3). Ngoài ra, kỹ thuật đẩy (tự phát so với trực tiếp và trì hoãn so với ngay lập tức) không ảnh hưởng đến phương thức sinh hoặc kết quả của bà mẹ hoặc trẻ sơ sinh. Sử dụng thuốc gây tê ngoài màng cứng làm trì hoãn việc đẩy và có thể kéo dài giai đoạn 2 thêm một giờ (4).

Giai đoạn chuyển dạ 3 bắt đầu từ khi sinh con và kết thúc bằng việc bánh rau bong sổ hết ra ngoài. Giai đoạn này thường kéo dài chỉ vài phút nhưng cũng có thể đến 30 phút.

1. 1. Lawrence A, Lewis L, Hofmeyr GJ, Styles C: Maternal positions and mobility during first stage labour. Cochrane Database Syst Rev (8):CD003934, 2013. doi: 10.1002/14651858.CD003934.pub3

2. 2. Aasheim V, et al: Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma. Cochrane Database Syst Rev 6:CD006672, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD006672.pub3

3. 3. Gupta JK, Sood A, Hofmeyr GJ, et al: Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia. Cochrane Database Syst Rev 5:CD002006, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD002006.pub4

4. 4. Lemos A, Amorim MM, Dornelas de Andrade A, et al: Pushing/bearing down methods for the second stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. 3:CD009124, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD009124.pub3

Đôi khi, các màng (bao gồm màng ối và màng đệm) vỡ trước khi chuyển dạ bắt đầu và nước ối chảy ra ngoài thông qua cổ tử cung và âm đạo. Màng ối vỡ ở bất kì giai đoạn nào trước khi có dấu hiệu chuyển dạ được gọi là vỡ màng ối sớm (PROM). Một số sản phụ bị vỡ ối sơm sẽ cảm thấy có chất lỏng chảy ra từ âm đạo và sau đó là nước ối chảy ra liên tục.

Nếu trong quá trình khám thấy nước ối rò rỉ ra từ cổ tử cung thì không cần phải xác định thêm nữa. Với những trường hợp không rõ ràng thì cần làm thêm xét nghiệm. Ví dụ, pH của dịch âm đạo có thể được kiểm tra bằng giấy Nitrazine, biến màu xanh đậm khi pH > 6,5 (pH của dịch màng ối: 7,0 đến 7,6); kết quả dương tính giả có thể xảy ra nếu chất dịch âm đạo chứa máu, tinh dịch hoặc nhiễm trùng. Chất dịch đem xét nghiệm có thể lấy từ cùng đồ sau ở âm đạo hoặc từ cổ tử cung sau đó phết lên lam kính, làm khô và đem quan sát dưới kính hiển vi để tìm hình lá cây dương xỉ. Hình là cây dương xỉ (kết tinh natri clorua thành hình lá dương xỉ trong dịch màng ối) thường khẳng định sự vỡ ối.

Nếu chưa chắc chắn có phải vỡ ối hay không thì tình trạng thiểu ối (giảm nước ối) trên siêu âm sẽ cung cấp thêm bằng chứng cho thấy ối đã vỡ. Hiếm khi, thực hiện chọc ối với chất nhuộm màu để định vỡ ối: chất nhuộm thấy trong âm đạo hay trên một que băng vệ sinh khẳng định ối đã vỡ.

Khi sản phụ bị vỡ ối thì cần liên hệ ngay với bác sĩ của mình càng sớm càng tốt. Khoảng 80 đến 90% phụ nữ bị vỡ màng ối sớm khi đủ tháng ( ≥ 37 tuần) và khoảng 50% phụ nữ bị vỡ màng ối sớm khi chưa đủ tháng (< 37 tuần) sẽ chuyển dạ tự nhiên trong vòng 24 giờ; > 90% số phụ nữ có FROM sẽ chuyển dạ trong vòng 2 tuần. Màng ối càng vỡ sớm trước 37 tuần thì thời gian giữa lúc ối vỡ tới thời điểm để khởi phát chuyển dạ sẽ càng dài. Nếu ối vỡ đúng thời điểm đủ tháng nhưng chưa có chuyển dạ trong vài giờ, thì chuyển dạ thường sẽ được khởi động để giảm nguy cơ nhiễm trùng mẹ và thai nhi.

