Pneumocystis jirovecii là nguyên nhân phổ biến của viêm phổi ở những bệnh nhân bị ức chế miễn dịch, đặc biệt là ở những người bị nhiễm vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) và ở những người dùng corticosteroid theo đường toàn thân. Các triệu chứng bao gồm sốt, khó thở, và ho khan. Việc chẩn đoán đòi hỏi tìm thấy vi khuẩn trong một mẫu đờm hoặc mẫu nội soi phế quản. Điều trị bằng kháng sinh, thường là trimethoprim/sulfamethoxazole hoặc dapsone cộng trimethoprim, clindamycin/primaquine, atovaquone, hoặc pentamidine. Bệnh nhân PaO2 70 mm Hg được điều trị bằng corticosteroid theo đường toàn thân. Tiên lượng nói chung là tốt nếu được điều trị.
(Xem thêm Tổng quan về Viêm phổi và Viêm phổi ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch.)
Pneumocystis jirovecii là một sinh vật phổ biến lây truyền qua sol khí và không gây bệnh cho bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có nguy cơ phát triển bệnh viêm phổi do P. jirovecii:
Bệnh nhân nhiễm HIV và số lượng tế bào lympho CD4+ < 200/microL
Người nhận cấy ghép nội tạng
Bệnh nhân ung thư máu
Bệnh nhân đang dùng corticosteroid hoặc các thuốc ức chế miễn dịch khác
Hầu hết các bệnh nhân đều bị sốt, khó thở và ho khan, không đờm, phát triển kéo dài trong vài tuần (nhiễm HIV) hoặc trong nhiều ngày (các nguyên nhân khác của sự miễn dịch qua trung gian qua tế bào). Triệu chứng khó thở hay gặp.
Chẩn đoán viêm phổi do Pneumocystis jirovecii
X-quang ngực
Đo độ bão hòa oxy máu theo xung mạch
Xác nhận mô bệnh học
Để chẩn đoán viêm phổi do Pneumocystis jirovecii, bệnh nhân nên chụp X-quang ngực và đánh giá tình trạng oxy hóa bằng phương pháp đo oxy độ bão hòa oxy trong máu.
X-quang ngực đặc trưng cho thấy thâm nhiễm trùng tâm lan tỏa, cả 2 phổi nhưng 20 đến 30% bệnh nhân có phim X-quang bình thường.
Thiếu oxy máu có thể có mặt ngay cả khi chụp X-quang ngực không thấy hình ảnh thâm nhiễm; phát hiện này có thể là một dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán. Khi đo SpO2 là bất thường, khí máu động mạch thường được làm để chứng tỏ mức độ thiếu oxy máu (bao gồm tăng gradient oxy động mạch phổi - phế nang).
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Nếu được thực hiện, các kiểm tra chức năng phổi cho thấy khả năng khuếch tán thay đổi (mặc dù các xét nghiệm chức năng phổi hiếm khi được thực hiện như một xét nghiệm chẩn đoán viêm phổi do Pneumocystis jirovecii).
Xét nghiệm beta-D glucan huyết thanh không đặc hiệu nhưng có thể hỗ trợ chẩn đoán.
Chứng minh trên mô bệnh học về Pneumocystis jirovecii là cần thiết để xác nhận chẩn đoán. Nhuộm methenamin bạc, Giemsa, Wright-Giemsa, Grocott sửa đổi, Weigert-Gram, hoặc nhuộm kháng thể đơn dòng được sử dụng. Phát hiện dựa trên phản ứng chuỗi polymerase (PCR) có thể làm tăng thêm hiệu quả chẩn đoán. Mẫu đờm thường được lấy bằng kích thích khạc đờm hoặc soi phế quản. Độ nhạy dao động từ 30 đến 80% đối với gây khạc đờm và > 95% đối với nội soi phế quản có rửa phế quản phế nang.
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Từ Huang L, Piliero P. trong Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Biên tập bởi J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Tiên lượng viêm phổi do Pneumocystis jirovecii
Tử vong chung do viêm phổi P. jirovecii ở bệnh nhân nằm viện khá cao. Yếu tố nguy cơ tử vong có thể bao gồm tiền sử trước đây bị viêm phổi do P. jirovecii, tuổi già và ở những bệnh nhân nhiễm HIV, số lượng tế bào CD4+ < 50/microL.
Điều trị viêm phổi do Pneumocystis jirovecii
Trimethoprim/sulfamethoxazole
Corticosteroid nếu PaO2 < 70 mm Hg
Điều trị bằng trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMX) 15 đến 20 mg/kg đường tĩnh mạch hoặc uống 3 lần/ngày trong 14 đến 21 ngày. Điều trị có thể được bắt đầu trước khi chẩn đoán xác định vì u nang P. jirovecii tồn tại trong phổi trong nhiều tuần. Tác dụng phụ của điều trị thường gặp hơn ở bệnh nhân AIDS và bao gồm phát ban, giảm bạch cầu, viêm gan và sốt.
Phác đồ thay thế, cũng được đưa ra trong 21 ngày, là
Pentamidine 4 mg/kg IV một lần/ngày
Atovaquone 750 mg đường uống 2 lần mỗi ngày
Trimethoprim 5 mg/kg uống 3 lần mỗi ngày kèm theo dapsone 100 mg uống một lần mỗi ngày
Clindamycin 900 mg đường tĩnh mạch 8 giờ một lần, 600 mg đường tĩnh mạch 6 giờ một lần, 600 mg uống 3 lần/ngày hoặc 450 mg uống 4 lần/ngày, cộng với primaquine base 30 mg uống 1 lần/ngày
Hạn chế chính của pentamidine là tỉ lệ gặp tác dụng phụ cao, bao gồm tổn thương thận cấp, hạ huyết áp, và hạ đường huyết.
Phác đồ bổ trợ bằng corticosteroid được khuyến nghị cho bệnh nhân có PaO2 < 70 mm Hg. Chế độ được đề xuất là prednisone 40 mg uống hai lần một ngày (hoặc tương đương) trong 5 ngày đầu tiên, 40 mg uống một lần một ngày trong 5 ngày tiếp theo (hoặc 20 mg hai lần một ngày), và sau đó 20 mg uống một lần một ngày trong suốt thời gian điều trị.
Phòng ngừa bệnh viêm phổi do Pneumocystis jirovecii
Những bệnh nhân nhiễm HIV đã bị viêm phổi do P. jirovecii hoặc những người có số lượng tế bào T CD4+ < 200/microL cần phải được điều trị dự phòng bằng TMP/SMX 160/800 mg uống 1 lần/ngày hoặc TMP/SMX 80/400 mg đường uống 1 lần/ngày; nếu không dung nạp phác đồ này, có thể sử dụng dapsone 100 mg uống 1 lần/ngày (hoặc 50 mg uống 2 lần/ngày) hoặc pentamidine khí dung 300 mg mỗi tháng một lần. Những phác đồ dự phòng này cũng có thể được chỉ định cho nhiều bệnh nhân không nhiễm HIV có nguy cơ bị viêm phổi do P. jirovecii.
Những điểm chính
Xem xét viêm phổi do P. jirovecii ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, ngay cả khi họ có các triệu chứng hô hấp nhẹ và thậm chí nếu chụp X-quang phổi là bình thường.
Thực hiện xét nghiệm mô bệnh học trên các mẫu lấy từ việc gây khạc đờm hoặc nội soi phế quản.
Điều trị bệnh nhân bằng trimethoprim/sulfamethoxazole, bổ sung một loại corticosteroid nếu PaO2 < 70 mm Hg.