MSD Manual

Hãy xác nhận rằng quý vị là chuyên gia chăm sóc sức khỏe

Đang tải

Hội chứng Cushing

(Hội chứng Cushing)

Theo

Ashley B. Grossman

, MD, University of Oxford; Fellow, Green-Templeton College

Xem lại/Duyệt lại toàn bộ lần cuối Thg1 2018| Sửa đổi nội dung lần cuối cùng Thg1 2018
Nguồn chủ đề

Hội chứng Cushing gồm một nhóm các triệu chứng lâm sàng gây ra bởi mức độ cao mãn tính của cortisol hoặc corticosteroid liên quan. Bệnh Cushing là hội chứng Cushing là kết quả của việc sản xuất quá mức hormon adrenocorticotropic (ACTH), thông thường là thưa phát do u tuyến yên. Các triệu chứng và dấu hiệu điển hình bao gồm mặt tròn và bệnh béo kiểu béo thân, dễ bị bầm tím và cánh tay và chân gầy yếu. Chẩn đoán dựa vào tiền sử sử dụng corticosteroid hoặc nồng độ cortisol huyết thanh tăng cao. Điều trị phụ thuộc vào nguyên nhân gây ra.

Nguyên nhân

Sự tăng chức năng của vỏ thượng thận có thể phụ thuộc ACTH hoặc không phụ thuộc ACTH.

Tăng chức năng phụ thuộc ACTH có thể là kết quả của

Tăng chức năng tuyến thượng thận không phụ thuộc vào ACTH thường là kết quả của việc điều trị corticosteroid hoặc từ u tuyến thượng thận hoặc ung thư biểu mô tuyến thượng thận. Nguyên nhân hiếm gặp bao gồm loạn sản tuyến thượng thận dạng nốt nhỏ nhiễm sắc nguyên phát (thường là ở thanh thiếu niên) và chứng loạn sản tuyến thượng thận dạng nốt lớn (ở bệnh nhân lớn tuổi).

Thuật ngữ hội chứng Cushing biểu thị bức tranh lâm sàng là kết quả của việc tăng quá mức cortisol do mọi nguyên nhân, bệnh Cushing dùng để chỉ tăng chức năng tuyến thượng thận do tuyến yên tăng tiết ACTH. Bệnh nhân bị bệnh Cushing thường có u tuyến yên nhỏ.

Triệu chứng và Dấu hiệu

Biểu hiện lâm sàng của hội chứng Cushing bao gồm:

  • Mặt tròn với vẻ bề ngoài

  • Béo thân với nổi bật tăng lượng mỡ trên xương đòn và u mỡ vùng gáy (cổ trâu)

  • Thông thường, tay chân và ngón tay rất thon thả

Giảm khối lượng cơ và yếu cơ . Da mỏng và teo mòn, vết thương lâu lành và dễ bị bầm. Vết rạn da tím có thể xuất hiện ở bụng. Tăng huyết áp, sỏi thận, loãng xương, không dung nạp glucose, giảm sự đề kháng với nhiễm trùng và rối loạn tâm thần là những triệu chứng phổ biến. Sự ngừng phát triển là đặc trưng ở trẻ em.

Phụ nữ thường có rối loạn kinh nguyệt. Ở phụ nữ có khối u thượng thận, tăng sản xuất androgens có thể dẫn đến tăng sắc tố, hói đầu thái dương và các dấu hiệu khác của virility.

Chẩn đoán

  • Nồng độ cortisol tự do trong nước tiểu (UFC)

  • Nghiệm pháp ức chế bằng Dexamethasone thất bại

  • Nồng độ cortisol trong huyết thanh hoặc cortisol trong nước bọt

  • Nồng độ ACTH huyết thanh;có thể định lượng, hoặc các test kích thích

Chẩn đoán thường được nghi ngờ dựa trên các triệu chứng và dấu hiệu đặc trưng. Chẩn đoán xác định (và xác định nguyên nhân) thường đòi hỏi các xét nghiệm nội tiết và chẩn đoán hình ảnh.