Hầu hết sản phụ thích sinh tại bệnh viện và hầu hết các bác sĩ đều khuyên nên sinh tại bệnh viện để tránh các tai biến xảy ra cho mẹ và thai nhi trong suốt quá trình chuyển dạ, sinh và hậu sản ngay cả với những thai phụ không có yếu tố nguy cơ. Khoảng 30% trường hợp sinh tại bệnh viện có liên quan đến biến chứng sản khoa (ví dụ, rách tầng sinh môn, xuất huyết sau sinh). Các biến chứng khác bao gồm rau bong non, nhịp tim thai bất thường, mắc vai, trường hợp cấp cứu mổ lấy thai, và bất thường hoặc trầm cảm khi mới sinh.

Tuy nhiên, nhiều phụ nữ muốn có sinh con trong môi trường giống như ở nhà; để đáp ứng, một số bệnh viện cung cấp các dịch vụ sinh đẻ với ít thủ tục và quy định cứng nhắc hơn nhưng cũng đầy đủ trang thiết bị cấp cứu và nhân viên có sẵn. Trung tâm sinh đẻ có thể độc lập hay nằm trong bệnh viện, chăm sóc tại hai nơi này là tương tự hoặc giống hệt nhau. Ở một số bệnh viện, các nữ hộ sinh có chứng chỉ là người chăm sóc chủ yếu cho những thai phụ có nguy cơ thấp. Nữ hộ sinh cùng với bác sĩ, người liên tục có mặt để tư vấn giải thích và thực hiện thủ thuật như forcep, vacuum hay mổ lấy thai. Tất cả các cách thức sinh cần được thảo luận.

Đối với nhiều phụ nữ, sự hiện diện của bạn đời hay người thân hỗ trợ trong suốt quá trình chuyển dạ là rất hữu ích và cần được khuyến khích. Sự trợ giúp tinh thần, khích lệ, và sự biểu lộ tình cảm làm giảm lo lắng và làm giảm sự sợ hãi và khó chịu trong quá trình chuyển dạ. Các lớp tập huấn thai sản có thể cung cấp kiến thức về một quá trình sinh đẻ bình thường hoặc phức tạp cho cha mẹ. Chia sẻ những căng thẳng khi chuyển dạ, ánh mắt và tiếng động của con có xu hướng tạo ra sự liên kết mạnh mẽ giữa cha mẹ và giữa cha mẹ với con cái.

Cha mẹ nên được thông báo đầy đủ về bất kỳ biến chứng nào.

Thông thường, phụ nữ mang thai được khuyên đi đến bệnh viện nếu như đã vỡ ối hay nhiều cơn co tử cung xuất hiện kéo dài ít nhất 30 giây và xảy ra thường xuyên trong khoảng 6 phút hoặc ít hơn. Trong vòng một giờ sau khi có mặt tại bệnh viện, liệu một sản phụ có đang trong quá trình chuyển dạ hay không thường được xác định dựa trên những điều sau đây:

• Xuất hiện các cơn co thắt tử cung gây đau thường xuyên và kéo dài

• Ra dịch hồng

• Vỡ ối

• Cổ tử cung xoá hoàn toàn

Nếu không có những dấu hiệu này, có thể chẩn đoán sơ bộ là chuyển dạ giả và thai phụ cần được theo dõi trong một khoảng thời gian, nếu sau đó vài giờ mà chưa có chuyển dạ thật sự thì có thể về nhà.

Khi thai phụ vào viện cần đo huyết áp, nhịp tim và nhịp thở, nhiệt độ, và cân nặng, có phù hay không. Một mẫu nước tiểu được thu thập để phân tích protein và glucose, và máu được lấy để xét nghiệm công thức máu (CBC) và nhóm máu và sàng lọc kháng thể. Nếu các xét nghiệm thường quy không được thực hiện trong các lần khám thai thì nên thực hiện; những xét nghiệm này bao gồm sàng lọc HIV, viêm gan B, giang mai và nhiễm liên cầu nhóm B.

Thực hiện khám toàn thân. Trong khi khám bụng, bác sĩ lâm sàng ước lượng kích thước, vị trí, và ngôi thai, sử dụng thủ thuật Leopold. Bác sĩ lâm sàng ghi nhận sự hiện diện và nhịp tim thai nhi, cũng như vị trí để nghe tim thai. Các ước tính ban đầu về cường độ, tần số, và thời gian của các cơn co tử cung cũng được ghi lại.

