Viêm túi thừa là tình trạng viêm có hoặc không nhiễm trùng ở túi thừa, có thể dẫn đến phình thành ruột, viêm phúc mạc, thủng, lỗ rò, hoặc áp xe. Triệu chứng chính là đau bụng. Chẩn đoán bằng CT. Điều trị là để ruột nghỉ ngơi, một số trường hợp dùng kháng sinh, và đôi khi phẫu thuật.
Túi thừa đại tràng là một túi niêm mạc và dưới niêm mạc đại tràng nhô ra giống như túi xuyên qua lớp cơ của đại tràng; bởi vì nó không chứa tất cả các lớp ruột, nó được coi là một túi thừa giả (xem thêm Định nghĩa bệnh túi thừa).
Nhiều người có nhiều túi thừa đại tràng (bệnh túi thừa). Tỷ lệ mắc bệnh túi thừa tăng theo tuổi; nó hiện diện ở 75% người > 80 tuổi. Ở những người > 50 tuổi, viêm túi thừa cấp tính thường gặp nhất ở nữ giới; ở những người < 50 tuổi, nó phổ biến nhất ở nam giới. Bệnh nhân nhiễm HIV và những người đang hóa trị có tăng nguy cơ phát triển bệnh viêm túi thừa cấp tính (1).
Túi thừa thường không có triệu chứng nhưng đôi khi bị viêm (viêm túi thừa). Một nghiên cứu năm báo cáo 4,3% số bệnh nhân có ghi nhận bệnh túi thừa đã phát triển thành viêm túi thừa trong một thời gian theo dõi 11 năm (2).
Bệnh viêm túi thừa được kiểm soát không phẫu thuật có thể tái phát như một quá trình cấp tính hoặc mạn tính. Nguy cơ có đợt tái phát cấp tính lên đến 39%, mặc dù tỷ lệ báo cáo rất khác nhau (3). Một nghiên cứu lớn dựa trên dân số cho thấy sau một đợt viêm túi thừa cấp tính, tỷ lệ tái phát ở thời điểm 1 năm là 8% và ở thời điểm 10 năm là 22% (4). Khoảng một nửa số đợt viêm túi thừa thứ hai xảy ra trong vòng 12 tháng. Tuy nhiên ở một số bệnh nhân, tái phát biểu hiện là mạn tính, đau bụng tiếp tục kéo dài; điều này có thể phát triển sau một hoặc nhiều đợt cấp tính.
Tài liệu tham khảo chung
1. Francis NK, Sylla P, Abou-Khalil M, et al: EAES and SAGES 2018 consensus conference on acute diverticulitis management: Evidence-based recommendations for clinical practice. Surg Endosc 33(9):2726–2741, 2019. doi.org/10.1007/s00464-019-06882-z
2. Shahedi K, Fuller G, Bolus R, et al: Long-term risk of acute diverticulitis among patients with incidental diverticulosis found during colonoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol 11(12):1609–1613, 2013. doi: 10.1016/j.cgh.2013.06.020
3. Sallinen V, Mali J, Leppäniemi A, Mentula P: Assessment of risk for recurrent diverticulitis: A proposal of risk score for complicated recurrence. Medicine (Baltimore) 94(8):e557, 2015. doi: 10.1097/MD.0000000000000557
4. Bharucha AE, Parthasarathy G, Ditah I, et al: Temporal trends in the incidence and natural history of diverticulitis: A population-based study Am J Gastroenterol 110(11):1589–1596, 2015. doi: 10.1038/ajg.2015.302
Căn nguyên của viêm túi thừa đại tràng
Nguyên nhân và sinh lý bệnh của viêm túi thừa chưa được hiểu rõ và có thể khác nhau giữa các bệnh nhân. Từ lâu, người ta đã nghĩ rằng viêm túi thừa xảy ra khi một lỗ thủng nhỏ hoặc một lỗ thủng lớn phát sinh trong túi thừa, dẫn đến việc giải phóng vi khuẩn đường ruột và gây viêm. Tuy nhiên, dữ liệu mới xuất hiện cho thấy rằng ở một số bệnh nhân, viêm túi thừa cấp tính là một quá trình viêm hơn là nhiễm trùng. Hơn nữa, cytomegalovirus có thể là tác nhân gây ra tình trạng viêm đó; Hoạt động nhân lên của vi rút đã được phát hiện trong mô đại tràng bị ảnh hưởng ở hơn 2/3 số bệnh nhân bị viêm túi thừa.