Đo nồng độ cortisol tự do (UFC) ở nước tiểu

Ở một số trung tâm, xét nghiệm bắt đầu bằng đo UFC, xét nghiệm tốt nhất cho bài tiết qua nước tiểu (bình thường, 20 đến 100 μg / 24 giờ [55,2 đến 276 nmol / 24 giờ]). UFC tăng lên > 120 μg / 24 giờ (>331 nmol / 24 giờ) ở hầu hết các bệnh nhân bị hội chứng Cushing. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân có nồng độ UFC cao từ 100 đến 150 μg / 24 giờ (276 và 414 nmol / 24 giờ) có chứng béo phì, trầm cảm, hoặc buồng trứng đa nang nhưng không hội chứng Cushing.

Một bệnh nhân nghi ngờ có nồng độ UFC tăng (> 4 lần giới hạn trên của bình thường) gần như chắc chắn là có hội chứng Cushing. Hai đến ba mẫu xét nghiệm bình thường thường loại trừ chẩn đoán. Nói chung tăng mức độ nhẹ cũng như bình thường đòi hỏi phải xét nghiệm thêm khi nghi ngờ về mặt lâm sàng.

Một xét nghiệm cơ bản vào buổi sáng (ví dụ, 9 giờ sáng) để đo nồng độ cortisol huyết thanh cũng nên được thực hiện.

Nghiệm pháp ức chế bằng dexamethasone

Cách tiếp cận khác được sử dụng để chẩn đoán nghiệm pháp ức chế dexamethasone, trong đó 1, 1,5 hoặc 2 mg dexamethasone được dùng vào khoảng thời gian từ 11 đến 12 giờ đêm và cortisol huyết thanh được đo từ 8 đến 9 giờ sáng hôm sau. Ở hầu hết các người bình thường, dexamethasone ức chế cortisol huyết thanh vào buổi sáng < 1.8 mcg/dL (< 50 nmol / L), trong khi bệnh nhân bị hội chứng Cushing hầu hết nồng độ cortisol huyết thanh luôn luôn có mức độ cao hơn. Một nghiệm pháp cụ thể hơn nhưng độ nhạy như nhau được sử dụng là uống dexamethasone 0,5 mg mỗi 6 giờ trong 2 ngày (liều thấp). Nói chung, nghiệm pháp ức chế với liều thấp dexamethasone thất bại thì chẩn đoán được thiết lập.

Đo nồng độ cortisol nửa đêm

Nếu kết quả đo UFC và nghiệm pháp ức chế bằng dexamethasone là không xác định, bệnh nhân được nhập viện để đo nồng độ cortisol huyết thanh vào lúc nửa đêm, điều này chắc chắn sẽ đưa ra được kết luận. Ngoài ra, nồng độ cortisol nước bọt có thể được thu thập và lưu trữ trong tủ lạnh ở nhà. Nồng độ cortisol bình thường từ 5 đến 25 μg / dL (138 đến 690 nmol / L) vào buổi sáng sớm (6-8 giờ sáng) và từ từ giảm xuống < 1.8 μg / dL (< 50 nmol / L) vào nửa đêm. Bệnh nhân có hội chứng Cushing thỉnh thoảng có mức cortisol buổi sáng bình thường nhưng không có sự suy giảm sản xuất cortisol bình thường hàng ngày, như vậy mức cortisol huyết thanh vào nửa đêm cao hơn bình thường và tổng sản xuất cortisol 24 giờ có thể tăng lên.

Cortisol huyết thanh có thể tăng lên đột ngột ở những bệnh nhân tăng globulin bẩm sinh gắn kết borticosteroid hoặc ở những người tiếp nhận estrogen điều trị, nhưng biến đổi ngày thường là bình thường ở những bệnh nhân này.

