MSD Manual

Hãy xác nhận rằng quý vị là chuyên gia chăm sóc sức khỏe

Đang tải

Trạng thái Thực vật và Trạng thái tỉnh táo Tối thiểu

Theo

Kenneth Maiese

, MD,

  • National Heart, Lung, and Blood Institute
  • Rutgers University

Xem lại/Duyệt lại toàn bộ lần cuối Thg12 2017| Sửa đổi nội dung lần cuối cùng Thg12 2017

Trạng thái thực vật là tình trạng mất khả năng đáp ứng và nhận thức do rối loạn quá mức chức năng của các bán cầu não, nhưng không rối loạn chức năng của gian não và thân não nên còn bảo tồn được các phản xạ thực vật và vận động cũng như chu kỳ ngủ-thức. Bệnh nhân có thể có phản xạ phức tạp, bao gồm chuyển động mắt, ngáp, và các cử động tự động đối với các kích thích đau, nhưng không có biểu hiện nhận thức về bản thân hay môi trường. Trạng thái có ý thức tối thiểu, không giống như trạng thái thực vật, được đặc trưng bởi một số bằng chứng về nhận thức về bản thân và / hoặc môi trường, và bệnh nhân có xu hướng cải thiện. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng. Điều trị chủ yếu hỗ trợ. Tiên lượng đối với bệnh nhân có nhiều thiếu sót kéo dài thường dè dặt.

Trạng thái thực vật là một rối loạn mãn tính trong đó bệnh nhân vẫn có khả năng duy trì huyết áp, hô hấp và chức năng tim, nhưng không còn chức năng nhận thức. Các chức năng của vùng dưới đồi, hành não vẫn còn nguyên vẹn để hỗ trợ chức năng tim phổi và tự chủ đủ để tồn tại nếu chăm sóc y tế và điều dưỡng đầy đủ. Vỏ não bị tổn thương nghiêm trọng (làm mất chức năng nhận thức), nhưng hệ thống kích hoạt cấu tạo lưới (RAS) vẫn hoạt động (làm cho bệnh nhân vẫn thức được). Các phản xạ của trung não và cầu não có thể có hoặc không. Bệnh nhân không nhận thức được bản thân và chỉ tương tác với môi trường thông qua phản xạ. Có thể xuất hiện hoạt động của cơn động kinh trên điện não nhưng trên lâm sàng không thể hiện rõ.

Theo kinh điển, một trạng thái thực vật kéo dài> 1 tháng được coi là trạng thái thực vật dai dẳng. Tuy nhiên, chẩn đoán trạng thái thực vật dai dẳng không có nghĩa là tàn tật vĩnh viễn vì trong những trường hợp rất hiếm (ví dụ tổn thương não sau chấn thương), bệnh nhân có thể cải thiện, đạt đến trạng thái tỉnh táo tối thiểu hoặc một mức độ ý thức cao hơn.

Các nguyên nhân phổ biến nhất

  • Chấn thương sọ não

  • Thiếu oxy não lan tỏa

Tuy nhiên, bất kỳ bệnh lý nào dẫn đến tổn thương não đều có thể gây ra trạng thái thực vật. Thông thường, một trạng thái thực vật xảy ra bởi vì chức năng của thân não và gian não hồi phục lại sau khi hôn mê, nhưng chức năng vỏ não thì không.

Trong trạng thái có ý thức tối thiểu, không giống như trạng thái thực vật, có bằng chứng cho thấy bệnh nhân nhận biết được bản thân và / hoặc môi trường của họ. Bệnh nhân cũng có khuynh hướng cải thiện (ý thức dần dần trở nên tỉnh hơn), nhưng sự cải thiện còn hạn chế. Trạng thái này có thể là dấu hiệu chỉ báo đầu tiên của tổn thương não hoặc có thể nối tiếp trạng thái thực vật khi người ta hồi phục được một số chức năng. Bệnh nhân có thể chuyển đổi giữa trạng thái thực vật và trạng thái tỉnh táo tối thiểu, đôi khi mất nhiều năm sau tổn thương não ban đầu.

Triệu chứng cơ năng và thực thể

Trạng thái thực vật

Bệnh nhân ở trạng thái thực vật không có bằng chứng về nhận thức bản thân hoặc môi trường và không thể tương tác với người khác. Mất các đáp ứng có định hướng với những kích thích từ bên ngoài, cũng như mất khả năng hiểu và biểu đạt ngôn ngữ.