Các nghiên cứu đã gợi ý mối tương quan trực tiếp giữa việc tiêu thụ thịt đỏ mỗi tuần, hút thuốc, béo phì và tỷ lệ mắc bệnh viêm túi thừa (1, 2). Thuốc chống viêm không steroid, aspirin, acetaminophen, corticosteroid và opioid cũng làm tăng nguy cơ viêm túi thừa và viêm túi thừa (3, 4). Không có sự liên quan giữa ăn các loại hạt, ngũ cốc, ngô, hoặc bỏng ngô và sự phát triển của viêm túi thừa như đã từng nghĩ. Hoạt động thể chất và chất xơ đã được chứng minh là giúp ngăn ngừa sự hình thành túi thừa và sự phát triển của viêm túi thừa (3, 4).
Tài liệu tham khảo về căn nguyên
1. Cao Y, Strate LL, Keeley BR, et al: Meat intake and risk of diverticulitis among men. Gut pii: gutjnl-2016-313082, 2017. doi: 10.1136/gutjnl-2016-313082
2. Strate LL, Keeley BR, Cao Y, et al: Western dietary pattern increases, and prudent dietary pattern decreases, risk of incident diverticulitis in a prospective cohort study. Gastroenterology 152(5):1023–1030.e2, 2017. doi: 10.1053/j.gastro.2016.12.038
3. Bohm SK, Kruis W: Lifestyle and other risk factors for diverticulitis. Minerva Gastroenterol Dietol 63(2):110–118, 2017. doi: 10.23736/S1121-421X.17.02371-6
4. Schultz JK, Azhar N, Binda GA, et al: European Society of Coloproctology: Guidelines for the management of diverticular disease of the colon. Colorectal Dis 22 (supplement 2):S5–S28, 2020. doi: 10.1111/codi.15140
Phân loại viêm túi thừa đại tràng
Viêm túi thừa cấp tính có thể được phân loại là
Viêm túi thừa cấp tính không biến chứng: Phổ biến nhất (75 đến 80%) biểu hiện của viêm túi thừa cấp tính
Viêm túi thừa cấp tính có biến chứng: Được xác định khi có áp xe, lỗ rò, tắc ruột, hoặc thủng ruột; có hai phân loại khác (ví dụ: xem bảng Phân loại viêm túi thừa cấp tính có biến chứng)
Các biến chứng có thể phát triển sau khi thủng túi thừa bị viêm.
Khoảng 15% số bệnh nhân viêm túi thừa cấp tính có biến chứng có áp xe quanh đại tràng hoặc áp xe trong mạc treo ruột.
Nếu viêm túi thừa cấp tính không lành hoàn toàn, viêm túi thừa mãn tính sẽ phát triển.
Viêm túi thừa mạn tính có thể được phân loại là
Viêm túi thừa mạn tính không biến chứng: Được định nghĩa là tình trạng dày lên của thành đại tràng hoặc viêm niêm mạc mạn tính mà không có chít hẹp
Viêm túi thừa mạn tính có biến chứng: Bao gồm bệnh có hẹp, có thể gây tắc nghẽn đại tràng cấp tính và hình thành lỗ rò (phổ biến nhất là bàng quang)
Các triệu chứng và dấu hiệu của viêm túi thừa đại tràng
Bệnh nhân đau bụng ở góc phần tư dưới trái và ấn đau và thường sờ được quai ruột sigma; đau đôi khi xuất hiện ở trên khớp mu. Tuy nhiên, bệnh nhân người châu Á bị viêm túi thừa thường có đau ở bên phải do tổn thương đại tràng phải. Đau có thể kèm theo buồn nôn, nôn, sốt, và đôi khi là các triệu chứng tiết niệu do kích ứng bàng quang. Có thể có các dấu hiệu phúc mạc (ví dụ, cảm ứng phúc mạc hoặc phản ứng thành bụng), đặc biệt là với áp xe hoặc thủng tự do vào ổ bụng. Lỗ rò có thể biểu hiện như là có khí niệu, phân niệu (phân trong nước tiểu), khí hư âm đạo đục hôi, hoặc nhiễm trùng da hoặc cơ ở thành bụng, đáy chậu, hoặc vùng đùi. Bệnh nhân bị tắc nghẽn ruột có buồn nôn, nôn và chướng bụng. Chảy máu là không thường gặp.