Đo nông độ ACTH huyết thanh

Các mức ACTH được đo để xác định nguyên nhân của hội chứng Cushing. Các mức không thể phát hiện, cả về cơ bản và đặc biệt là để đáp ứng corticotropin-releasing hormone (CRH), gợi ý nguyên nhân thượng thận chính. Nồng độ ACTH ở mức cao cho thấy nguyên nhân tại tuyến yên hoặc tiết ACTH lạc chỗ. Nếu ACTH có thể đo được, các nghiệm pháp kích thích giúp phân biệt bệnh Cushing từ hội chứng ACTH ngoại sinh, hiếm hơn. Để đáp ứng với nghiệm pháp ức chế bằng liều cao dexamethasone (2 mg đường uống, mỗi 6 h trong 48 giờ), cortisol huyết thanh 9 giờ sáng giảm > 50% ở hầu hết bệnh nhân bị bệnh Cushing nhưng hiếm khi ở những bệnh nhân có hội chứng tiết ACTH ngoại sinh ( lạc chỗ) . Ngược lại, ACTH tăng lên > 50% và cortisol tăng 20% đáp ứng với CRH của người hoặc của cừu (100 mcg IV hoặc 1 mcg / kg IV) ở hầu hết các bệnh nhân bị bệnh Cushing nhưng rất ít ở những bệnh nhân có hội chứng tiết ACTH ngoại sinh (xem Bảng: Nghiệm pháp Chẩn đoán trong hội chứng Cushing).

Một phương pháp khác để tiếp cận khu trú, chính xác hơn nhưng xâm lấn hơn, là đặt catheter cả hai tĩnh mạch xoang đá (nơi dẫn lưu máu tuyến yên) và đo ACTH từ tĩnh mạch này 5 phút sau khi uống 100 mcg hoặc 1 mcg / kg của CRH (người hoặc cừu ). Tỷ lệ ACTH xoang đá/ huyết thanh > 3 hầu như không bao gồm hội chứng tiết ACTH ngoại sinh, trong khi một tỷ lệ < 3 cho thấy cần phải tìm kiếm một nguồn tiết ACTH ngoại sinh.

Bảng
icon

Nghiệm pháp Chẩn đoán trong hội chứng Cushing

Chẩn đoán

Nồng độ Cortisol huyết thanh, 9 giờ sáng

Nồng độ Cortisol huyeets thanh hoạc nước bọt lúc nửa đêm

Nồng độ Cortisol tự do trong nước tiểu (UFC)

Nghiệm pháp ức chế bằng Dexamethasone liều thấp qua đêm

Nghiệm pháp ức chế bằng Dexamethasone liều cao

Hormon Corticotropin -Releasing (CRH)

Mức độ ACTH

Bình thường

N

N

N *

S

S

Bình thường

N

Bệnh Cushing

Bình thường hoặc

Không bị ức chế

Bị ức chế

Bình thường hoặc

Bình thường hoặc

Hội chứng tiết ACTH ngoại sinh

Bình thường hoặc

Không bị ức chế

Không bị ức chế

Tăng lên không có ý nghĩa

↑↑( tăng rất cao)

Khối u thượng thận

Bình thường hoặc

Không bị ức chế

Không bị ức chế

Tăng lên không ý nghĩa

( giảm)

* Có thể tăng cao trong điều kiện không Cushing.

ACTH = hoocmon adrenocorticotropic; Bằng phẳng = ACTH hoặc cortisol tăng lên không có ý nhĩa; N = bình thường; NS = không bị ức chế; S = ức chế; ↑↑= tăng lên rất nhiều; = tăng; = giảm.

Chẩn đoán hình ảnh

Hình ảnh tuyến yên được thực hiện nếu mức độ ACTH và các xét nghiệm kích thích gợi ý nguyên nhân gây tuyến yên; MRI có tiêm thuốc cản quang là chính xác nhất, nhưng một số vi tiểu mạch có thể nhìn thấy trên CT. Nếu nghiệm pháp cho thấy nguyên nhân ngoại sinh, chẩn đoán hình ảnh bao gồm CT có độ phân giải cao ở ngực, tuyến tụy, và tuyến thượng thận; scintiscanning hoặc chụp PET với octreotide có nhãn radiolabel; và đôi khi fluorodeoxyglucose (FDG) -PET scan.

Ở trẻ bị bệnh Cushing, khối u tuyến yên có kích thước rất nhỏ và thường không thể phát hiện được bằng MRI. Lấy mẫu tĩnh machjxoang đá đặc biệt hữu ích trong tình huống này. MRI được ưa thích hơn CT ở phụ nữ mang thai để tránh phơi nhiễm với phóng xạ.

