Bệnh Von Willebrand

Các biểu hiện chảy máu trong bệnh von Willebrand loại I (VWD) phổ biến nhất bao gồm bầm tím, chảy máu niêm mạc, chảy máu từ các vết cắt da nhỏ có thể ngừng và bắt đầu sau nhiều giờ, tăng lượng máu kinh và đôi khi chảy máu sau thủ thuật ngoại khoa (ví dụ: nhổ răng, cắt amidan). Tiểu cầu có chức năng hoạt động tốt, và hầu như hiếm khi xảy ra hiện tượng nốt và ban xuất huyết. Bệnh nhân VWD loại III cũng có thể bị chảy máu lớn tự phát dưới da (tụ máu) và đặc biệt có nguy cơ chảy máu đe dọa tính mạng với nhiều tiểu thủ thuật ngoại khoa và đại phẫu.

• Nồng độ kháng nguyên VWF huyết tương toàn bộ

• Kiểm tra chức năng VWF

• Nồng độ yếu tố VIII

• Thời gian thromboplastin một phần (PTT)

Bệnh Von Willebrand bị nghi ngờ ở những bệnh nhân có chảy máu không rõ nguyên nhân, đặc biệt là những người có tiền sử gia đình mắc phải chứng chảy máu tương tự. Các xét nghiệm đông máu cho thấy số lượng tiểu cầu và chỉ số bình thường hóa quốc tế (INR) bình thường, đôi khi một PTT kéo dài một chút. Xét nghiệm thời gian máu chảy không đáng tin cậy và không còn được thực hiện.

Chẩn đoán đòi hỏi phải đo tổng số kháng nguyên VWF huyết tương, chức năng VWF được xác định bởi khả năng ngưng tập tiểu cầu với ristocetin (hoạt tính đồng yếu tố ristocetin) và nồng độ huyết tương yếu tố VIII. Các yếu tố kích thích (như mang thai và viêm nhiễm) làm tăng tạm thời nồng độ VWF có thể gây ra kết quả âm tính giả ở VWD loại I; các xét nghiệm có thể cần được lặp lại sau khi hết các kích thích đó.

Trong dạng (loại 1) của VWD, kết quả phù hợp; tức là, kháng nguyên VWF, chức năng VWF, và nồng độ yếu tố VIII huyết tương đểu giảm tương đương. Mức độ giảm dao động từ khoảng 15 đến 60% bình thường và xác định mức độ nghiêm trọng của chảy máu bất thường ở bệnh nhân. Mức độ kháng nguyên VWF cũng có thể thấp đến 40% ở người khỏe mạnh có nhóm máu O.

Các thể phụ của loại 2 được nghi ngờ nếu kết quả xét nghiệm không tương thích nhau, nghĩa là, kháng nguyên VWF cao hơn mức dự kiến đối với mức độ bất thường trong hoạt động của đồng yếu tố ristocetin. Tổng lượng kháng nguyên VWF cao hơn dự kiến vì khiếm khuyểt VWF ở loại 2 là chất lượng (mất các multimers VWF có trọng lượng phân tử cao) chứ không phải định lượng. Chẩn đoán khẳng định dựa vào nồng độ thấp hơn của các multimer VWF lớn trên điện di thạch agar. Các nghiên cứu chức năng chuyên biệt hơn về gắn kết VWF phân tử cao cho phép xác định bốn loại phụ của loại 2 cụ thể.

Bệnh nhân VWD loại 3 không có VWF và thiếu đáng kể yếu tố VIII.

Ở hầu hết phụ nữ bị VWD loại 1, nồng độ VWF thường trở lại bình thường trong thai kỳ.

• Thay thế

• yếu tố Desmopressin von Willebrand (VWF) khi cần thiết

Bệnh nhân bị bệnh Von Willebrand (VWD) chỉ được điều trị nếu họ đang bị chảy máu hoặc đang trải qua một thủ thuật xâm lấn (như phẫu thuật, nhổ răng).

Đối với bệnh nhân mắc VWD loại 1, desmopressin – một chất tương tự vasopressin (hormone lợi niệu) sẽ kích thích sự giải phóng VWF vào trong huyết tương và có thể làm tăng các yếu tố VIII – có thể hữu ích. Desmopressin thường không hiệu quả ở loại 2 và loại 3 VWD. Ở bệnh VWD loại 2B, desmopressin có thể làm trầm trọng thêm tình trạng giảm tiểu cầu.

Để đảm bảo đáp ứng đầy đủ với thuốc, các bác sĩ cho bệnh nhân một liều thử nghiệm và đo đáp ứng của kháng nguyên VWF. Desmopressin 0,3 mcg/kg trong 50 mL dung dịch muối 0,9% truyền tĩnh mạch trong vòng 15 đến 30 phút có thể cho phép bệnh nhân thực hiện các thủ thuật nhỏ (ví dụ nhổ răng, phẫu thuật nhỏ) mà không cần điều trị thay thế. Desmopressin cũng có thể làm giảm liều thay thế cần thiết.

Một liều desmopressin có hiệu quả trong khoảng từ 4 đến 6 giờ. Cần khoảng 48 tiếng để sự dự trữ mới VWF được tích lũy, vì vậy có thể tiêm mũi thứ 2 để có hiệu quả như mũi đầu. Đối với nhiều bệnh nhân, desmopressin qua đường mũi có thể có hiệu quả như điều trị qua đường tĩnh mạch và thường hữu ích để ngăn ngừa chảy máu trong quá trình tiểu phẫu. Sử dụng thường xuyên có thể gây hạ natri máu.

Đối với bệnh nhân có VWD loại 2 không đáp ứng với desmopressin, những bệnh nhân bị VWD loại 3 hoặc bệnh nhân bị VWD loại 1 đang thực hiện các thủ thuật xâm lấn rộng hơn, điều trị liên quan đến việc thay thế VWF bằng cách truyền yếu tố VIII cô đặc tinh chế, có chứa các thành phần của VWF. Những chất cô đặc đã bất hoạt virus và do đó không truyền nhiễm HIV hoặc viêm gan. Vì chúng không gây ra nhiễm trùng lây truyền, nên những tinh chất này được ưa thích hơn so với tủa VIII được sử dụng trước đây. Yếu tố VIII cô đặc có độ tinh khiết cao được điều chế bằng phép sắc ký miễn dịch và không chứa VWF và không nên sử dụng.

Đối với phụ nữ bị chảy máu kinh nguyệt nhiều do bệnh von Willebrand, điều trị bằng axit tranexamic trong thời gian ngắn bằng đường uống hoặc desmopressin qua đường mũi có thể làm giảm chảy máu. Axit tranexamic cũng có thể được sử dụng cho bệnh nhân VWD loại 1 và loại 2 đang phải thực hiện các tiểu phẫu (ví dụ: nhổ răng, sinh thiết da, sinh thiết vú cắt bỏ).