Các đợt tái phát viêm túi thừa cấp tính biểu hiện tương tự như các đợt ban đầu; các đợt này không nhất thiết phải nặng hơn.
Hình ảnh do bác sĩ David M. Martin cung cấp.
Hình ảnh do các bác sĩ Joel A. Baum và bác sĩ Rafael A. Ching Companioni cung cấp.
Chẩn đoán viêm túi thừa đại tràng
CT bụng và khung chậu
Soi đại tràng sau khi đỡ
Trên lâm sàng nghi ngờ khi bệnh nhân đã bị bệnh túi thừa có biểu hiện các triệu chứng bụng đặc trưng. Tuy nhiên, vì các rối loạn khác (ví dụ, viêm ruột thừa, ung thư đại tràng hoặc ung thư buồng trứng, bệnh viêm ruột) có thể gây ra triệu chứng tương tự, cần phải kiểm tra để loại trừ.
LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Viêm túi thừa được đánh giá bằng CT ở vùng bụng và xương chậu với thuốc cản quang tan trong nước được cho dùng theo đường uống và theo đường trực tràng; thuốc cản quang đường tĩnh mạch cũng được dùng nếu không có chống chỉ định. Tuy nhiên, các dấu hiệu ở khoảng 10% số bệnh nhân không thể phân biệt được viêm túi thừa với ung thư đại tràng. MRI là một biện pháp thay thế ở các bệnh nhân có thai và bệnh nhân trẻ (1, 2).
Nội soi đại tràng thường được khuyến nghị từ 1 đến 3 tháng sau khi giải quyết xong tình trạng bệnh để đánh giá ung thư. Tuy nhiên, trong trường hợp không có các dấu hiệu nguy cơ cao (ví dụ: viêm túi thừa có biến chứng, viêm túi thừa không biến chứng với các bất thường về hình ảnh hoặc diễn biến không điển hình, tiền sử gia đình mắc ung thư đại trực tràng, thiếu máu, sụt cân), khả năng tổn thương ác tính hoặc u tuyến tiến triển sau một đợt không biến chứng viêm túi thừa cấp tính thấp (2).
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Stewart DB: Review of the American Society of Colon and Rectal Surgeons clinical practice guidelines for the treatment of left-sided colonic diverticulitis. JAMA Surg 156(1):94–95, 2021. doi: 10.1001/jamasurg.2020.5019
2. Francis NK, Sylla P, Abou-Khalil M, et al: EAES and SAGES 2018 consensus conference on acute diverticulitis management: Evidence-based recommendations for clinical practice. Surg Endosc 33(9):2726–2741, 2019. doi: 10.1007/s00464-019-06882-z
Điều trị viêm túi thừa đại tràng
Khác nhau tùy mức độ nặng
Đôi khi kháng sinh
Dẫn lưu áp xe qua da dưới dẫn hướng của CT
Đôi khi phẫu thuật
Bệnh nhân mức độ không bị nặng được điều trị ở nhà bằng nghỉ ngơi. Triệu chứng thường giảm nhanh. Một chế độ ăn uống không hạn chế, nếu dung nạp được, sẽ tốt hơn cho những bệnh nhân bị viêm túi thừa cấp tính không biến chứng. Không có dữ liệu hỗ trợ hạn chế chế độ ăn uống.
