Các biểu hiện của bệnh võng mạc tiểu đường gồm vi phình mạch, xuất huyết trong võng mạc, xuất tiết cứng, phù hoàng điểm, thiếu máu hoàng điểm, tân mạch, xuất huyết dịch kính và bong võng mạc co kéo. Bệnh có thể không biểu hiện triệu chứng cho tới giai đoạn cuối. Chẩn đoán dựa vào soi đấy mắt; các thông tin chi tiết sẽ được làm sáng tỏ thêm ở chụp ảnh màu đáy mắt, chụp mạch huỳnh quang và chụp cắt lớp quang học. Điều trị bao gồm kiểm soát đường huyết và huyết áp (HA). Các phương pháp điều trị tại mắt bao gồm laze quang đông võng mạc, tiêm nội nhãn các thuốc ức chế yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu (ví dụ, aflibercept, ranibizumab, bevacizumab), corticosteroid tiêm nội nhãn, phẫu thuật cắt dịch kính, hoặc kết hợp.
Sinh lý bệnh của bệnh võng mạc tiểu đường
Bệnh võng mạc tiểu đường là một nguyên nhân chính gây mù, đặc biệt là ở người trưởng thành ở lứa tuổi lao động. Mức độ bệnh võng mạc có mức độ tương quan cao với
Thời gian mắc đái tháo đường
Mức đường huyết
Mức độ huyết áp
Mang thai có thể làm giảm khả năng kiểm soát glucose trong máu và do đó làm nặng thêm tình trạng bệnh võng mạc.
Bệnh võng mạc không tăng sinh
Bệnh võng mạc không tăng sinh (hay còn gọi là bệnh võng mạc nền) tiến triển sớm nhất và gây tăng thấm mao mạch, vi phình mạch, xuất huyết, xuất tiết, thiếu máu hoàng điểm và phù hoàng điểm (dày võng mạc do rò dịch từ mạng mao mạch).
Bệnh võng mạc tăng sinh
Bệnh võng mạc tăng sinh tiến triển sau bệnh không tăng sinh và nghiêm trọng hơn. Bệnh có thể dẫn tới xuất huyết dịch kính và bong võng mạc co kéo. Bệnh võng mạc tăng sinh đặc trưng bởi sự hình thành tân mạch ở bề mặt võng mạc và lan rộng vào khoang dịch kính gây xuất huyết. Tân mạch thường kèm theo tăng sinh trước võng mạc cùng với dịch kính sẽ gây bong võng mạc co kéo. Tân mạch cũng có thể xảy ra ở bán phần trước trên mống mắt; màng tân mạch sẽ phát triển vào góc tiền phòng dẫn tới glôcôm tân mạch. Bệnh võng mạc tăng sinh có thể dẫn tới mất thị lực trầm trọng.
Phù hoàng điểm có ý nghĩa lâm sàng có thể gặp ở bệnh võng mạc không tăng sinh hoặc tăng sinh và là nguyên nhân gây mất thị lực phổ biến nhất do bệnh võng mạc đái tháo đường.
Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh võng mạc tiểu đường
Bệnh võng mạc không tăng sinh
Phù và thiếu máu hoàng điểm gây ra các triệu chứng thị giác Tuy nhiên, bệnh nhân cũng có thể không bị mất thị lực ngay cả khi bệnh võng mạc tiến triển. Dấu hiệu đầu tiên của bệnh võng mạc không tăng sinh là
Vi phình mạch
Xuất huyết võng mạc dạng chấm và dạng vệt
Xuất tiết cứng
Xuất tiết bông (xuất tiết mềm)
Paul Whitten/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Xuất tiết cứng là các nốt rời rạc màu vàng trong võng mạc Khi xuất hiện, xuất tiết cứng gợi ý tình trạng phù mạn tính. Khi xuất hiện, xuất tiết cứng gợi ý tình trạng phù mạn tính. Xuất tiết bông là những vùng vi nhồi máu của lớp sợi thần kinh võng mạc tạo thành các vùng trắng trên võng mạc có bờ rõ ràng và che lấp mạch máu ở dưới.
Dấu hiệu trong giai đoạn sau là
Phù hoàng điểm (phát hiện trên khám sinh hiển vi như một vùng gồ lên và mờ đi của các lớp võng mạc)
Tĩnh mạch giãn và bất thường vi mạch trong võng mạc
Bệnh võng mạc tăng sinh
Các triệu chứng có thể bao gồm mờ mắt, nổi nốt (đốm đen) hoặc đèn nhấp nháy (photopsias) trong tầm nhìn và mất thị lực đột ngột, nghiêm trọng, không đau. Những triệu chứng này thường do xuất huyết dịch kính hoặc bong võng mạc co kéo.
Bệnh võng mạc tăng sinh, không như bệnh võng mạc không tăng sinh, tạo thành màng tân mạch trước võng mạc và trước gai thị. Phù hoàng điểm hoặc xuất huyết võng mạc có thể khám được trên soi đáy mắt.
