Tăng sản tuyến tiền liệt lành tính (BPH) là sự phát triển quá mức không ác tính tuyến tiền liệt bao quanh niệu đạo. Triệu chứng là biểu hiện tắc nghẽn đường ra của bàng quang-dòng tiểu yếu, tiểu ngập ngừng, tiểu nhiều lần, tiểu gấp, tiểu đêm, tiểu không hết bãi, tiểu nhỏ giọt, tiểu són, tiểu không tự chủ và bí tiểu hoàn toàn. Chẩn đoán sơ bộ dựa vào thăm trực tràng và các triệu chứng; soi bàng quang, siêu âm qua trực tràng, niệu động học, hoặc phương pháp chẩn đoán hình ảnh cũng có thể là cần thiết. Các lựa chọn điều trị bao gồm thuốc ức chế 5 alpha-reductase, chẹn alpha, tadalafil, và phẫu thuật.
Sử dụng các tiêu chuẩn thể tích tuyến tiền liệt > 30 mL và thang điểm triệu chứng của Hiệp hội tiết niệu Hoa Kỳ ở mức trung bình hoặc cao (xem bảng Điểm các triệu chứng của Hiệp hội Tiết niệu Hoa Kỳ đối với Tăng sản tuyến tiền liệt lành tính), tỷ lệ hiện hành của BPH ở nam giới từ 55 đến 74 tuổi mà không có ung thư tiền liệt tuyến là 19%. Nhưng nếu dựa trên tiêu chuẩn lưu lượng dòng nước tiểu tối đa < 10 mL/giây và thể tích nước tiểu tồn dư sau khi đi tiểu > 50 mL, tỷ lệ hiện hành chỉ là 4%. Dựa trên các nghiên cứu mổ xác, tỷ lệ hiện hành của BPH tăng từ 8% ở nam giới từ 31-40 tuổi lên đến 40-50% ở nam giới từ 51 đến 60 tuổi và > 80% ở nam giới > 80 tuổi.
Nguyên nhân không rõ nhưng có thể là do sự thay đổi hormone liên quan đến tuổi.
Sinh lý bệnh của BPH
Nhiều nốt u xơ tuyến tiền liệt phát triển ở khu vực quanh niệu đạo của tuyến tiền liệt, có thể bắt nguồn từ các tuyến quanh niệu đạo hơn là ở vùng xơ cơ tuyến tiền liệt (bao vỏ phẫu thuật), vùng này bị đảy ra phía ngoại vi bởi sự phát triển tăng dần của các nốt.
Vì niệu đạo đoạn tuyến tiền liệt hẹp lại và kéo dài ra, dòng nước tiểu sẽ bị tắc nghẽn dần dần. Tăng áp lực liên quan đến việc đi tiểu và sự căng giãn của bàng quang có thể dẫn đến phì đại cơ trơn bàng quang, làm xuất hiện các cầu cơ, biến dạng tế bào,hình thành túi thừa bàng quang. Bàng quang rỗng không hoàn toàn gây ra tình trạng ứ đọng và dẫn đến sự hình thành sỏi bàng quang và nhiễm trùng. Tình trạng tắc nghẽn đường tiết niệu kéo dài, ngay cả nếu tắc nghẽn không hoàn toàn, có thể gây ra ứ nước thận và làm suy giảm chức năng thận.
Triệu chứng và dấu hiệu của BPH
Triệu chứng đường tiểu dưới
Các triệu chứng của tăng sản tuyến tiền liệt lành tính (BPH) bao gồm một nhóm các triệu chứng thường tiến triển, được gọi chung là các triệu chứng của đường tiểu dưới (LUTS):
Tiểu nhiều lần
Tiểu gấp
Tiểu đêm
Tiểu ngập ngừng
Tiểu ngắt quãng
Tiểu nhiều lần, tiểu gấp và tiểu đêm là do sự rỗng không hoàn toàn và nhanh chóng đầy trở lại của bàng quang. Giảm độ lớn và áp lực của dòng nước tiểu gây ra tiểu ngập ngừng và tiểu ngắt quãng.