Một cách dễ nhớ để đánh giá cần bao gồm 3 chữ P:

• Sức mạnh (cường độ, tần số và thời gian của cơn co)

• Đường thai đi (đo đạc vùng chậu)

• Bản thân thai (ví dụ: kích thước thai, vị trí, tim thai)

Thủ thuật Leopold

(A) Đáy tử cung được đánh sờ nắn để xác định xem phần nào của thai nhi nằm ở phía đáy tử cung. (B) Hai bên của bụng mẹ được thăm khám để xác định bên nào là lưng và bên nào là các chi của thai. (C) Vùng phía trên xương mu được xác định để xem vị trí của phần ngôi thai, kiểm tra xem thai đã xuống hay chưa và liệu thai có lọt được không. (D) Một tay áp trên bụng sản phụ vùng đáy tử cung trong khi ngón trỏ và ngón cái của tay kia để sờ phần ngôi thai để xác định ngôi và độ lọt.

Nếu đã có dấu hiệu chuyển dạ và sản phụ đủ tháng thì thăm âm đạo bằng 2 ngón tay được đeo găng để đánh giá sự tiến triển của chuyển dạ. Nếu ra máu (đặc biệt nếu nhiều) thì việc khám trong sẽ được trì hoãn cho tới khi xác định được vị trí của bánh rau bằng siêu âm. Nếu chảy máu do nguyên nhân rau tiền đạo thì khám âm đạo có thể khởi nguồn gây chảy máu ồ ạt.

Nếu chưa có dấu hiệu chuyển dạ nhưng màng ối bị vỡ thì thực hiện khám bằng mỏ vịt để xác định độ mở của cổ tử cung và ước lượng vị trí ngôi thai, tuy nhiên khám trong bằng tay được trì hoãn cho tới pha chuyển dạ tích cực hoặc khi có vấn đề (ví dụ: giảm nhịp tim thai). Nếu như màng ối đã vỡ thì cần chú ý xem có phân su không (gây màu xanh nâu đậm) vì nó có thể là dấu hiệu của sự suy thai. Nếu chuyển dạ đẻ non (< 37 tuần) hoặc chưa bắt đầu chuyển dạ thì chỉ nên khám bằng mỏ vịt vô khuẩn và lấy dịch cấy làm xét nghiệm tìm vi khuẩn như lậu cầu, chlamydia và liên cầu nhóm B.

Giãn mở cổ tử cung được ghi bằng cm theo đường kính của một vòng tròn; 10 cm được coi là mở hết.

Xoá cổ tử cung được ước tính bằng phần trăm, từ 0 đến 100%. Bởi vì khi xoá thì cổ tử cung ngắn cũng như mỏng đi, nó có thể được ghi nhận bằng cm với tham chiếu khi bình thường thì chiều dài cổ tử cung trung bình từ 3,5 đến 4,0 cm.

Mức độ lọt được thể hiện bằng cm trên hoặc dưới mức gai chậu của người mẹ. Mức tương ứng với mức gai chậu của mẹ tương đương với vị trí điểm 0, mức trên (+) hoặc bên dưới (−) của gai được ghi lại và thể hiện bằng cm. Tư thế nằm, vị trí và sự trình diện của thai (ngôi, thế, kiểu thế) được ghi nhận.

• Tư thế nằm mô tả mối quan hệ giữa trục của thai so với trục của mẹ (dọc, chéo, ngang).

• Vị trí mô tả mối quan hệ giữa phần trình diện của thai với khung chậu của người mẹ (ví dụ, thế chẩm trước [OLA] đối với ngôi đầu, thế hông sau [SRP] cho ngôi mông.

• Sự trình diện của thai mô tả phần của thai nhi trình diện trước cổ tử cung: mông, đầu, vai.

Các thai phụ được đưa vào phòng sinh để theo dõi thường xuyên cho đến khi sinh. Nếu chuyển dạ đã ở pha tích cực thì sản phụ sẽ được hạn chế ăn uống để tránh nôn mửa và hít phải trong quá trình sinh và đề phòng trường hợp sinh cấp cứu với gây mê toàn thân.