Điều trị

  • Sử dụng nhiều chất đạm, và quản lý kali (hoặc các loại thuốc tăng kali như spironolactone)

  • Thuốc ức chế thượng thận như metyrapone, mitotane, hoặc ketoconazole

  • Phẫu thuật hoặc xạ trị để loại bỏ các khối u sản sinh ra ACTH tuyến yên, thượng thận hoặc u tiết ACTH ngoại sinh

  • Đôi khi các chất tương tự somatostatin, dopamine agonist, hoặc mifepristone

Ban đầu, điều kiện chung của bệnh nhân cần được hỗ trợ bởi lượng đạm cao và cách sử dụng kali hợp lý. Nếu các biểu hiện lâm sàng nghiêm trọng, có thể ngăn ức chế bài tiết corticosteroid với metyrapone uống 250 mg đến 1 g 3 lần/ngày hoặc ketoconazole 400 mg đường uống một lần / ngày, tăng lên liều tối đa 400 mg 3 lần / ngày. Ketoconazole có thể là khởi phát chậm hơn và đôi khi bị nhiễm độc gan.

Các khối u tuyến yên sản sinh ra ACTH quá mức sẽ được điều trị bằng phẫu thuật hoặc tiệt trừ bằng xạ trị. Nếu không có khối u được hiển thị trên hình ảnh nhưng một nguồn gốc từu tuyến yên có thể, cắt tuyến yên toàn bộ có thể được thực hiện, đặc biệt là ở bệnh nhân lớn tuổi. Bệnh nhân trẻ tuổi thường được điều trị bằng chiếu xạ điện áp cao tại tuyến yên, liều 45 Gy. Tuy nhiên, ở trẻ em, chiếu xạ có thể làm giảm bài tiết hocmon tăng trưởng và thỉnh thoảng gây dậy thì sớm. Ở các trung tâm đặc biệt, chiếu xạ chùm hạt liều cao, cung cấp khoảng 100 Gy, thường thành công, như là một chùm tia xạ trị duy nhất được đưa ra dưới dạng một liều duy nhất (xạ trị). Đáp ứng chiếu xạ thỉnh thoảng cần nhiều năm, nhưng đáp ứng nhanh hơn ở trẻ em.

Các nghiên cứu cho thấy các trường hợp nhẹ của bệnh giai dẳng hoặc tái phát có thể có lợi từ pasireotide tương tự somatostatin. Tuy nhiên, tăng đường huyết là một tác dụng bất lợi đáng kể. Các dopamine các thuốc ức chế tiết sữa đôi khi cũng hữu ích. Ngoài ra, các thụ thể corticosteroid có thể bị chặn bằng mifepristone. Mifepristone làm tăng cortisol huyết thanh nhưng làm giảm tác dụng của corticosteroid và có thể gây hạ kali máu.

Phẫu thuật cắt tuyến thượng thận hai bên được dành riêng cho những bệnh nhân bị tăng chức năng vỏ tuyến thượng thận do tuyến yên, những người không đáp ứng cả việc thăm dò tuyến yên (có thể làm adenomectomy) và chiếu xạ, hoặc ở những bệnh nhân mà phẫu thuật không thành công và xạ trị bị chống chỉ định. Phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận hai bên đòi hỏi phải thay thế corticosteroid suốt đời.

Phẫu thuật cắt u tuyến thượng thận được thực hiện. Bệnh nhân này phải nhận được cortisol trong thời gian phẫu thuật và sau phẫu thuật bởi vì vỏ thượng thận của họ sẽ bị teo và bị triệt tiêu. U lành tính có thể được loại bỏ bằng phẫu thuật nội soi. Với tăng sản thượng thận, có thể cần phải thực hiện phẫu thuật cắt thượng thận hai bên. Thậm chí sau khi phẫu thuật thượng thận được dự định, hồi phục chức năng xảy ra ở một vài bệnh nhân.