Những điều sau đây biểu hiện ở bệnh nhân bị trạng thái thực vật:

  • Các dấu hiệu của sự toàn vẹn của cấu tạo lưới (ví dụ, mở mắt) và thân não (ví dụ:đồng tử có phản ứng, phản xạ mắt não )

  • Chu kỳ ngủ- thức, không nhất thiết phản ánh một nhịp sinh học cụ thể cũng không liên quan đến môi trường

  • Các phản xạ thân não phức tạp hơn, bao gồm ngáp, nhai, nuốt, và ít gặp hơn là tình trạng phát ra các âm thanh từ hầu họng

  • Đôi khi có những phản xạ thức tỉnh và giật mình (ví dụ, những âm thanh lớn hoặc đèn nhấp nháy có thể khiến mắt mở)

  • Đôi khi có nước mắt

  • Đôi khi xuất hiện một nụ cười hoặc cau mày

  • Các chuyển động mắt liên hợp (hai mắt di chuyển cùng một hướng), tự phát - thường chuyển động chậm, vận tốc không đổi, và không có các chuyển động giật cục

Các chuyển động của mắt tự phát có thể bị hiểu nhầm là sự nhìn theo có chủ ý và có thể được các thành viên trong gia đình hiểu nhầm là bằng chứng về nhận thức.

Bệnh nhân không thể phản ứng với kích thích đe dọa thị giác và không thể làm theo lệnh. Các chi có thể di chuyển, nhưng các phản ứng vận động có mục đích duy nhất là các vận động nguyên thủy (ví dụ, nắm chặt một đồ vật khi vật đó chạm vào tay). Đau thường gây ra đáp ứng vận động (thường gây ra tư thế mất vỏ hoặc mất não) nhưng không có động tác né tránh có chủ ý. Bệnh nhân đại tiểu tiện không tự chủ. Thần kinh sọ và phản xạ tủy thường được bảo tồn.

Hiếm khi, hoạt động của não, được phát hiện bởi CHT chức năng hoặc ĐNĐ, cho thấy đáp ứng với các câu hỏi và mệnh lệnh ngay cả khi không có hành vi đáp ứng. Mức độ nhận thức thực tế của bệnh nhân chưa được biết. Ở hầu hết các bệnh nhân có các hoạt động não như vậy, trạng thái thực vật thường do tổn thương não sau chấn thương, không phải là bệnh não do thiếu oxy.

Trạng thái có ý thức tối thiểu

Các biểu hiện gián đoạn của sự tương tác có ý nghĩa với môi trường được bảo tồn. Bệnh nhân ở trạng thái có ý thức tối thiểu có thể thực hiện những điều sau đây

  • Thiết lập sự liên hệ bằng mắt

  • Nắm bắt đồ vật có chủ ý

  • Đáp ứng với các mệnh lệnh một cách rập khuôn

  • Trả lời với cùng một từ

Chẩn đoán

  • Tiêu chuẩn lâm sàng sau khi quan sát đầy đủ

  • Chẩn đoán hình ảnh thần kinh

Trạng thái thực vật được đặc trưng bằng các biểu hiện lâm sàng (ví dụ, không có hoạt động có mục đích hay hiểu) cộng với các dấu hiệu của sự toàn vẹn cấu tạo lưới. Chẩn đoán dựa trên các tiêu chí lâm sàng. Tuy nhiên, chẩn đoán hình ảnh thần kinh được chỉ định để loại trừ các rối loạn có thể điều trị được.

Trạng thái thực vật phải được phân biệt với trạng thái có ý thức tối thiểu. Cả hai trạng thái này có thể là vĩnh viễn hay tạm thời, và khám thực thể có thể không phân biệt được sự khác biệt giữa hai trạng thái này. Cần quan sát đầy đủ. Nếu quan sát quá ngắn thì có thể bỏ qua bằng chứng về nhận thức. Một số bệnh nhân bị bệnh Parkinson nặng được chẩn đoán sai là nằm trong trạng thái thực vật.

CLVT hoặc CHT có thể phân biệt nhồi máu não, xuất huyết não, và khối choán chỗ gây tổn thương vỏ não hoặc thân não. Chụp CHT mạch có thể được sử dụng để xem hệ thống tưới máu não sau khi loại trừ xuất huyết não. Phim CHT khuếch tán đang trở thành phương pháp chấn đoán hình ảnh được ưa dùng để theo dõi sự thay đổi do thiếu máu cục bộ xảy ra ở não.

PET và SPECT có thể được sử dụng để đánh giá chức năng não (chứ không phải giải phẫu não). Nếu nghi ngờ chẩn đoán trạng thái thực vật dai dẳng, nên thực hiện chụp PET hoặc SPECT .

ĐNĐ rất hữu ích trong việc đánh giá rối loạn chức năng vỏ não và xác định hoạt động chưa rõ ràng của cơn động kinh .

