Helicobacter pylori là một mầm bệnh phổ biến ở dạ dày gây viêm dạ dày, loét dạ dày, ung thư biểu mô tuyến dạ dày và u lympho ở dạ dày mức độ thấp. Nhiễm bệnh có thể không có triệu chứng hoặc gây khó tiêu với các mức độ khác nhau. Chẩn đoán bằng xét nghiệm hơi thở urea, xét nghiệm kháng nguyên trong phân và xét nghiệm các mẫu sinh thiết qua nội soi. Điều trị thường bằng thuốc ức chế bơm proton cộng với hai loại kháng sinh và thường là bismuth subsalicylate.
(Xem thêm Tổng quan về bài tiết axit và Tổng quan về viêm dạ dày.)
H. pylori là một vi khuẩn hình xoắn ốc, gram âm, thích nghi để phát triển mạnh trong môi trường axit. Ở các nước có thu nhập thấp và trung bình, vi khuẩn này thường gây nhiễm trùng mạn tính và thường mắc phải khi còn nhỏ. Tại Hoa Kỳ, nhiễm vi khuẩn này ít phổ biến hơn ở trẻ em nhưng tăng theo độ tuổi: ở độ tuổi 60, khoảng 50% số người bị nhiễm bệnh. Nhiễm vi khuẩn này phổ biến nhất ở người Da đen, Tây Ban Nha và Châu Á.
Vi khuẩn này được nuôi cấy từ phân, nước bọt và mảng bám răng, cho thấy vi khuẩn lây truyền qua đường miệng-miệng hoặc phân-miệng. Nhiễm trùng có xu hướng thành ổ trong các gia đình và tù nhân trong trại giam. Điều dưỡng và bác sĩ chuyên khoa tiêu hoá dường như có nguy cơ cao vì vi khuẩn có thể lây truyền khi nội soi khử trùng không đúng cách.
Sinh lý bệnh của nhiễm H. pylori
Tác động của nhiễm H. pylori rất khác nhau và phụ thuộc vị trí nhiễm trong dạ dày.
Nhiễm HP chủ yếu ở vùng hang vị dẫn đến tăng sản sinh gastrin, có thể là do giảm giải phóng somatostatin cục bộ. Hậu quả của tăng tiết axit dẫn đến loét tiền môn vị và loét tá tràng.
Nhiễm trùng chiếm ưu thế ở phần thân dạ dày dẫn đến teo dạ dày và giảm quá trình sản sinh axit, có thể là thông qua tăng sản sinh IL-1β cục bộ. Bệnh nhân bị nhiễm chủ yếu ở thân vị có khuynh hướng bị loét dạ dày và ung thư biểu mô tuyến dạ dày.
Một số bệnh nhân có nhiễm trùng cả vùng hang và thân vị với biểu hiện khác nhau trên lâm sàng. Nhiều bệnh nhân nhiễm H. pylori không thấy biểu hiện trên lâm sàng.
Amoniac do H. pylori sản sinh ra cho phép vi khuẩn tồn tại trong môi trường axit ở dạ dày và có thể ăn mòn hàng rào chất nhầy. Cytotoxin và enzym ly giải chất nhầy (ví dụ: protease của vi khuẩn, lipase) do H. pylori sản sinh ra có thể đóng vai trò gây ra tổn thương niêm mạc và hình thành loét sau đó.
Những người bị nhiễm có khả năng bị ung thư dạ dày gấp 3 đến 6 lần. H. pylori là vi khuẩn gây ung thư nhóm 1 (1). Nhiễm H. pylori có liên quan đến ung thư biểu mô tuyến dạ dày thể ruột ở phần thân vị và hang vị nhưng không liên quan đến ung thư tâm vị. Các loại ung thư khác có liên quan bao gồm u lympho ở dạ dày và u lympho có mô dạng bạch huyết liên quan đến niêm mạc (MALT), một loại u tế bào B giới hạn đơn dòng.
Tài liệu tham khảo về sinh lý bệnh
1. American Cancer Society: Known and probable human carcinogens. 2022. Truy cập ngày 20 tháng 1 năm 2023.
Chẩn đoán nhiễm H. pylori
Xét nghiệm hơi thở ure và xét nghiệm kháng nguyên trong phân
Sàng lọc bệnh nhân không có triệu chứng không được khuyến cáo. Các xét nghiệm được thực hiện khi đánh giá bệnh loét dạ dày và viêm dạ dày. Xét nghiệm sau điều trị thường được thực hiện để xác định việc diệt trừ vi khuẩn.