Hội chứng tiết ACTH ngoại sinh được điều trị bằng cách loại bỏ các khối u tiết ACTH mà không phải tại tuyến yên. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, khối u lan tỏa và không thể cắt bỏ được. Các chất ức chế thượng thận, chẳng hạn như metyrapone uống 500 mg 3 lần/ngày (và tổng cộng 6 g / ngày) hoặc mitotane 0,5 g một lần / ngày, tăng lên tối đa 3 đến 4 g / ngày, thường kiểm soát rối loạn chuyển hóa nghiêm trọng , hạ kali máu). Khi dùng mitotane, có thể cần dùng liều lớn hydrocortisone hoặc dexamethasone. Các biện pháp đo lường cortisol có thể không đáng tin cậy, và có thể làm tăng cholesterol máu. Ketoconazole uống 400 đến 1200 mg một lần / ngày cũng ngăn chặn tổng hợp corticosteroid, mặc dù nó có thể gây độc cho gan và có thể gây ra các triệu chứng addisonian. Mifepristone cũng có thể hữu ích trong điều trị hội chứng tiết ACTH ngoại sinh.

Đôi khi các khối u giải phóng ACTH đáp ứng với những chất tương tự somatostatin hoạt động kéo dài, mặc dù việc sử dụng > 2 năm yêu cầu phải theo dõi chặt chẽ vì viêm dạ dày, sỏi mật, viêm đường mật và sán máng nhẹ có thể phát triển.

Hội chứng Nelson

Hội chứng Nelson xảy ra khi tuyến yên tiếp tục giãn nở sau khi phẫu thuật thượng thận hai bên, gây ra sự gia tăng rõ rệt sự tiết ACTH và các tiền thân của nó, dẫn đến tăng sắc tố trầm trọng. Nó xảy ra trong 50% bệnh nhân trải qua phẫu thuật thượng thận. Nguy cơ có thể giảm nếu bệnh nhân được điều trị bằng xạ trị tuyến yên.

Mặc dù chiếu xạ có thể giảm sự phát triển của tuyến yên, nhưng nhiều bệnh nhân cũng cần phẫu thuật cắt bỏ tuyến yên. Các chỉ định cho phẫu thuật cắt bỏ tuyến yên cũng giống như đối với bất kỳ khối u tuyến yên nào: u tuyến yên tăng kích thước xâm lấn vào các cấu trúc xung quanh, gây ra những tổn thương của thị giác, gây áp lực lên vùng dưới đồi, hoặc các biến chứng khác.

Xạ trị định kỳ thường được thực hiện sau khi cắt bỏ tuyến yên nếu nó không được thực hiện trước đó, đặc biệt khi khối u có mặt rõ ràng. Xạ trị có thể bị trì hoãn nếu không có tổn thương rõ ràng. Phẫu thuật bằng tia xạ hoặc liệu pháp xạ trị tập trung có thể được đưa ra với đơn liều nhỏ khi xạ trị chùm tia chuẩn đã được thực hiện, miễn là tổn thương ở một khoảng cách thích hợp từ dây thần kinh thị giác tới giao thoa thị giác.

Những điểm chính

  • Chẩn đoán thường được thực hiện bằng nồng độ cortisol vào ban đêm hoặc nồng độ cortisol nước bọt, hoặc nồng độ cortisol tự do trong nước tiểu 24 giờ, và nghiệm pháp ức chế bằng dexamethasone.

  • Nguyên nhân tuyến yên được phân biệt với các nguyên nhân không phải ở tuyến yên bởi các mức ACTH.

  • Chẩn đoán hình ảnh sau đó được thực hiện để xác định bất kỳ khối u gây ra.

  • Các khối u thường được điều trị bằng phẫu thuật hoặc xạ trị.

  • Metyrapone hoặc ketoconazole có thể được dùng để ức chế tiết cortisol trước khi điều trị dứt điểm.

Các chuyên gia đọc thêm

Cũng quan tâm

Các video

Xem tất cả
Tổng quan về nhiễm kiềm hô hấp
Video
Tổng quan về nhiễm kiềm hô hấp
Các mô hình 3D
Xem tất cả
Hệ thống nội tiết nam
Mô hình 3D
Hệ thống nội tiết nam

TRUYỀN THÔNG XÃ HỘI

TRÊN CÙNG