Bệnh túi thừa ở đại tràng là sự hiện diện của một hoặc nhiều túi thừa ở đại tràng. Hầu hết các túi thừa đều không có triệu chứng, nhưng một số sẽ bị viêm hoặc chảy máu. Chẩn đoán bằng nội soi đại tràng, nội soi viên nang, thụt bari, CT, hoặc MRI. Bệnh túi thừa không triệu chứng không cần điều trị. Khi có các triệu chứng, điều trị thay đổi tùy theo biểu hiện lâm sàng.
Túi thừa đại tràng là một túi niêm mạc và dưới niêm mạc đại tràng nhô ra giống như túi xuyên qua lớp cơ của đại tràng; bởi vì nó không chứa tất cả các lớp ruột, nó được coi là một túi thừa giả (xem thêm Định nghĩa bệnh túi thừa).
Hình ảnh do bác sĩ David M. Martin cung cấp.
Mặc dù túi thừa có thể xuất hiện ở bất cứ đâu ở đại tràng, chúng thường xuất hiện ở phần đại tràng sigma của đại tràng. Chúng hiếm khi xuất hiện phía dưới chỗ kéo dài màng bụng và liên quan đến trực tràng. Túi thừa có nhiều đường kính khác nhau nhưng thường là từ 3 đến 10 mm. Túi thừa khổng lồ, rất hiếm gặp, được định nghĩa là túi thừa có đường kính > 4 cm; đã gặp trường hợp kích thước túi thừa lên tới 25 cm. Những người có túi thừa đại tràng thường có một vài túi thừa.
Túi thừa trở nên phổ biến hơn khi tuổi càng cao; nó hiện diện ở khoảng 75% người > 80 tuổi.
Căn nguyên của bệnh túi thừa đại tràng
Căn nguyên của bệnh túi thừa đại tràng là đa yếu tố và không hoàn toàn được biết đến. Một số nghiên cứu đã gợi ý mối tương quan giữa bệnh túi thừa có triệu chứng và các yếu tố môi trường như chế độ ăn ít chất xơ hoặc nhiều thịt đỏ, lối sống ít vận động, béo phì, hút thuốc và sử dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAID), aspirin, acetaminophen, corticosteroid và opioid. Các yếu tố nguy cơ có thể có khác bao gồm các yếu tố di truyền và sự thay đổi cấu trúc và nhu động của thành đại tràng (1, 2). Các túi thừa có thể do sự gia tăng áp lực trong lòng ruột, dẫn đến tình trạng đẩy ra của niêm mạc qua các điểm yếu nhất của lớp cơ của ruột - những khu vực tiếp giáp với các mạch máu trong thành.
Các nguyên nhân của túi thừa khổng lồ là không rõ ràng. Một giả thuyết cho rằng có một khe hở cổ hẹp dẫn tới hiệu ứng van bóng với sự tắc nghẽn từng đợt tại khe hở này làm cho túi thừa phình to ra. Một túi thừa lớn khổng lồ thường là một lỗ thủng thực sự của một túi thừa nhỏ hơn chứa bên trong và hóa thành và phần lớn được lót bởi mô hạt.
Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh túi thừa đại tràng
Hầu hết (80%) bệnh nhân có bệnh túi thừa đều không có triệu chứng hoặc chỉ có táo bón từng đợt ngắt quãng. Khoảng 20% có triệu chứng đau hoặc chảy máu khi có các biến chứng viêm hoặc xuất huyết.
Bệnh nhân bị bệnh túi thừa đôi khi có các triệu chứng tiêu hóa (GI) không đặc hiệu, bao gồm đau bụng, chướng bụng, táo bón, tiêu chảy và đi ngoài ra dịch nhầy ở trực tràng. Những dấu hiệu này được gọi là bệnh túi thừa có triệu chứng, không biến chứng (SUDD). Tuy nhiên, một số chuyên gia tin rằng các triệu chứng này là do một tình trạng rối loạn khác (ví dụ, hội chứng ruột kích thích) và sự hiện diện của túi thừa là ngẫu nhiên chứ không phải là nguyên nhân.