Các xét nghiệm không xâm lấn
Xét nghiệm huyết thanh học ở phòng thí nghiệm và phòng khám để xác định các kháng thể với H. pylori có độ nhạy và độ đặc hiệu > 85% và trước đây được coi là sự lựa chọn các xét nghiệm không xâm lấn được ghi nhận hàng đầu về nhiễm H. pylori. Tuy nhiên, khi tỷ lệ hiện mắc của bệnh đã giảm, tỷ lệ kết quả dương tính giả với xét nghiệm huyết thanh học đã tăng đáng kể, làm cho các xét nghiệm này không đáng tin cậy ở hầu hết các quốc gia và khu vực. Do đó xét nghiệm hơi thở urea và xét nghiệm kháng nguyên trong phân thường được dùng hơn trong chẩn đoán ban đầu. Các xét nghiệm định tính vẫn dương tính đến 3 năm sau khi điều trị thành công và bởi vì nồng độ kháng thể định lượng không giảm đáng kể trong 6 đến 12 tháng sau khi điều trị, vì vậy xét nghiệm huyết thanh học thường không được sử dụng để đánh giá hiệu quả của điều trị.
Kiểm tra hơi thở ure sử dụng một liều uống ure đánh dấu 13C hoặc 14C. Ở bệnh nhân bị nhiễm, vi khuẩn chuyển hóa ure và giải phóng CO2 đã đánh dấu qua hơi thở và có thể được định lượng trong các mẫu hơi thở được lấy sau khi uống ure từ 20 đến 30 phút. Độ nhạy và độ đặc hiệu > 95%. Các xét nghiệm hơi thở ure thích hợp trong việc xác nhận đã loại trừ vi khuẩn sau khi điều trị. Kết quả âm tính giả có thể do việc sử dụng kháng sinh gần đây hoặc đang dùng đồng thời liệu pháp ức chế bơm proton; do đó, nên trì hoãn việc tiến hành xét nghiệm theo dõi sau khi điều trị bằng kháng sinh ≥ 4 tuần và sau khi điều trị bằng thuốc ức chế bơm proton 1 tuần. Thuốc chẹn H2 không ảnh hưởng đến xét nghiệm.
Xét nghiệm kháng nguyên trong phân có độ nhạy và độ đặc hiệu tương tự như kiểm tra urê trong hơi thở, đặc biệt là đối với chẩn đoán ban đầu; chưa có xét nghiệm phân tại phòng khám. Các xét nghiệm phân tử để kiểm tra khả năng kháng kháng sinh của H. pylori đã được phát triển và sẵn có ở Châu Âu.
Xét nghiệm xâm lấn
Nội soi được sử dụng để lấy mẫu sinh thiết niêm mạc cho xét nghiệm urease nhanh (RUT) hoặc nhuộm mô học. Nuôi cấy vi khuẩn bị hạn chế sử dụng vì đặc tính khó phát triển của vi khuẩn. Nội soi không được khuyến nghị dùng để chẩn đoán H. pylori đơn thuần; các kiểm tra không xâm lấn được ưa thích hơn trừ khi nội soi được chỉ định vì các lý do khác.
Trong xét nghiệm urease nhanh, có urease của vi khuẩn trong mẫu sinh thiết gây thay đổi màu sắc trên một môi trường đặc biệt, là phương pháp chẩn đoán được lựa chọn cho các mẫu mô. Nhuộm mô học các mẫu sinh thiết cần được thực hiện cho những bệnh nhân có kết quả xét nghiệm urease nhanh âm tính nhưng có các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ, gần đây có sử dụng kháng sinh hoặc điều trị bằng các thuốc ức chế bơm proton. Xét nghiệm urease nhanh và nhuộm mô học có độ nhạy và độ đặc hiệu > 90%. Hóa mô miễn dịch thường được sử dụng trong một số hệ thống bệnh viện và làm tăng thêm giá trị của mô học vì nó có thể được sử dụng để phát hiện một lượng rất nhỏ các sinh vật.
Điều trị nhiễm H. pylori
Kháng sinh (các phác đồ khác nhau) cộng với một thuốc ức chế bơm proton
Để khẳng định việc điều trị khỏi, sử dụng xét nghiệm hơi thở ure, xét nghiệm kháng nguyên trong phân, hoặc nội soi đường tiêu hóa trên
(Xem thêm hướng dẫn Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ [ACG] 2017 guidelines của về Điều trị nhiễm Helicobacter pylori và hướng dẫn 2022 của Châu Âu về Quản lý nhiễm Helicobacter pylori: báo cáo đồng thuận Maastricht VI/Florence.)