Cạo lông hoặc cắt lông vùng âm đạo và lông mu không phải chỉ định và nó làm tăng nguy cơ nhiễm trùng vết thương.

Có thể bắt đầu truyền tĩnh mạch dung dịch đẳng trương bằng cách sử dụng mũi kim luồn lòng rộng trong tĩnh mạch ở bàn tay hoặc cẳng tay. Trong thời gian chuyển dạ bình thường từ 6 đến 10 giờ, sản phụ cần được cung cấp từ 500 đến 1000 mL dung dịch này. Việc tiêm truyền ngăn ngừa mất nước trong khi chuyển dạ và thay đổi nồng độ máu sau đó và duy trì lượng máu tuần hoàn đầy đủ. Kim luồn đặt sẵn cũng giúp cung cấp được ngay thuốc hoặc máu nếu cần. Việc bù đủ dịch rất quan trọng nếu gây tê ngoài màng cứng hoặc gây tê tuỷ sống. Nếu việc sinh mổ hoặc mổ lấy thai dường như không xảy ra, phụ nữ có thể uống nước trong.

Thuốc giảm đau có thể được dùng trong khi chuyển dạ nếu cần, nhưng chỉ dùng liều tối thiểu để đảm bảo thoải mái cho người mẹ vì thuốc giảm đau qua được bánh nhau và có thể làm trẻ sơ sinh bị suy hô hấp. Nhiễm độc có thể xảy ra ở trẻ sơ sinh vì sau khi cắt dây rốn, trẻ sơ sinh có quá trình trao đổi chất và bài tiết chưa chín muồi, làm quá trình chuyển hoá chậm hơn do sự chuyển hóa trong gan hoặc do bài tiết qua nước tiểu. Chuẩn bị và trang bị kiến thức đầy đủ về việc sinh đẻ giúp giảm sự lo lắng.

Các bác sĩ đưa ra phương pháp gây tê ngoài màng cứng (gây tê vùng) như là lựa chọn đầu tiên để giảm đau trong thời gian chuyển dạ. Thông thường, gây tê tại chỗ (ví dụ, 0,2% ropivacaine, 0,125% bupivacaine) được truyền liên tục, thường có opioid (ví dụ fentanyl, sufentanil) vào khoang trên màng cứng vùng lưng. Ban đầu, thuốc tê được đưa ra một cách thận trọng để tránh làm mờ cảm nhận về áp lực gây kích thích đẩy và nhằm tránh bị liệt vận động. Phụ nữ nên được trấn an rằng giảm đau bằng cách gây tê ngoài màng cứng không làm tăng nguy cơ mổ lấy thai (1).

Nếu tê ngoài màng cứng không đủ hoặc muốn giảm đau qua đường truyền thì thường dùng fentanyl (100 mcg) hoặc morphine sulfate (lên đến 10 mg) truyền trong khoảng 60 đến 90 phút một lần. Các opioid này cung cấp thuốc giảm đau tốt với chỉ một liều nhỏ. Nếu có nhiễm độc sơ sinh thì hỗ trợ hô hấp, và naloxone 0,01 mg/kg có thể dùng cho trẻ sơ sinh cho qua đường tiêm bắp, tĩnh mạch, tiêm dưới da hoặc nội khí quản như một chất đối kháng cụ thể. Naloxone có thể được lặp lại trong 1 đến 2 phút nếu cần, dựa trên đáp ứng của trẻ sơ sinh. Các bác sĩ nên kiểm tra trẻ 1 đến 2 tiếng sau lần dùng ban đầu với naloxone vì tác dụng của liều trước đó sẽ giảm đi.

Nếu fentanyl hoặc morphine không thể đủ giảm đau, nên dùng liều bổ sung của opioid hoặc một phương pháp giảm đau khác chứ không nên dùng các thuốc được gọi là phối hợp (ví dụ, promethazine) ví chúng không có thuốc giải độc. (Những thuốc này trên thực tế là bổ sung chứ không phải phối hợp.) Các thuốc phối hợp đôi khi vẫn được sử dụng vì chúng làm giảm buồn nôn do opioid; nên dùng liều nhỏ.

1. 1. Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology*. Anesthesiology 124:270–300, 2016. doi: 10.1097/ALN.0000000000000935