Bệnh nhân có triệu chứng nặng (ví dụ như đau từ trung bình đến dữ dội, sốt, tăng bạch cầu) phải nằm viện, cũng như bệnh nhân đang dùng prednisone (những người có nguy cơ cao hơn bị thủng ruột và viêm phúc mạc lan tỏa). Điều trị là nghỉ ngơi tại giường, không uống gì (đối với bệnh nhân bị viêm túi thừa cấp tính có biến chứng) và truyền dịch đường tĩnh mạch.
Thuốc kháng sinh
Kháng sinh thường được khuyên dùng cho tất cả các trường hợp viêm túi thừa cấp tính dù có biến chứng hay không. Tuy nhiên, dữ liệu cho thấy rằng kháng sinh có thể không cải thiện kết quả trong viêm túi thừa không biến chứng, do đó, những bệnh nhân khỏe mạnh và bị viêm túi thừa sigma không biến chứng có thể được kiểm soát an toàn mà không cần dùng kháng sinh. (Xem thêm hướng dẫn xử trí viêm túi thừa cấp tính năm 2015 của Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ.)
Liệu pháp kháng sinh nên dành riêng cho những bệnh nhân bị viêm túi thừa cấp tính có biến chứng, suy giảm miễn dịch, nhiễm khuẩn huyết hoặc các bệnh đi kèm đáng kể.
Nếu kháng sinh được sử dụng, loại kháng sinh dùng cần diệt được trực khuẩn Gram âm và vi khuẩn kỵ khí.
Các phác đồ kháng sinh đường uống có thể được sử dụng cho bệnh nhân ngoại trú được lựa chọn điều trị bao gồm từ 7 đến 10 ngày
Metronidazole (500 mg, 8 giờ) phối hợp với fluoroquinolone (ví dụ, ciprofloxacin 500 mg 12 giờ một lần)
Metronidazole (500 mg, 8 giờ một lần) cộng với cephalexin (500 mg, 6 giờ hoặc 8 giờ hoặc 12 giờ một lần)
Metronidazole (500 mg 8 giờ một lần) phối hợp với trimethoprim/sulfamethoxazole (800/160 mg 12 giờ một lần)
Amoxicillin (875 mg, 12 giờ một lần) phối hợp clavulanat (125 mg, 12 giờ một lần)
Moxifloxacin (400 mg x 1 lần/ngày đối với bệnh nhân không thể dùng penicillin hoặc metronidazole)
Phác đồ kháng sinh đường tĩnh mạch sử dụng cho bệnh nhân nằm viện được lựa chọn dựa trên nhiều yếu tố, bao gồm mức độ nặng của bệnh, nguy cơ bị tác dụng bất lợi (ví dụ do các bệnh khác, cao tuổi, ức chế miễn dịch) và khả năng vi sinh vật kháng thuốc. Có nhiều phác đồ.
Không có tiêu chuẩn xác định rõ ràng liên quan đến kích thước ổ áp xe với nhu cầu phẫu thuật hoặc dẫn lưu can thiệp (có dẫn hướng bằng siêu âm hoặc CT). Tuy nhiên, áp xe quanh đại tràng nhỏ (đường kính dưới 2 đến 3 cm) thường giải quyết bằng kháng sinh phổ rộng và để ruột nghỉ đơn thuần.
Nếu đáp ứng thỏa đáng, bệnh nhân vẫn nằm viện cho đến khi các triệu chứng thuyên giảm; một chế độ ăn uống mềm được tiếp tục theo dung nạp. Sau khi cơn bệnh thuyên giảm, bệnh nhân nên thực hiện chế độ ăn nhiều chất xơ và tránh sử dụng thuốc giảm đau thông thường như thuốc chống viêm không steroid (NSAID) hoặc aspirin để ngăn ngừa bệnh tái phát.
Dẫn lưu qua da hoặc dẫn lưu có dẫn hướng bằng siêu âm qua nội soi
Dẫn lưu bằng siêu âm qua da có dẫn hướng bằng CT hoặc dẫn lưu có dẫn hướng siêu âm nội soi đang trở thành tiêu chuẩn chăm sóc áp xe lớn hơn (đường kính trên 3 cm), áp xe không giải quyết được bằng kháng sinh và/hoặc tình trạng xấu đi trên lâm sàng. Tuy nhiên, áp xe ở nhiều chỗ, không thể tiếp cận, hoặc không cải thiện bằng dẫn lưu đơn thuần cần can thiệp phẫu thuật.