Biến chứng của bệnh túi thừa
Các biến chứng của bệnh túi thừa đại tràng phổ biến hơn ở những người hút thuốc, béo phì, nhiễm HIV hoặc sử dụng NSAID hoặc đang hóa trị ung thư. Biến chứng xảy ra ở 15 đến 20% số bệnh nhân và bao gồm
Viêm túi thừa là viêm đau ở túi thừa. Nó có thể có biến chứng hoặc không có biến chứng.
Chảy máu túi thừa xảy ra khoảng 10 đến 15% số bệnh nhân có bệnh túi thừa.
Viêm đại tràng theo đoạn liên quan đến bệnh túi thừa (SCAD) dùng để chỉ các biểu hiện của viêm đại tràng (ví dụ, đi ngoài máu đỏ tươi, đau bụng, tiêu chảy) có ở một số ít (1%) bệnh nhân bị bệnh túi thừa. Mức độ mà bệnh túi thừa là nguyên nhân hay hệ quả vẫn chưa rõ.
Chảy máu túi thừa
Chảy máu túi thừa là nguyên nhân phổ biến nhất (lên đến 50%) gây chảy máu đường tiêu hóa dưới ở người trưởng thành. Một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc tích lũy của chảy máu đường tiêu hóa dưới do bệnh túi thừa là khoảng 2% ở thời điểm 5 năm và 10% ở thời điểm 10 năm (1).
Sinh lý bệnh học của chảy máu túi thừa không rõ, nhưng một số cơ chế được đưa ra, bao gồm
Chấn thương tại chỗ do phân bị nút lại trong túi thừa có thể gây mòn mạch máu lân cận
Phình to túi thừa có thể kéo giãn (và cuối cùng là rách) mạch máu
Đã có báo cáo là NSAID là làm tăng nguy cơ xuất huyết.
Mặc dù hầu hết các túi thừa đều ở đại tràng đầu xa (trái), một nửa số trường hợp chảy máu túi thừa xảy ra từ các túi thừa ở đại tràng đầu gần (phải). Bệnh nhân có túi thừa ở toàn bộ đại tràng có tỷ lệ bị chảy máu cao hơn.
Chảy máu túi thừa có biểu hiện là đi ngoài phân máu đỏ tươi không đau. Vì mạch máu chảy máu là một tiểu động mạch nên lượng máu mất thường ở mức độ trung bình đến nặng. Phân có máu tươi hoặc màu hạt dẻ là biểu hiện điển hình; hiếm khi chảy máu túi thừa bên phải có thể biểu hiện là phân đen. Chảy máu túi thừa thường xảy ra mà không kèm theo viêm túi thừa.
Hình ảnh do các bác sĩ Joel A. Baum và Rafael A. Ching Companioni cung cấp.
Phần lớn (75%) các trường hợp chảy máu có thể tự ngừng. Phần còn lại cần phải có can thiệp, thường là nội soi (xem thêm Hướng dẫn thực hành xử trí bệnh nhân chảy máu đường tiêu hóa dưới cấp tính năm 2016 của Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ).
Những bệnh nhân đã từng có một đợt chảy máu túi thừa có tăng nguy cơ chảy máu lại. Sau đợt chảy máu túi thừa thứ hai, nguy cơ chảy máu lại là 50%.
Tài liệu tham khảo về chảy máu túi thừa
1. Niikura R, Nagata N, Shimbo T, et al: Natural history of bleeding risk in colonic diverticulosis patients: A long-term colonoscopy-based cohort study. Aliment Pharmacol Ther 41(9):888–894, 2015. doi: 10.1111/apt.13148
Chẩn đoán bệnh túi thừa đại tràng
Thường là nội soi đại tràng hoặc CT
Túi thừa không triệu chứng thường phát hiện vô tình trong khi nội soi đại tràng, nội soi viên nang, thụt barium, CT, hoặc MRI.
Nghi ngờ chảy máu GI dưới do bệnh túi thừa khi chảy máu trực tràng không đau, đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi hoặc bệnh nhân có tiền sử bị bệnh túi thừa. Đánh giá chảy máu đường tiêu hóa dưới thường gồm nội soi đại tràng, có thể được thực hiện sau khi chuẩn bị đại tràng nhanh: 4-6 lít dung dịch polyethylene glycol được cho dùng qua đường uống hoặc lý tường là qua sonde mũi dạ dày trong khoảng từ 3 đến 4 giờ cho đến khi nước rửa trực tràng không có máu và phân. Nếu nguồn chảy máu không thể nhìn thấy bằng nội soi đại tràng và chảy máu liên tục đủ nhanh (> 0,5 đến 1 mL/phút), chụp CT mạch hoặc chụp xạ hình có thể đánh giá được vị trí của nguồn chảy máu.