Bệnh nhân có biến chứng (ví dụ: loét, ung thư) cần phải được điều trị diệt vi khuẩn. Diệt vi khuẩn H. pylori thậm chí có thể chữa khỏi được một số trường hợp u lympho thể MALT (nhưng không phải với các bệnh ung thư liên quan đến nhiễm trùng khác).
Điều trị nhiễm trùng không triệu chứng vẫn còn nhiều tranh cãi, tuy nhiên vẫn khuyến nghị điều trị do phát hiện vai trò của H. pylori trong ung thư.
Vắc xin, trong cả phòng ngừa và điều trị (tức là dưới dạng bổ trợ cho điều trị bệnh nhân bị nhiễm bệnh) đang được phát triển.
Diệt trừ H. pylori cần phải có điều trị bằng nhiều thuốc, thường là kháng sinh cộng với thuốc ức chế axit (1). Thuốc ức chế bơm proton ức chế H. pylori và tăng pH dạ dày đi kèm với việc sử dụng thuốc này có thể làm tăng nồng độ và hiệu quả của các kháng sinh ở mô, tạo ra một môi trường chống lại H. pylori.
Liệu pháp 4 thuốc là liệu pháp ban đầu tốt nhất ở những vùng có tỷ lệ kháng clarithromycin > 15% và được khuyến nghị trong cả hướng dẫn của Châu Âu (2) và trong hướng dẫn của ACG (3). Trong liệu pháp 4 thuốc, các loại thuốc uống sau đây được dùng trong 14 ngày (4):
Thuốc ức chế bơm proton (lansoprazole 30 mg 2 lần/ngày, omeprazole 20 mg 2 lần/ngày, pantoprazole 40 mg 2 lần/ngày, rabeprazole 20 mg 2 lần/ngày, hoặc esomeprazole 40 mg 1 lần/ngày)
Bismuth subsalicylate 524 mg 4 lần mỗi ngày
Metronidazole 250 mg 4 lần/ngày
Tetracycline 500 mg 4 lần/ngày
Ở những khu vực mà tỷ lệ kháng clarithromycin của H. pylori được biết là < 15% và ở những bệnh nhân không có tiền sử dùng macrolide trước đó, liệu pháp ba thuốc với các loại thuốc uống sau đây trong 14 ngày vẫn là phương án điều trị ban đầu (2, 3):
Thuốc ức chế bơm proton (lansoprazole 30 mg 2 lần/ngày, omeprazole 20 mg 2 lần/ngày, pantoprazole 40 mg 2 lần/ngày, rabeprazole 20 mg 2 lần/ngày, hoặc esomeprazole 40 mg 1 lần/ngày)
Amoxicillin 1 g 2 lần/ngày hoặc metronidazole 250 mg 4 lần/ngày
Clarithromycin 500 mg 2 lần mỗi ngày
Nếu liệu pháp 4 thuốc thất bại, các hướng dẫn của Châu Âu đề xuất liệu pháp kép với PPI liều cao và amoxicillin hoặc liệu pháp 3 thuốc với PPI, amoxicillin và fluoroquinolone (2). Tỷ lệ hiện hành của kháng fluoroquinolone cao ở Hoa Kỳ, vì vậy chiến lược này có thể không áp dụng được ở đó. Liệu pháp ba thuốc với rifabutin liều thấp, amoxicillin và PPI là một giải pháp thay thế (5). Đối với các chủng H. pylori đa kháng thuốc, liệu pháp ba thuốc với PPI, rifabutin và amoxicillin dường như có hiệu quả (6).
Hướng dẫn của ACG khuyến cáo không sử dụng liệu pháp 3 thuốc với clarithromycin nếu liệu pháp 4 thuốc thất bại (3).
Các hướng dẫn của Châu Âu đề xuất liệu pháp hai thuốc hoặc ba thuốc với thuốc ức chế axit cạnh tranh kali có thể tốt hơn hoặc không thua kém so với liệu pháp ba thuốc tiêu chuẩn (2, 7).
Những bệnh nhân bị nhiễm vi khuẩn này có loét dạ dày hoặc tá tràng cần phải tiếp tục dùng thuốc ức chế axit trong ít nhất 4 tuần. Diệt vi khuẩn có thể được xác nhận bằng xét nghiệm hơi thở urea, xét nghiệm kháng nguyên trong phân, hoặc nội soi đường tiêu hóa trên được thực hiện sau khi kết thúc điều trị ≥ 4 tuần. Việc xác định là đã loại bỏ vi khuẩn cần phải tiến hành ở tất cả các bệnh nhân được điều trị nhưng bắt buộc ở những bệnh nhân có biểu hiện nghiêm trọng của nhiễm H. pylori (ví dụ: loét chảy máu). Loét chảy máu tái phát rất có thể xảy ra nếu nhiễm trùng không được loại bỏ.