Tiểu đau và tiểu buốt thường không có. Cảm giác còn nước tiểu trong bàng quang, tiểu nhỏ giọt, tiểu không tự chủ, hoặc bí tiểu hoàn toàn có thể xảy ra. Việc cố rặn tiểu có thể gây sung huyết tĩnh mạch bề mặt của niệu đạo tuyến tiền liệt và vùng tam giác cổ bàng quang, có thể vỡ ra và gây ra tiểu máu. Việc cố rặn tiểu cũng có thể gây ra ngất phế vị (do phản xạ thần kinh) và về lâu dài, có thể làm giãn búi mạch máu gây trĩ hoặc thoát vị bẹn.
Bí tiểu
Một số bệnh nhân có tình trạng bí tiểu hoàn toàn, đột ngột, với dấu hiệu khó chịu vùng hạ vị và bàng quang căng to. Sự bí tiểu có thể là hậu quả của:
Nhịn tiểu thường xuyên và kéo dài
Bất động
Tiếp xúc với lạnh
Sử dụng thuốc gây mê, thuốc kháng cholinergic, thuốc ức chế giao cảm, opioid, hoặc rượu
Điểm triệu chứng
Các triệu chứng có thể được lượng giá bằng điểm số, chẳng hạn như 7 câu hỏi của thang điểm triệu chứng của Hiệp hội tiết niệu Hoa kỳ (xem bảng Điểm các triệu chứng của Hiệp hội Tiết niệu Hoa Kỳ về Tăng sản tuyến tiền liệt lành tính). Điểm số này cũng cho phép các bác sĩ theo dõi tiến triển triệu chứng:
Triệu chứng mức độ nhẹ: Điểm từ 1 đến 7
Triệu chứng mức độ vừa: Điểm từ 8 đến 19
Triệu chứng mức độ nặng: Điểm từ 20 đến 35
Thăm trực tràng
Khi khám trực tràng, tuyến tiền liệt thường to và không đau, độ đàn hồi đều và trong nhiều trường hợp mất rãnh giữa. Tuy nhiên, kích thước tuyến tiền liệt được đánh giá trong khi thăm trực tràng bằng tay có thể không chính xác; một tuyến tiền liệt dường như nhỏ cũng có thể gây tắc nghẽn. Nếu căng, có thể sờ hoặc gõ bàng quang có nước tiểu khi khám bụng. Các vùng cứng hoặc cứng trong tuyến tiền liệt có thể chỉ ra ung thư tuyến tiền liệt.
Chẩn đoán BPH
Thăm trực tràng
Xét nghiệm phân tích nước tiểu và nuôi cấy nước tiểu
Định lượng kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt
Đôi khi cần đo niệu động học và siêu âm bàng quang
Triệu chứng của đường tiết niệu dưới của tăng sản lành tính tiền liệt tuyến (PPH) cũng có thể là do các rối loạn khác, bao gồm nhiễm trùng, ung thư tuyến tiền liệt và bàng quang quá phản ứng. Hơn nữa, BPH và ung thư tuyến tiền liệt có thể cùng tồn tại. Mặc dù tiền liệt tuyến đau khi sờ vào gợi ý do viêm, việc thăm khám trực tràng trong bệnh BPH và ung thư thường khó phát hiện và bị chồng chéo. Mặc dù ung thư có thể làm cho tiền liệt tuyến cứng, chắc, xuất hiện các nốt, to không đều, hầu hết bệnh nhân bị ung thư, BPH, hoặc cả hai đều có cảm giác lành tính, tuyến tiền liệt to. Do đó, cần phải xét nghiệm đối với bệnh nhân có triệu chứng hoặc sờ thấy tiền liệt tuyến bất thường.
Thông thường, việc phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu được thực hiện và định lượng nồng độ kháng nguyên đặc hiệu tiền liệt tuyến (PSA) trong huyết thanh. Nam giới có các triệu chứng tắc nghẽn ở mức độ vừa hoặc nặng cũng có thể được đo niệu động học (một xét nghiệm khách quan về thể tích nước tiểu và tốc độ dòng chảy) và đo thể tích nước tiểu tồn dư sau khi đi tiểu bằng siêu âm bàng quang. Tốc độ dòng chảy < 15 mL/giây gợi ý tắc nghẽn, và thể tích nước tiểu tồn dư sau khi đi tiểu > 100 mL cho thấy bí tiểu cấp.
Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt toàn phần (PSA-T)
Giải thích mức độ kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) có thể phức tạp. Lượng PSA tăng với mức độ vừa phải, ở 30 đến 50% những bệnh nhân bị BPH, phụ thuộc vào kích thước của tuyến tiền liệt và mức độ tắc nghẽn, và tăng ở 25 đến 92% bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt, tùy thuộc vào khối lượng khối u.
Đối với những bệnh nhân không bị ung thư, nồng độ PSA trong huyết thanh > 1,5 ng/mL (1,5 mcg/L) thường cho thấy thể tích tuyến tiền liệt ≥ 30 mL. Nếu PSA > 4 ng/mL (4 mcg/L),nên có thảo luận thêm/đưa ra các quyết định chung dựa trên các xét nghiệm khác hoặc sinh thiết tuyến tiền liệt.
Nam giới < 50 hoặc những người có nguy cơ cao bị ung thư tuyến tiền liệt, một ngưỡng thấp hơn (PSA > 2,5 ng/mL [2,5 mcg/L]) có thể được áp dụng. Các biện pháp khác, bao gồm tốc độ tăng PSA, tỷ lệ PSA tự do trên giới hạn và các dấu hiệu khác, có thể hữu ích. (Một cuộc thảo luận đầy đủ về sàng lọc và chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt được trình bày ở phần khác trong CẨM NANG.)
Kiểm tra khác
Sinh thiết qua trực tràng thường được thực hiện với hướng dẫn siêu âm (để giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng) và thường chỉ được chỉ định nếu có nghi ngờ ung thư tuyến tiền liệt. Siêu âm qua trực tràng có thể là một cách chính xác để đo thể tích tuyến tiền liệt.
Chẩn đoán lâm sàng phải được dùng cho việc đánh giá sự cần thiết của các xét nghiệm khác. Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh có sử dụng chất tương phản (CT, IVU) rất hiếm khi cần thiết trừ khi bệnh nhân có nhiễm trùng tiết niệu với biểu hiện sốt hoặc các triệu chứng tắc nghẽn nặng và kéo dài. Các bất thường về đường niệu cao thường là hậu quả của tắc nghẽn vùng cổ bàng quang, kể cả bất thường đoạn cuối của niệu quản (hình lưỡi câu cá), giãn niệu quản, và thận ứ nước. Nếu phương tiện chẩn đoán hình ảnh đánh giá đường niệu cao được sử dụng bởi vì bệnh nhân đau hoặc tăng creatinine huyết thanh, siêu âm có thể được ưa thích hơn vì tránh phải tiếp xúc với tia phóng xạ và dùng các chất cản quang đường tĩnh mạch.
Ngoài ra, những người đàn ông có mức độ PSA cần phải làm xét nghiệm có thể tiến hành chụp MRI nhiều lần, độ nhạy cao hơn (mặc dù ít đặc hiệu hơn) so với sinh thiết qua trực tràng. Hạn chế sinh thiết ở những khu vực nghi ngờ trên MRI đa tham số có thể làm giảm số lượng sinh thiết tuyến tiền liệt và chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt không đáng kể, cũng như có thể làm tăng chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt (1).