Điều trị bệnh túi thừa đại tràng
Không cần điều trị cho bệnh túi thừa không triệu chứng
Điều trị các triệu chứng cụ thể
Điều trị chảy máu túi thừa giống như chảy máu đường tiêu hóa dưới
Bệnh túi thừa không triệu chứng không cần điều trị hoặc thay đổi chế độ ăn uống. Không có mối liên quan nào giữa việc ăn các loại hạt, hạt giống, ngô hoặc bỏng ngô và bệnh viêm túi thừa, xuất huyết túi thừa, hoặc bệnh túi thừa không biến chứng, và việc tránh những thực phẩm này không còn được khuyến nghị. NSAID và thuốc giảm đau opioid có thể làm tăng nguy cơ thủng và chảy máu túi thừa, do đó, những thuốc này chỉ nên được sử dụng một cách thận trọng thích hợp và sau khi thảo luận rộng rãi với bệnh nhân về các nguy cơ.
Đối với bệnh túi thừa có triệu chứng không điển hình của đường tiêu hóa, điều trị nhằm làm giảm co thắt của một đoạn ruột già. Chế độ ăn giàu chất xơ thường được khuyến nghị và có thể được bổ sung bằng các chế phẩm hạt mã đề hoặc cám cùng với lượng nước đầy đủ. Tuy nhiên, vai trò của chất xơ trong việc điều trị bệnh túi thừa là rất hạn chế. Nói chung, dữ liệu thu được không đủ để xác nhận những ảnh hưởng có ích của chất xơ. Thuốc nhuận tràng tạo khối lượng lớn nên được xem xét cho những người bị táo bón (xem thêm hướng dẫn 2019 trong chẩn đoán và xử trí bệnh túi thừa của National Institute for Health and Care Excellence). Thuốc chống co thắt (ví dụ, belladonna) không có lợi và có thể gây ra những tác dụng bất lợi. Chế độ ăn ít chất xơ không hữu ích. Phẫu thuật là không có cơ sở đối với bệnh không biến chứng ngoại trừ bệnh túi thừa khổng lồ.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Điều trị chảy máu túi thừa
Chảy máu túi thừa tự ngừng gặp ở 75% số bệnh nhân. Điều trị ban đầu giống chảy máu đường tiêu hóa dưới. Điều trị chảy máu túi thừa thường được đưa ra trong quá trình thực hiện thủ thuật chẩn đoán. Tuy nhiên, một số báo cáo đã chỉ ra rằng trong quá trình nội soi, dấu vết xuất huyết gần đây (đang chảy máu, cục máu đông kết dính và mạch máu có thể nhìn thấy) chỉ được xác định ở 8 đến 15% bệnh nhân (1). Việc xác định dấu vết xuất huyết gần đây bằng nội soi đại tràng cho phép lựa chọn nội soi để kiểm soát chảy máu, bao gồm tiêm epinephrine, sử dụng kẹp nội soi hoặc chất trám fibrin, đầu dò nhiệt hoặc đông máu lưỡng cực và thắt băng. Dữ liệu cho thấy rằng cả tỷ lệ chảy máu tái phát sớm và muộn đều thấp hơn ở những bệnh nhân bị chảy máu túi thừa đại tràng rõ ràng được điều trị bằng nội soi so với những bệnh nhân bị chảy máu túi thừa đại tràng được cho là được điều trị bảo tồn (1).
Chụp động mạch có thể giúp chẩn đoán nguồn chảy máu và điều trị chảy máu đang diễn ra. Trong quá trình chụp mạch, một số kỹ thuật có thể được sử dụng để kiểm soát chảy máu, đặc biệt là làm thuyên tắc mạch và ít thường xuyên hơn là tiêm vasopressin. Làm thuyên tắc mạch thành công khoảng 80% số thời gian. Các biến chứng chụp mạch trong thiếu máu cục bộ ruột hoặc nhồi máu ruột ít gặp (< 5%) với các kỹ thuật đặt ống thông siêu chọn lọc hiện nay.