Tiên lượng

Trạng thái thực vật

Tiên lượng thay đổi phần nào theo nguyên nhân và thời gian tồn tại của trạng thái thực vật. Tiên lượng có thể tốt hơn nếu nguyên nhân là rối loạn chuyển hóa có thể điều trị được (ví dụ bệnh não do ngộ độc) hơn là nguyên nhân chết tế bào thần kinh do tình trạng thiếu oxy và thiếu máu hoặc rối loạn nặng khác. Ngoài ra, bệnh nhân trẻ tuổi có thể phục hồi chức năng vận động nhiều hơn bệnh nhân lớn tuổi hơn nhưng nhận thức, hành vi hoặc nói không phục hồi nhiều hơn.

Hồi phục từ trạng thái thực vật sẽ khó xảy ra sau 1 tháng nếu tổn thương não không do chấn thương và sau 12 tháng nếu tổn thương não do chấn thương. Ngay cả khi một số có phục hồi sau những khoảng thời gian này, nhưng hầu hết bệnh nhân đều bị tàn tật nghiêm trọng. Hiếm khi, sự cải thiện diễn ra muộn; sau 5 năm, khoảng 3% bệnh nhân phục hồi khả năng giao tiếp và hiểu, nhưng thậm chí một số ít hơn có thể sống độc lập; không có bệnh nhân nào phục hồi chức năng như bình thường.

Nếu trạng thái thực vật vẫn kéo dài, hầu hết bệnh nhân chết trong vòng 6 tháng sau tổn thương não ban đầu. Nguyên nhân thường là nhiễm trùng phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu, hoặc suy đa tạng, hoặc tử vong có thể đột ngột và không rõ nguyên nhân. Đối với hầu hết số bệnh nhân còn lại, thời gian sống thêm trung bình từ 2 đến 5 năm; chỉ có khoảng 25% bệnh nhân sống> 5 năm. Một vài bệnh nhân sống được thêm vài chục năm.

Trạng thái có ý thức tối thiểu

Hầu hết bệnh nhân có xu hướng hồi phục ý thức nhưng ở một mức độ giới hạn tùy thuộc vào thời gian tồn tại của trạng thái có ý thức tối thiểu. Thời gian càng kéo dài, cơ hội bệnh nhân hồi phục chức năng của vỏ não tốt hơn càng ít. Tiên lượng có thể tốt hơn nếu nguyên nhân là chấn thương sọ não.

Hiếm khi, bệnh nhân lấy lại sự tỉnh táo nhưng bị hạn chế nhận thức sau nhiều năm hôn mê, được các phương tiện truyền thông gọi là sự bừng tỉnh.

Điều trị

  • Chăm sóc hỗ trợ

Chăm sóc hỗ trợ là trọng tâm điều trị cho bệnh nhân ở trạng thái thực vật hoặc trạng thái có ý thức tối thiểu; nó phải bao gồm những điều sau đây:

  • Phòng ngừa các biến chứng cơ thể do bất động (ví dụ, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu, bệnh huyết khối tắc mạch)

  • Cung cấp dinh dưỡng tốt

  • Thực hiện vật lý trị liệu để ngăn ngừa sự co rút chi

Trạng thái thực vật không có điều trị đặc hiệu. Các quyết định về chăm sóc duy trì cuộc sống cần bao gồm các cơ quan dịch vụ xã hội, ủy ban đạo đức của bệnh viện, và các thành viên trong gia đình. Điều trị duy trì, đặc biệt là ở những bệnh nhân không có các chỉ dẫn mang tính quyết dịnh để hướng dẫn các quyết định chấm dứt điều trị, trong một trạng thái thực vật kéo dài, đặt ra các vấn đề về đạo đức và nhiều vấn đề khác (ví dụ, sử dụng nguồn lực).

Hầu hết các bệnh nhân trong trạng thái có ý thức tối thiểu không đáp ứng với các phương pháp điều trị đặc hiệu. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, điều trị bằng zolpidem, apomorphine, hoặc amantadin có thể dẫn đến cải thiện đáp ứng thần kinh cho đến khi thuốc được tiếp tục.

Những điểm chính

  • Trạng thái thực vật đặc trưng bởi mất đáp ứng và nhận thức do rối loạn nặng chức năng của các bán cầu não, chức năng của thân não không thay đổi, và đôi khi biểu hiện giống như còn nhận thức mặc dù không có ý thức.

  • Trạng thái có ý thức tối thiểu khác với trạng thái thực vật ở chỗ bệnh nhân đó có một số tương tác với môi trường và có xu hướng cải thiện theo thời gian.

  • Chẩn đoán đòi hỏi phải loại trừ các bệnh lý khác và thường phải theo dõi lâu dài, nhất là để phân biệt trạng thái thực vật, trạng thái có ý thức tối thiểu, và bệnh Parkinson.

  • Tiên lượng có xu hướng kém, nhất là đối với bệnh nhân ở trạng thái thực vật.

  • Điều trị chủ yếu mang tính hỗ trợ.

Các chuyên gia đọc thêm

Cũng quan tâm

TRUYỀN THÔNG XÃ HỘI

TRÊN CÙNG