WESTERN OPHTHALMIC HOSPITAL/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Chẩn đoán bệnh võng mạc tiểu đường
Soi đáy mắt
Chụp ảnh màu đáy mắt
Chụp mạch huỳnh quang
Chụp cắt lớp quang học
Chẩn đoán dựa vào soi đáy mắt. Chẩn đoán dựa vào soi đáy mắt Chụp ảnh màu đáy mắt giúp phân loại mức độ nặng của bệnh võng mạc. Chụp mạch huỳnh quang được sử dụng để xác định mức lan rộng của bệnh võng mạc để xây dựng kế hoạch điều trị và theo dõi kết quả điều trị. Chụp cắt lớp quang học có hiệu quả trong đánh giá mức độ phù hoàng điểm và đáp ứng điều trị.
Sàng lọc
Vì chẩn đoán sớm có vai trò quan trọng nên các bệnh nhân đái tháo đường cần được khám mắt có nhỏ giãn đồng tử hàng năm. Bệnh nhân mang thai có bệnh tiểu đường nên được kiểm tra mỗi ba tháng. Các triệu chứng thị giác (ví dụ, mờ mắt) là chỉ định chuyển chuyên khoa mắt.
Điều trị bệnh võng mạc tiểu đường
Kiểm soát đường huyết và huyết áp (HA)
Với phù hoàng điểm, có thể tiêm nội nhãn thuốc ức chế VEGF, tiêm nội nhãn que cấy corticosteroid, laze khu trú và/hoặc cắt dịch kính
Đối với bệnh võng mạc tăng sinh có nguy cơ cao hoặc phức tạp, có thể laze quang đông toàn võng mạc và đôi lúc phải cắt dịch kính
Kiểm soát đường huyết và huyết áp là rất quan trọng; kiểm soát lượng glucose trong máu làm chậm sự tiến triển của bệnh võng mạc. Phù hoàng điểm do đái tháo đường có ý nghĩa lâm sàng được điều trị bằng tiêm nội nhãn thuốc ức chế VEGF (ví dụ ranibizumab, bevacizumab, aflibercept) và/hoặc laze quang đông võng mạc khu trú (1). Que cấy nội nhãn dexamethasone và triamcinolone có thể điều trị các trường hợp phù hoàng điểm dai dẳng. Ở một số quốc gia, có que cấy fluocinolone cho bệnh nhân phù hoàng điểm do đái tháo đường mạn tính. Cắt dịch kính có thể giúp điều trị phù hoàng điểm dai dẳng.
Trong một số trường hợp bệnh võng mạc không tăng sinh, laze quang đông toàn võng mạc có thể được sử dụng, tuy nhiên thường laze có thể được trì hoãn tới khi bệnh võng mạc tiến triển thành thể tăng sinh.
Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh với nguy cơ cao xuất huyết dịch kính, tân mạch trước võng mạc lan rộng hoặc tân mạch tiền phòng/glôcôm tân mạch cần được điều trị bằng laze quang đông toàn võng mạc. Các nghiên cứu cũng đã hỗ trợ việc sử dụng thuốc chống VEGF chiết xuất từ thực vật trong điều trị bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh (2). Can thiệp này làm giảm đáng kể nguy cơ bị mất thị lực trầm trọng.
Cắt dịch kính có thể giúp bảo vệ và thường phục hồi thị lực bị mất ở bệnh nhân:
Xuất huyết dịch kính dai dẳng
Màng trước võng mạc lan rộng
Bong võng mạc co kéo
Phù hoàng điểm do đái tháo đường dai dẳng
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. The Diabetic Retinopathy Clinical Research Network: Aflibercept, bevacizumab, or ranibizumab for diabetic macular edema. N Engl J Med372(13):1193-1203, 2015. doi:10.1056/NEJMoa1414264
2. Beaulieu WT, Bressler NM, Melia M, et al: Panretinal photocoagulation versus ranibizumab for proliferative diabetic retinopathy: Patient-centered outcomes from a randomized clinical trial. Am J Ophthalmol 170:206-213, 2016. doi: 10.1016/j.ajo.2016.08.008
Phòng ngừa bệnh võng mạc tiểu đường
Kiểm soát lượng đường trong máu và huyết áp là rất quan trọng; kiểm soát tích cực đường huyết làm chậm sự khởi phát của bệnh võng mạc.
Những điểm chính
Đặc điểm của bệnh võng mạc đái tháo đường có thể gồm vi phình mạch, xuất huyết trong võng mạc, xuất tiết, xuất tiết bông, phù hoàng điểm, thiếu máu hoàng điểm, tân mạch, xuất huyết dịch kính và bong võng mạc co kéo.
Có thể không biểu hiện triệu chứng cho tới khi tổn thương tiến triển nặng.
Với bệnh nhân bị bệnh võng mạc đái tháo đường cần chụp ảnh màu đáy mắt, chụp mạch huỳnh quang và chụp cắt lớp quang học.
Cần khám đáy mắt kèm theo giãn đồng tử để sàng lọc hàng năm tất cả các bệnh nhân đái tháo đường.
Điều trị phù hoàng điểm bằng thuốc ức chế VEGF tiêm nội nhãn (ví dụ, ranibizumab, aflibercept, bevacizumab), que cấy nội nhãn corticosteroid, laze quang đông khu trú, và/hoặc cắt dịch kính.
Điều trị bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc bệnh võng mạc tăng sinh phức tạp bằng quang đông laze vùng quanh tai, thuốc kháng VEGF và/hoặc đôi khi cắt dịch kính.