Phẫu thuật
Phẫu thuật là cần thiết ngay lập tức cho những bệnh nhân bị thủng tự do hoặc khi nghi ngờ viêm phúc mạc do phân dựa trên khám lâm sàng hoặc chẩn đoán hình ảnh. Các chỉ định khác cho phẫu thuật bao gồm các triệu chứng nặng không đáp ứng với điều trị không phẫu thuật trong vòng 3 đến 5 ngày kèm theo đau tăng lên, ấn đau nhiều hơn và sốt tăng lên. Khoảng 15 đến 20% số người nhập viện bị viêm túi thừa cấp tính cần phẫu thuật trong thời gian nhập viện đó (1).
Với viêm túi thừa không biến chứng, phẫu thuật cắt bỏ trước đây được khuyến cáo dựa trên số lần tái phát. Hiện tại, Hiệp hội Phẫu thuật Đại tràng và Trực tràng Hoa Kỳ (ASCRS) và các hướng dẫn thực hành khác khuyến nghị đánh giá theo từng trường hợp bệnh thay vì cắt đoạn đại tràng theo lịch mổ phiên bắt buộc sau đợt thứ hai (2–6; xem thêm hướng dẫn năm 2019 về chảy máu túi thừa đại tràng và viêm túi thừa đại tràng của Hiệp hội Tiêu hóa Nhật Bản và hướng dẫn năm 2020 về điều trị viêm túi thừa đại tràng trái của ASCRS). Bệnh nhân có các đợt tái phát có nguy cơ cao bị tử vong cao hoặc bị các biến chứng thường được cân nhắc phẫu thuật.
Đối với viêm túi thừa có biến chứng, các khuyến nghị phẫu thuật khác nhau. Mổ phiên cắt bỏ một đoạn đại tràng không được khuyến nghị thường quy cho bệnh nhân sau một đợt viêm túi thừa cấp tính có biến chứng được điều trị bảo tồn (7). Phẫu thuật được khuyến nghị cho những bệnh nhân bị viêm túi thừa mạn tính có biến chứng khi có lỗ rò và áp xe dai dẳng.
Phần đại tràng bị tổn thương được cắt bỏ. Đầu tận có thể được nối ngay lập tức ở bệnh nhân khỏe mạnh mà không có thủng, áp xe, hoặc tình trạng viêm nặng. Những bệnh nhân khác được cắt đại tràng tạm thời kèm theo nối thông được thực hiện trong một cuộc phẫu thuật tiếp theo sau khi tình trạng viêm thuyên giảm và tình trạng toàn thân của họ được cải thiện.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Wieghard N, Geltzeiler CB, Tsikitis VL: Trends in the surgical management of diverticulitis. Ann Gastroenterol 28(1):25–30, 2015.
2. Feingold D, Steele SR, Lee S, et al: Practice parameters for the treatment of sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum 57:284–294, 2014. doi: 10.1097/DCR.0000000000000075
3. Regenbogen SE, Hardiman KM, Hendren S, Morris AM: Surgery for diverticulitis in the 21st century: A systematic review. JAMA Surg 149(3):292–303, 2014. doi: 10.1001/jamasurg.2013.5477
4. Comparato G, Di Mario F: Recurrent diverticulitis. J Clin Gastroenterol 42(10):1130–1134, 2008. doi: 10.1097/MCG.0b013e3181886ee4
5. Young-Fadok TM: Diverticulitis. N Engl J Med 379(17):1635–1642, 2018. doi: 10.1056/NEJMcp1800468
6. Stewart DB: Review of the American Society of Colon and Rectal Surgeons clinical practice guidelines for the treatment of left-sided colonic diverticulitis. JAMA Surg 156(1):94–95, 2021. doi: 10.1001/jamasurg.2020.5019
7. Schultz JK, Azhar N, Binda GA, et al: European Society of Coloproctology: Guidelines for the management of diverticular disease of the colon. Colorectal Dis 22 (supplement 2):S5–S28, 2020. doi: 10.1111/codi.15140
Những điểm chính
Viêm túi thừa là viêm và/hoặc nhiễm trùng một túi thừa.
