Ung thư tuyến giáp

Ung thư tuyến giáp thể nhú chiếm 80 đến 90% tất cả các loại ung thư tuyến giáp. Tỷ lệ nữ:nam là 3:1. Có thể có tính chất gia đình ở khoảng trên 5% bệnh nhân. Hầu hết các bệnh nhân có độ tuổi từ 30 đến 60. Khối u thường phát triển mạnh hơn ở bệnh nhân cao tuổi. Nhiều ung thư biểu mô thể nhú có chứa các yếu tố nang. Một biến thể được gọi là tăng sản tuyến giáp thể nang không xâm lấn với các đặc điểm hạt nhân giống thể nhú (trước đây gọi là biến thể nang trứng đóng gói không xâm lấn của carcinoma tuyến giáp nhú [1]).

Tỷ lệ mắc ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú đã tăng lên trong vài thập kỷ qua, chủ yếu do tình cờ phát hiện ra các khối ung thư nhỏ ở những bệnh nhân phải thực hiện siêu âm cổ, chụp MRI, chụp CT hoặc chụp PET bao gồm cả vùng cổ trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh.

U khối u lan truyền qua các hạch lympho vùng ở một phần ba bệnh nhân và có thể di căn sang phổi. Bệnh nhân < 55 tuổi với khối u nhỏ khu trú tại tuyến giáp có tiên lượng tốt.

Khối u > 4 cm hoặc đang lan rộng đòi hỏi phải phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp toàn bộ hoặc bán phần và ốt phóng xạ sau phẫu thuật loại bỏ mô giáp tồn dư với liều iốt-131 thích hợp khi bệnh nhân có suy giáp hoặc sau khi tiêm TSH tái tổ hợp. Điều trị có thể được lặp lại mỗi 6 đến 12 tháng để loại bỏ bất kỳ mô tuyến giáp còn lại.

Liều ức chế TSH của levothyroxine (levothyroxine) được dùng sau khi điều trị, và nồng độ thyroglobulin huyết thanh được đo để giúp phát hiện bệnh tái phát hoặc dai dẳng. Siêu âm vùng cổ sẽ phát hiện sự tái phát hạch bạch huyết. Khoảng 20 đến 30% bệnh nhân, chủ yếu là bệnh nhân lớn tuổi, bệnh tái phát hoặc dai dẳng.

Điều trị các khối có vỏ < 4 cm khu trú trong một thùy tuyến giáp thường được cắt gần toàn bộ tuyến giáp, mặc dù một số chuyên gia khuyến khích chỉ nên cắt một thùy giải phẫu cắt bỏ một thùy hoặc cắt bỏ eo; phẫu thuật hầu như là phương pháp điều trị khỏi bệnh. Liều hormone tuyến giáp trong ức chế hormone kích thích tuyến giáp được cho ở liều tối thiểu giảm thiểu nguy cơ tái phát và trở lại của bất kỳ tổn thương nhỏ tồn dư nào của ung thư tuyến giáp thể nhú. Giám sát chủ động có thể là một giải pháp thay thế cho phẫu thuật ung thư biểu mô nhú < 1.5 cm mà không có bằng chứng của hạch bạch huyết hoặc di căn xa (2).

Ung thư biểu mô thể nang, bao gồm biến thể tế bào Hürthle, chiếm khoảng 10% ung thư tuyến giáp. Bệnh này phổ biến hơn ở những bệnh nhân cao tuổi và ở những vùng thiếu iốt. Thể này ác tính hơn ung thư tuyến giáp thể nhú, lan theo đường tạo máu di căn xa.

Điều trị đòi hỏi phải phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp gần toàn bộ với iốt phóng xạ sau phẫu thuật để loại bỏ mô giáp tồn dư như trong điều trị ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú. Di căn đáp ứng với iốt phóng xạ hơn là ung thư tuyến giáp thể nhú. Liều lượng levothyroxine ức chế hormone kích thích tuyến giáp được cho dùng sau khi điều trị. Đo thyroglobulin huyết thanh và siêu âm cổ nên được thực hiện định kỳ để phát hiện bệnh tái phát hoặc dai dẳng.

Ung thư thể tủy chiếm khoảng 4% số trường hợp ung thư tuyến giáp và bao gồm các tế bào cận nang (tế bào C) sản xuất calcitonin. Nó thường lẻ tẻ (đơn phương); tuy nhiên nó thường có tính chất gia đình, gây ra do đột biến của ret tiền ung thư. Dạng ung thư tuyến giáp thể tủy có tính chất gia đình có thể xảy ra đơn lẻ hoặc là một phần của hội chứng u tân sinh các tuyến nội tiết (MEN) loại 2A và MEN 2B. Mặc dù calcitonin có thể làm giảm lượng canxi huyết và phosphat huyết thanh, canxi huyết thanh bình thường vì nồng độ cao calcitonin cuối cùng điều hòa giảm dần các thụ thể của nó. Các chất lắng đọng amyloid đặc trưng nhuộm màu đỏ Congo cũng có trong khối u.

Di căn lan truyền qua hệ bạch huyết đến các hạch vùng cổ và trung thất và đôi khi đến gan, phổi và xương.

Bệnh nhân thường biểu hiện điển hình bằng nhân giáp không triệu chứng, mặc dù nhiều trường hợp đã được chẩn đoán trong quá trình sàng lọc thường quy các thành viên gia đình trực hệ có người chẩn đoán MEN 2A hoặc MEN 2B trước khi xuất hiện khối u có thể sờ thấy.