Nếu liệu pháp điều trị bốn hoặc ba không loại bỏ được H. pylori, điều trị được lặp lại. Nếu hai liệu trình điều trị không thành công, một số tác giả khuyên dùng nội soi để lấy bệnh phẩm nuôi cấy nhằm kiểm tra độ nhạy. Nếu liệu pháp 4 thuốc bismuth thất bại, các bác sĩ lâm sàng cần phải tham gia vào một cuộc thảo luận đưa ra quyết định chung với bệnh nhân để xác định xem họ nên dùng liệu pháp 3 thuốc levofloxacin (kèm theo amoxicillin), liệu pháp 3 thuốc rifabutin hay liệu pháp thay thế có chứa bismuth (8).
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Yang JC, Lin CJ, Wang HL, et al: High-dose dual therapy is superior to standard first-line or rescue therapy for Helicobacter pylori infection. Clin Gastroenterol Hepatol 13(5):895–905.e5, 2015. doi: 10.1016/j.cgh.2014.10.036
2. Malfertheiner P, Megraud F, Rokkas T, et al: Management of Helicobacter pylori infection: The Maastricht VI/Florence consensus report. Gut gutjnl-2022-327745, 2022 doi: 10.1136/gutjnl-2022-327745
3. Chey WD, Leontiadis GI, Howden CW, Moss SF. ACG clinical guideline: Treatment of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol 112(2):212–239, 2017 doi: 10.1038/ajg.2016.563. Clarification and additional information. Am J Gastroenterol 113(7):1102, 2018. doi: 10.1038/s41395-018-0132-6
4. Fallone CA, Chiba N, van Zanten SV, et al: The Toronto consensus for the treatment of Helicobacter pylori infection in adults. Gastroenterology 151(1):51–69, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.04.006
5. Graham DY, Canaan Y, Maher J, et al: Rifabutin-based triple therapy (RHB-105) for Helicobacter pylori eradication: A double-blind, randomized, controlled trial. Ann Intern Med 172(12):795–802, 2020 doi: 10.7326/M19-3734
6. Fiorini G, Zullo A, Vakil N, et al: Rifabutin triple therapy is effective in patients with multidrug-resistant strains of Helicobacter pylori. J Clin Gastroenterol 52(2):137–140, 2018. doi: 10.1097/MCG.0000000000000540
7. Chey WD, Mégraud F, Laine L, et al: Vonoprazan triple and dual therapy for Helicobacter pylori infection in the United States and Europe: Randomized clinical trial. Gastroenterology 163(3):608–619, 2022 doi: 10.1053/j.gastro.2022.05.055
8. Shah SC, Iyer PG, Moss SF: AGA clinical practice update on the management of refractory Helicobacter pylori infection: Expert review. Gastroenterology 160(5):1831–1841, 2021. doi: 10.1053/j.gastro.2020.11.059
Những điểm chính
H. pylori là một vi khuẩn gram âm có khả năng thích nghi cao với môi trường axit và thường gây nhiễm trùng ở dạ dày; tỷ lệ mắc bệnh tăng theo độ tuổi - khoảng 50% số người ở độ tuổi 60 bị nhiễm.
Nhiễm vi khuẩn này có khuynh hướng gây loét dạ dày, loét tiền môn vị và loét tá tràng và làm tăng nguy cơ ung thư biểu mô tuyến dạ dày và u lymphom ở dạ dày.
Chẩn đoán ban đầu bằng xét nghiệm hơi thở ure hoặc xét nghiệm kháng nguyên trong phân; nếu nội soi được thực hiện vì những lý do khác, hãy phân tích các mẫu sinh thiết bằng cách sử dụng xét nghiệm urease nhanh hoặc nhuộm mô học.
Điều trị diệt vi khuẩn ở bệnh nhân có biến chứng (ví dụ: loét, ung thư); phác đồ điển hình bao gồm liệu pháp bộ bốn loại thuốc ở những vùng có tỉ lệ kháng với clarithromycin > 15 hoặc một loại thuốc ức chế bơm proton cộng với hai loại kháng sinh (ví dụ: clarithromycin cộng với amoxicillin hoặc metronidazole).
Xác định điều trị khỏi bằng cách sử dụng xét nghiệm hơi thở ure, xét nghiệm kháng nguyên trong phân hoặc nội soi đường tiêu hóa trên.
Thông tin thêm
Sau đây là các tài nguyên tiếng Anh có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của các tài nguyên này.
American College of Gastroenterology: Guidelines for the treatment of Helicobacter pylori infection (2017)
Maastricht VI/Florence consensus report: Management of Helicobacter pylori infection (2022)