Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP)

Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (tương tự như hội chứng tán huyết-urê huyết [HUS]) liên quan đến sự phá hủy tiểu cầu không do miễn dịch. Tổn thương nội mô là tình trạng thường gặp. Lưới tiểu cầu-fibrin lỏng lẻo lắng trên thành nhiều mạch máu nhỏ và làm hỏng các tiểu cầu và hồng cầu (RBC), làm giảm tiểu cầu và thiếu máu đáng kể (thiếu máu tan máu vi mạch). Tiểu cầu cũng được tiêu thụ trong nhiều huyết khối nhỏ, góp phần làm giảm tiểu cầu.

Nhiều cơ quan phát triển cục đông tiểu cầu-yếu tố von Willebrand chủ yếu tập trung ở mao mạch, được mô tả như là bệnh huyết khối vi mạch. Đặc biệt não, đường tiêu hoá và thận có thể bị ảnh hưởng. Mặc dù tổn thương thận thường xuất hiện trên sinh thiết (nếu có) tổn thương thận cấp hiếm gặp, không giống như trong HUS. Các vi huyết khối không bao gồm RBC hoặc fibrin (không giống như huyết khối trong đông máu nội mạch rải rác) và không biểu hiện đặc tính thâm nhiễm bạch cầu hạt viêm mạch). Huyết khối mạch lớn không phổ biến.

Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP) thường do

• Hoạt tính thiếu bẩm sinh hoặc mắc phải của enzym ADAMTS13

Enzym ADAMTS13 là một protease huyết tương tách các yếu tố von Willebrand thành các kích thước nhỏ hơn và do đó loại bỏ các đa lượng yếu tố von Willebrand (VWF) lớn bất thường mà chúng có thể gây ra huyết khối tiểu cầu. Hoạt động của ADAMTS13 thường là < 10% mức bình thường của bệnh. Các yếu tố tiền huyết khối khác cũng cần phải được trình bày.

Hầu hết các trường hợp đều mắc phải và liên quan đến việc phát triển một tự kháng thể chống lại ADAMTS13. Các trường hợp hiếm gặp là di truyền (hội chứng Upshaw-Schulman), liên quan đến đột biến gen lặn ADAMTS13.

Trong nhiều trường hợp mắc phải, nguyên nhân của tự kháng thể là không rõ. Các nguyên nhân được biết bao gồm

• Giới (nữ)

• Dân tộc da đen

• Sử dụng desmopressin

• Mang thai (TTP thường không thể phân biệt được với tiền sản hoặc sản giật nặng)

Bệnh lý vi mạch huyết khối tương tự như TTP có thể được kích hoạt bởi một số loại thuốc, bao gồm quinine, cyclosporine, tacrolimus, và thuốc hóa trị ung thư (ví dụ, mitomycin C, gemcitabine). Trong hầu hết các trường hợp, các loại thuốc được cho là gây tổn thương các mạch máu nhỏ và gây ra chứng tiểu huyết. Không giống như TTP, những bệnh nhân này thường có mức ADAMTS 13 bình thường và không đáp ứng với trao đổi huyết tương, corticosteroid hoặc ức chế bổ thể.

Các trường hợp di truyền thường biểu hiện ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Các trường hợp mắc phải thường xảy ra ở người lớn. Các triệu chứng ban đầu bao gồm từ nhẹ và từ từ đến cấp tính và nghiêm trọng. Nếu không điều trị, bệnh tiến triển và thường gây tử vong.

Thiếu máu thường gây ra yếu và mệt mỏi.

Giảm tiểu cầu thường gây ra xuất huyết hoặc chảy máu.

Các biểu hiện thiếu máu cục bộ phát triển với mức độ nghiêm trọng khác nhau ở nhiều cơ quan. Những biểu hiện này bao gồm yếu, lẫn hoặc hôn mê, co giật, đau bụng, buồn nôn, nôn ói, tiêu chảy và loạn nhịp tim do tổn thương cơ tim. Sốt thường không xảy ra. Các triệu chứng và dấu hiệu của ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối và hội chứng tán huyết-urê huyết (HUS) là không thể phân biệt được, ngoại trừ các triệu chứng thần kinh ít phổ biến hơn với HUS.

• Công thức máu (CBC) với tiểu cầu, tiêu bản máu ngoại vi, số lượng hồng cầu lưới xét nghiệm kháng globulin trực tiếp (Coombs), lactate dehydrogenase (LDH), Thời gian prothrombin (PT), Thời gian thromboplastin từng phần (PTT), fibrinogen, haptoglobin và bilirubin huyết thanh (trực tiếp và gián tiếp)

• Xét nghiệm phân tích nước tiểu và xét nghiệm chức năng thận

• Mức độ hoạt động và tự kháng thể của ADAMTS 13

• Loại trừ các rối loạn giảm tiểu cầu

TTP-HUS bị nghi ngờ ở những bệnh nhân có triệu chứng gợi ý là giảm tiểu cầu, và thiếu máu. Nếu nghi ngờ có rối loạn, cần phân tích nước tiểu và xét nghiệm chức năng thận, tiêu bản máu ngoại vi, số lượng hồng cầu lưới, LDH huyết thanh, haptoglobin, hoạt động của ADAMTS13 và xét nghiệm tự kháng thể (chất ức chế), bilirubin huyết thanh (trực tiếp và gián tiếp) và xét nghiệm kháng globulin trực tiếp. Nhận biết sớm là rất quan trọng để bắt đầu điều trị càng nhanh càng tốt. Có thể cần phải bắt đầu điều trị trong các trường hợp nghi ngờ trước khi xét nghiệm ADAMTS13 hoàn thành nếu các biểu hiện khác của ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP, triệu chứng lâm sàng, giảm tiểu cầu, xét nghiệm máu ngoại vi) phù hợp với chẩn đoán này.