Phẫu thuật rất hiếm khi cần nhưng được khuyến cáo ở những bệnh nhân khó điều trị chảy máu túi thừa khó nhiều đợt hoặc dai dẳng hoặc những người có huyết động không ổn định mặc dù đã hồi sức tích cực.
Nếu chụp mạch hoặc phẫu thuật đang được xem xét, xác định các trường hợp chảy máu cụ thể qua đường nội soi hoặc sử dụng một biện pháp y học hạt nhân trong thời gian đang chảy máu sẽ định hướng cho bác sĩ chuyên khoa X-quang can thiệp và có thể hạn chế kích thước vùng phẫu thuật có khả năng bị cắt bỏ. Khi biết được vị trí chảy máu, chỉ định cắt gần toàn bộ đại tràng (có tỷ lệ biến chứng và tử vong cao) đã giảm xuống vì có thể thay thế bằng phẫu thuật cắt đại tràng bán phần hoặc cắt đoạn đại tràng. Tuy nhiên, những bệnh nhân tiếp tục xuất huyết đe dọa đến mạng sống và không xác định được túi thừa chảy máu cần thực hiện cắt bỏ gần toàn bộ đại tràng. [Bệnh nhân chảy máu túi thừa có vị trí chảy máu không rõ ràng có tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật đại tràng là 43%, trong khi bệnh nhân có vị trí chảy máu xác định có tỷ lệ tử vong là 7% sau phẫu thuật (2).
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Gobinet-Suguro M, Nagata N, Kobayashi K, et al: Treatment strategies for reducing early and late recurrence of colonic diverticular bleeding based on stigmata of recent hemorrhage: A large multicenter study. Gastrointest Endosc 95(6):1210–1222.e12, 2022. doi: 10.1016/j.gie.2021.12.023
2. Schultz JK, Azhar N, Binda GA, et al: European Society of Coloproctology: Guidelines for the management of diverticular disease of the colon. Colorectal Dis 22 (supplement 2):S5–S28, 2020. doi: 10.1111/codi.15140
Những điểm chính
Túi thừa đại tràng là một túi niêm mạc hình túi nhô ra ở đại tràng.
Bệnh túi thừa ngày càng phổ biến theo độ tuổi; nó có ở khoảng 75% số người > 80 tuổi.
Bệnh túi thừa thường không có triệu chứng, nhưng khoảng 20% số bệnh nhân có các triệu chứng và/hoặc biến chứng, bao gồm cả viêm (viêm túi thừa) và chảy máu đường tiêu hóa dưới.
Bệnh túi thừa không triệu chứng không cần điều trị.
Chảy máu túi thừa tự ngừng ở khoảng 75% số bệnh nhân; kiểm soát phần còn lại bằng nội soi đại trạng hoặc chụp động mạch, hoặc hiếm khi phẫu thuật.
Thông tin thêm
Sau đây là các tài nguyên tiếng Anh có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của các tài nguyên này.
American College of Gastroenterology: Practice guidelines on management of adults with acute lower GI bleeding (2016)
National Institute for Health and Care Excellence (NICE): Guidelines for diagnosis and management of diverticular disease (2019)
Bệnh túi thừa có triệu chứng, không biến chứng (SUDD)
Bệnh túi thừa có triệu chứng không biến chứng liên quan đến sự hiện diện dai dẳng của triệu chứng và tái phát các triệu chứng bụng không điển hình ở bệnh nhân có túi thừa trong trường hợp không có viêm đại tràng hoặc viêm túi thừa rõ rệt.
Một số chuyên gia y tế có ý kiến bệnh túi thừa có triệu chứng không biến chứng (SUDD) là một dạng của hội chứng ruột kích thích xuất hiện trùng hợp ở những bệnh nhân có bệnh túi thừa.
Bệnh nhân mắc SUDD có đau bụng ở góc phần tư dưới trái kèm theo chướng bụng, táo bón, tiêu chảy, hoặc đại tiện phân nhầy từ trực tràng. Nhìn chung, bệnh nhân có tỷ lệ bị biến chứng rất thấp.
Chẩn đoán SUDD rất khó vì sự khác biệt giữa hội chứng ruột kích thích và SUDD không được xác định rõ.
Không có dữ liệu tin cậy, dựa trên bằng chứng về điều trị bệnh nhân bị SUDD (1, 2).