Tình trạng viêm không biến chứng ở khoảng 75% bệnh nhân; phần còn lại phát triển thành áp-xe, viêm phúc mạc, tắc ruột hoặc lỗ rò.
Chẩn đoán bằng CT bụng và khung chậu có thuốc cản quang đường uống, đường trực tràng và đường tĩnh mạch; làm nội soi sau đợt bị bệnh 1 đến 3 tháng để tìm ung thư.
Xử trí phụ thuộc vào mức độ nặng nhưng thường bao gồm điều trị bảo tồn, thường là thuốc kháng sinh, và đôi khi dẫn lưu qua da dẫn lưu có dẫn hướng siêu âm qua nội soi, hoặc phẫu thuật cắt bỏ.
Thông tin thêm
Sau đây là các tài nguyên tiếng Anh có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của các tài nguyên này.
American Gastroenterological Association: Guidelines on management of acute diverticulitis (2015)
Japan Gastroenterological Association: Guidelines for colonic diverticular bleeding and colonic diverticulitis (2019)
American Society of Colon and Rectal Surgeons: Guidelines for the treatment of left-sided colonic diverticulitis (2020)
Viêm đoạn đại tràng liên quan đến bệnh túi thừa (SCAD)
Viêm đoạn đại tràng có liên quan đến bệnh túi thừa là viêm đại tràng mạn tính ảnh hưởng đến niêm mạc ở giữa các túi thừa. Chẩn đoán bằng nội soi. Điều trị triệu chứng.
(Xem thêm Bệnh túi thừa đại tràng.)
Viêm đoạn đại tràng liên quan đến bệnh túi thừa (SCAD) và viêm túi thừa tái phát mạn tính là các thuật ngữ dùng để mô tả viêm đại tràng mạn tính do bệnh túi thừa. SCAD thường ảnh hưởng đến niêm mạc giữa các túi thừa và thường xuất hiện ở phía bên trái, không có ở trực tràng và đại tràng lên.
Nguyên nhân của SCAD không rõ ràng và có thể gồm nhiều yếu tố. Sa niêm mạc, ứ đọng phân, thiếu máu cục bộ tại chỗ, thay đổi hệ vi sinh đường ruột, và/hoặc viêm mạn tính có thể đóng một vai trò. Không rõ mối quan hệ nhân quả giữa bệnh túi thừa và viêm đại tràng ở mức nào, đó là do một yếu tố cơ bản chung, hay là do ngẫu nhiên: các đặc điểm mô học có các đặc điểm tương tự như các đặc điểm quan sát thấy trong bệnh viêm ruột, viêm đại tràng nhiễm trùng và viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ. Tỷ lệ hiện hành của SCAD ở những người bị bệnh túi thừa là rất thấp (1%). SCAD thường ảnh hưởng đến nam giới > 60 tuổi.
Các triệu chứng của SCAD bao gồm đại tiên phân có máu, đau bụng và tiêu chảy.
Chẩn đoán SCAD được đề xuất khi nội soi mạc thể phát hiện thấy niêm mạc đỏ, dễ vỡ, và dạng nốt với sự phân bố dạng lan tỏa hoặc lốm đốm liên quan đến niêm mạc giữa các túi thừa.
Điều trị SCAD là điều trị triệu chứng; cho đến nay, các thử nghiệm lâm sàng chọn ngẫu nhiên chất lượng cao vẫn chưa được thực hiện. Điều trị ban đầu bằng kháng sinh đường uống ciprofloxacin và metronidazole được khuyến nghị. Ở những bệnh nhân không cải thiện bằng kháng sinh, có thể sử dụng các chế phẩm đường uống là 5-aminosalicylic acid (5-ASA). Corticosteroid (ví dụ prednisone) được sử dụng cho các trường hợp khó chữa. Phẫu thuật (cắt đoạn đại tràng) là một lựa chọn cho bệnh nhân có SCAD kháng trị corticosteroid hoặc phụ thuộc corticosteroid.