Ung thư tuyến giáp thể tủy có thể biểu hiện sinh hóa mạnh mẽ khi kết hợp với sản xuất các hormone hoặc peptide khác (ví dụ như ACTH, polypeptide đường ruột kích hoạt mạch, prostaglandins, kallikreins, serotonin).

Xét nghiệm tốt nhất là đo nồng độ calcitonin huyết thanh, tăng lên rất nhiều. Thử nghiệm với canxi (15 mg/kg tiêm tĩnh mạch trong 4 giờ) sẽ kích thích sự bài tiết quá mức calcitonin.

Chụp X-quang hoặc siêu âm có thể cho thấy một khối kết vôi hóa dày đặc, đồng nhất trong khối u nguyên phát.

Tất cả bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp thể tủy nên có xét nghiệm di truyền đối với các đột biến của tiền gen sinh ung thư ret; họ hàng của những người có đột biến nên được xét nghiệm di truyền và đo nồng độ calcitonin nền và sau kích thích.

Cắt tuyến giáp toàn bộ được chỉ định ngay cả khi tổn thương cả 2 bên không rõ ràng (1). Các hạch cũng nên được cắt bỏ. Nếu có biểu hiện cường cận giáp, cần phải cắt bỏ tăng sản hoặc u tuyến cận giáp.

U tủy thượng thận, nếu có, thường là cả 2 bên. U tủy thượng thận nên được xác định và loại bỏ trước khi cắt bỏ tuyến giáp do nguy cơ gây ra cơn tăng huyết áp kịch phát trong khi phẫu thuật.

Bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể tủy và MEN 2A thường có thời gian sống thêm kéo dài; hơn hai phần ba bệnh nhân bị ảnh hưởng có thời gian sống thêm 10 năm. Ung thư tuyến giáp thể tủy của loại lẻ tẻ và MEN 2B có tiên lượng kém hơn.

Lượng calcitonin tăng cao mà không sờ thấy được bất thường tuyến giáp nên tiến hành phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp vì cơ hội chữa khỏi cao hơn ở giai đoạn này. Một số chuyên gia đề nghị phẫu thuật ở những người thân có nồng độ calcitonin huyết thanh cơ bản và kích thích bình thường nhưng có đột biến gen sinh ung thư ret.

Ung thư biểu mô tuyến giáp không biệt hóa là ung thư không phân hóa chiếm khoảng 1% ung thư tuyến giáp. Nó xảy ra chủ yếu ở bệnh nhân cao tuổi và thường gặp hơn ở phụ nữ. Khối u được đặc trưng bởi sự to lên nhanh chóng, đau. Sự to lên nhanh chóng của tuyến giáp cũng có thể gợi ý bệnh lymphoma tuyến giáp, đặc biệt nếu thấy có liên quan đến viêm tuyến giáp Hashimoto.

Không có liệu pháp điều trị hiệu quả nào, và bệnh nói chung thường gây tử vong. Khoảng 80% bệnh nhân tử vong trong vòng 1 năm sau khi được chẩn đoán. Ở một số ít bệnh nhân có khối u nhỏ hơn, phương pháp phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp sau đó xạ trị bằng tia ngoài tỏ ra hiệu quả. Hóa trị chủ yếu là trong thực nghiệm. Có tới 40% số khối u này mang đột biến BRAF V600E. Liệu pháp nhắm mục tiêu bằng dạng phối hợp của dabrafenib và trametinib đã được chứng minh là làm giảm sự tiến triển của khối u nhưng vẫn chưa được chứng minh là cải thiện thời gian sống thêm lâu dài (1).

Ung thư tuyến giáp phát triển ở những người mà tuyến giáp bị phơi nhiễm với một lượng lớn bức xạ môi trường, như xảy ra sau vụ nổ bom nguyên tử, tai nạn lò phản ứng hạt nhân, hoặc chiếu xạ tuyến giáp do liệu pháp xạ trị. Khối u có thể được phát hiện 10 năm sau phơi nhiễm, nhưng nguy cơ vẫn tăng lên trong khoảng từ 30 đến 40 năm. Những khối u này thường lành tính; tuy nhiên, khoảng 10% là ung thư tuyến giáp thể nhú. Các khối u thường xuyên có nhiều tâm hoặc lan tỏa.

Những bệnh nhân bị chiếu xạ tuyến giáp nên khám tuyến giáp hàng năm. Siêu âm quét tuyến giáp không phải lúc nào cũng gây phản ứng tại chỗ tại tuyến giáp.

Nếu siêu âm có nhân, thì nên làm sinh thiết bằng kim nhỏ. Nếu không nghi ngờ hoặc tổn thương ác tính, nhiều bác sĩ khuyên bạn nên dùng TSH suốt đời để liều hormone tuyến giáp để ức chế chức năng tuyến giáp và sự tiết thyrotropin và có thể làm giảm nguy cơ phát triển một khối u tuyến giáp.

Phẫu thuật là cần thiết nếu sinh thiết chọc hút kim nhỏ gợi ý ung thư. Cắt tuyến giáp toàn bộ hoặc gần toàn bộ là lựa chọn điều trị, sau đó loại bỏ mô ung thư tồn dư bằng iốt phóng xạ nếu phát hiện ung thư (tùy thuộc vào kích thước, mô học và độ xâm lấn).