Soi bàng quang có thể giúp xác định phương pháp phẫu thuật tối ưu và loại trừ các nguyên nhân gây tắc nghẽn khác như hẹp bao quy đầu.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Ahmed HU, El-Shater Bosaily A, Brown LC, et al: Diagnostic accuracy of multi-parametric MRI and TRUS biopsy in prostate cancer (PROMIS): A paired validating confirmatory study. Lancet 389(10071):815-822, 2017. doi: 10.1016/S0140-6736(16)32401-1
Điều trị BPH
Tránh dùng thuốc kháng cholinergic, thuốc tác dụng trên hệ giao cảm, và opioid
Sử dụng thuốc chẹn alpha-adrenergic (ví dụ: terazosin, doxazosin, tamsulosin, alfuzosin), thuốc ức chế 5 alpha-reductase (finasteride, dutasteride) hoặc, chất ức chế phosphodiesterase loại 5 tadalafil, đặc biệt nếu có đồng thời
Cắt bỏ tuyến tiền liệt hoặc một thủ thuật cắt bỏ bàng quang thay thế
Bí tiểu
Bí tiểu cấp cần giải áp ngay lập tức. Đặt một ống thồng tiểu là biện pháp đầu tiên được chỉ định; nếu không thể qua được, có thể sử dụng một ống thông có đầu coudé (có đoạn đầu sonde cong nhẹ). Nếu ống thông này không thể qua được, nội soi bàng quang ống mềm hoặc dùng dụng cụ nong dẫn đường (dẫn đường và nong giãn niệu đạo để mở đường cho nước tiểu chảy qua) có thể là cần thiết. (Thủ thuật này thường nên do một bác sĩ tiết niệu thực hiện.) Dẫn lưu nước tiểu trên xương mu có thể được thực hiện nếu cách tiếp cận từ niệu đạo không thành công.
Liệu pháp điều trị bằng thuốc
Đối với trường hợp tắc nghẽn một phần với các triệu chứng khó chịu, tất cả các thuốc kháng cholinergic, thuốc kích thích giao cảm (nhiều loại có sẵn trong các chế phẩm [OTC] không kê đơn), opioid cần được ngưng lại và bất kỳ trường hợp nhiễm trùng nào cần được điều trị bằng kháng sinh.
Đối với bệnh nhân có triệu chứng tắc nghẽn nhẹ đến trung bình, thuốc chẹn alpha-adrenergic (ví dụ: terazosin, doxazosin, tamsulosin, alfuzosin) có thể làm giảm các vấn đề rối loạn đi tiểu. Thuốc ức chế 5 alpha-reductase (finasteride, dutasteride) có thể làm giảm kích thước tuyến tiền liệt, giảm các vấn đề về đi tiểu qua nhiều tháng, đặc biệt ở những bệnh nhân tiền liệt tuyến lớn hơn (> 30 mL). Sự kết hợp của cả hai loại thuốc là tốt hơn so với đơn trị liệu. Đối với những người đàn ông có rối loạn cương dương kết hợp, tadalafil dùng hàng ngày có thể nhắm trúng 2 đích. Nhiều thuốc không kê đơn nhằm điều trị hỗ trợ và thay thế được đề xuất để điều trị BPH, nhưng không thuốc nào, kể cả sản phẩm chiết xuất từ cây cọ lùn, chỉ ra là hiệu quả hơn so với giả dược.
Phẫu thuật
Phẫu thuật được thực hiện khi bệnh nhân không đáp ứng với điều trị bằng thuốc hoặc tiến triển các biến chứng như nhiễm trùng đường niệu tái phát, sỏi tiết niệu, rối loạn chức năng bàng quang trầm trọng, hoặc giãn đường tiết niệu cao. Cắt bỏ tuyến tiền liệt qua đường nội soi (TURP) là tiêu chuẩn (1, 2). Chức năng cương dương và sự liên tục thường được giữ lại, mặc dù khoảng 5 đến 10% bệnh nhân gặp phải một số vấn đề cấp tính sau phẫu thuật, phổ biến nhất là xuất tinh ngược. Tỷ lệ rối loạn cương dương sau khi TURP là từ 1 đến 35%, và tỷ lệ tiểu không tự chủ khoảng 1 đến 3%. Tuy nhiên, những tiến bộ kỹ thuật như sử dụng ống nội soi lưỡng cực, cho phép sử dụng nước muối, đã cải thiện đáng kể sự an toàn của TURP bằng cách ngăn ngừa tan máu và hạ natri máu.