Chẩn đoán TTP được gợi ý bởi

• Giảm tiểu cầu và thiếu máu

• Mảnh vỡ hồng cầu trên tiêu bản máu ngoại vi cho thấy sự tan máu vi mạch (mảnh vỡ hồng cầu, tế bào mũ sắt, hồng cầu 3 góc, hồng cầu méo mó)

• Bằng chứng về tan máu (giảm mức Hemoglobin, hồng cầu đa sắc, tăng hồng cầu lưới, tăng LDH huyết thanh và bilirubin, giảm haptoglobin)

• Xét nghiệm antiglobulin trực tiếp âm tính

• Xét nghiệm đông máu bình thường

Xét nghiệm hoạt động của ADAMTS13 và tự kháng thể thích hợp ở những bệnh nhân có nghi ngờ TTP. Mặc dù không nên trì hoãn việc điều trị ban đầu để chờ kết quả xét nghiệm ADAMTS13, nhưng kết quả này rất quan trọng để định hướng cho việc điều trị tiếp theo. Nồng độ ADAMTS13 < 10% với sự hiện diện của kháng thể chống ADAMTS13 là đặc trưng của hầu hết những người lớn TTP, và những bệnh nhân này đáp ứng với sự trao đổi huyết tương và ức chế miễn dịch (corticosteroid và rituximab). Bệnh nhân có nồng độ ADAMTS13 ≥ 10% và không có kháng thể chống lại ADAMTS13. không có khả năng đáp ứng với các liệu pháp như vậy, và cần được đánh giá các nguyên nhân khác của thiếu máu và giảm tiểu cầu, bao gồm đông máu nội mạch lan tỏa, nhiễm trùng huyết, ung thư ẩn với tình trạng tăng đông máu và viêm tắc tĩnh mạch di cư (hội chứng Trousseau), tiền sản giật, xơ cứng hệ thống, lupus ban đỏ hệ thống, tăng huyết áp ác tính và đào thải ghép đồng loại thận cấp tính. Bệnh nhân hiếm gặp có thể có mức ADAMTS13 thấp nhưng không có tự kháng thể; những bệnh nhân này nên trải qua xét nghiệm ADAMTS13 để xác nhận hội chứng Upshaw-Schulman bẩm sinh vì họ chỉ cần truyền huyết tương mà không cần dùng thuốc ức chế miễn dịch. Xét nghiệm di truyền cũng được chỉ định ở những bệnh nhân khởi phát trong thời thơ ấu hoặc mang thai, các đợt tái phát, tiền sử gia đình hoặc các nghi ngờ lâm sàng khác.

Nếu không xét nghiệm được ADMTS13 thì giảm tiểu cầu không rõ nguyên nhân và thiếu máu tan huyết là chứng cứ đầy đủ cho một chẩn đoán giả định.

Mảnh vỡ hồng cầu (Mảnh tế bào hồng cầu)

Hình ảnh

Được sự cho phép của nhà xuất bản. Từ Tefferi A, Li C. Trong Tập ảnh về Huyết học lâm sàng. Biên tập bởi JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.

• Trao đổi plasma

• Corticosteroid và rituximab

• Caplacizumab (hiếm khi)

Xuất huyết giảm tiểu cầu không được điều trị hầu như luôn gây tử vong. Tuy nhiên, với sự trao đổi plasma, > 85% bệnh nhân hồi phục hoàn toàn. Việc trao đổi huyết tương được bắt đầu khẩn trương và tiếp tục hàng ngày trong vài ngày hoặc nhiều tuần cho đến khi có bằng chứng cho thấy hoạt động của bệnh đã thuyên giảm, theo chỉ bảo là số lượng tiểu cầu và nồng độ LDH bình thường. Người lớn bị ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối cũng được dùng corticosteroid.

Caplacizumab, một yếu tố anti-von Willebrand được nhân hóa bởi một globulin miễn dịch biến đổi miền (nanobody), ức chế sự tương tác giữa các multimers yếu tố von Willebrand và các tiểu cầu. Caplacizumab dường như đẩy nhanh sự giải quyết giảm tiểu cầu, nhưng nó có thể làm tăng xu hướng chảy máu. Mặc dù nó có thể làm giảm nhu cầu trao đổi huyết tương, nhưng nó đơn độc hiếm khi gây ra sự thuyên giảm bệnh; vai trò của nó trong điều trị TTP là chủ đề của nhiều cuộc tranh luận nhưng vẫn chưa rõ ràng.

Hầu hết bệnh nhân có 1 lần mắc TTP. Tuy nhiên, tái phát xảy ra ở khoảng 40% bệnh nhân có thiếu hụt nghiêm trọng ADAMTS13 hoạt động gây ra do một chất ức chế tự kháng thể ADAMTS13. Ở những bệnh nhân tái diễn khi ngừng trao đổi huyết tương hoặc ở những bệnh nhân tái phát, ức chế miễn dịch mạnh với rituximab có thể có hiệu quả. Bệnh nhân phải được đánh giá nhanh chóng nếu có triệu chứng tái phát.