Khoảng 10% nam giới trải qua TURP cần can thiệp lại trong vòng 10 năm vì tuyến tiền liệt tiếp tục phát triển. Các kỹ thuật cắt laze khác nhau đang được sử dụng như là các lựa chọn thay thế cho TURP. Các bộ phận giả lớn hơn (thường > 75 gram) theo truyền thống yêu cầu phẫu thuật mở thông qua phương pháp tiếp cận suprapubic hoặc retropubic (hiện tại, hầu hết các bác sĩ phẫu thuật thích nội soi ổ bụng hoặc hỗ trợ nội soi bằng robot để phẫu thuật mở), mặc dù một số kỹ thuật mới hơn như tạo tia laser holmium của tuyến tiền liệt (HoLEP) có thể được thực hiện transurethrally. Tất cả các phương pháp phẫu thuật đều cần phải đặt 1 ống thông tiểu đẫn lưu sau mổ khoảng từ 1 đến 7 ngày.
Một số kĩ thuật khác
Các phương pháp điều trị thay thế cho TURP bao gồm phương pháp điều trị bằng vi sóng nhiệt trị liệu, bốc hơi tuyến tiền liệt bằng điện cao tần, kĩ thuật laser, siêu âm hội tụ cường độ cao, kim cắt qua niệu đạo, bốc hơi tuyến tiền liệt bằng sóng vô tuyến, liệu pháp phun nước nóng áp lực, dao niệu đạo, liệu pháp tiêm hơi và stent trong niệu đạo. Gây tắc động mạch tiền liệt tuyến (PAE) đang được đánh giá đối với nam giới có tuyến tiền liệt phì đại, đặc biệt là những người bị tiểu máu, những người không thích hợp để phẫu thuật (3).
Các trường hợp nên áp dụng các thủ thuật này vẫn chưa được thiết lập chắc chắn, nhưng các thủ thuật được thực hiện tại phòng khám của bác sĩ (ví dụ: tiêm hơi) đang được sử dụng phổ biến hơn và không cần sử dụng gây mê toàn thân hoặc vùng. Kết quả về lâu về dài của các phương pháp kể trên đối với sự thay đổi tự nhiên của tăng sản lành tính tuyến tiền liệt còn tiếp tục được nghiên cứu.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Lerner LB, McVary KT, Barry MJ, et al: Management of benign prostatic hyperplasia/lower urinary tract symptoms: AUS Guideline part I, initial work-up and medical management. J Urol 206:806, 2021.
2. Lerner LB, McVary KT, Barry MJ, et al: Management of lower urinary tract symptoms attributed to benign prostatic hyperplasia: AUA Guideline part II — Surgical evaluation and treatment. J Urol 206(4):818-826, 2021. doi: 10.1097/JU.0000000000002184
3. Dias US, Liberato de Moura MR, Viana PCC, et al: Prostatic artery embolization: Indications, preparation, techniques, imaging evaluation, reporting, and complications. RadioGraphics Published online: August 20, 2021. https://doi.org/10.1148/rg.2021200144
Những điểm chính
Tăng sản lành tính tiền liệt tuyến là rất phổ biến ở người lớn tuổi nhưng chỉ một số trường hợp mới gây ra triệu chứng.
Bí tiểu cấp có thể khởi phát khi tiếp xúc với lạnh, nhịn tiểu lâu, bất động, hoặc sử dụng thuốc gây mê, thuốc kháng cholinergic, thuốc kích thích giao cảm, opioid, hoặc rượu.
Đánh giá bệnh nhân bởi thăm trực tràng và xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu, nuôi cấy nước tiểu và PSA.
Ở nam giới BPH, tránh sử dụng thuốc kháng cholinergic, nhóm thuốc kích thích giao cảm, và nhóm thuốc gây nghiện opioid.
Xem xét lựa chọn thuốc làm giảm các triệu chứng tắc nghẽn với các thuốc chẹn alpha-adrenergic (ví dụ: terazosin, doxazosin, tamsulosin, alfuzosin), thuốc ức chế 5 alpha-reductase (finasteride, dutasteride) hoặc nếu có rối loạn chức năng cương dương.
Cân nhắc TURP hoặc kỹ thuật cắt đốt khác nếu BPH gây ra các biến chứng (ví dụ: tái phát hoặc nhiễm trùng, rối loạn chức năng bàng quang, giãn nở đường trên) hoặc nếu các triệu chứng khó chịu là kháng thuốc.