MSD Manual

Hãy xác nhận rằng quý vị là chuyên gia chăm sóc sức khỏe

Đang tải

Tiền sản giật và sản giật

Theo

Antonette T. Dulay

, MD, Main Line Health System

Xem lại/Duyệt lại toàn bộ lần cuối Thg10 2017| Sửa đổi nội dung lần cuối cùng Thg10 2017
Nguồn chủ đề

Chứng tiền sản giật là tăng huyết áp mới mắc và chứng đạm niệu sau 20 tuần thai. Chứng sản giật là cơn co giật toàn thân không giải thích được ở bệnh nhân có tiền sản giật. Chẩn đoán lâm sàng và đo protein nước tiểu. Điều trị thường với magnesium sulfate đường tĩnh mạch và sinh đúng kỳ.

Tình trạng tiền sản giật ảnh hưởng đến 3 đến 7% phụ nữ có thai. Tiền sản giật và sản giật phát triển sau 20 tuần tuổi thai; đến 25% trường hợp phát triển sau khi đẻ, thường là trong vòng 4 ngày đầu nhưng đôi khi đến 6 tuần sau sinh.

Chứng tiền sản giật không được điều trị thường âm ỉ trong một thời gian thay đổi khác nhau, sau đó đột nhiên tiến triển thành sản giật, nó xảy ra ở 1/200 bệnh nhân có tiền sản giật. Tình trạng sản giật không được điều trị thường là tử vong.

Bệnh sinh

Nguyên nhân của tiền sản giật chưa rõ.

Tuy nhiên, các yếu tố rủi ro bao gồm:

Sinh lý bệnh

Sinh lý bệnh về tiền sản giật và chứng sản giật chưa được hiểu rõ. Các yếu tố có thể bao gồm các động mạch xoắn ốc rau thai trong tử cung kém phát triển (làm giảm lưu lượng dòng máu rau tử cung ở cuối thai kỳ), bất thường di truyền trên nhiễm sắc thể số 13, bất thường về miễn dịch, và thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu. Peroxy hóa lipid của màng tế bào gây ra bởi các gốc tự do có thể đóng góp vào chứng tiền sản.

Biến chứng

Có thể dẫn đến thai chậm phát triển hoặc chết thai. Sự co thắt mạch ở nhiều vùng có thể dẫn đến thiếu máu cục bộ ở mẹ, cuối cùng làm hư hại nhiều cơ quan, đặc biệt là não, thận và gan. Các yếu tố có thể góp phần làm co thắt mạch máu bao gồm giảm prostacyclin (chất làm giãn mạch từ endothelium), làm tăng endothelin (chất co mạch gây ra bởi tế bào nội mạch) và tăng Flt-1 hòa tan (thụ thể tuần hoàn cho yếu tố tăng trưởng nội mạch). Phụ nữ có tiền sản giật có nguy cơ rau bong non trong hiện tại và trong lần có thai trong tương lai, có thể bởi vì cả hai rối loạn có liên quan đến sự suy giảm rau tử cung.

Hệ thống đông máu được kích hoạt, có thể là thứ phát do rối loạn chức năng của tế bào nội mạch, dẫn đến sự kích hoạt tiểu cầu. Hội chứng HELLP (tan máu, xét nghiệm chức năng gan cao, và số tiểu cầu thấp) phát triển ở 10 đến 20% phụ nữ bị tiền sản giật nặng hoặc chứng sản giật; tỷ lệ này cao gấp 100 lần so với tất cả các lần mang thai (1 đến 2/1000). Hầu hết phụ nữ mang thai có hội chứng HELLP đều có tăng huyết áp và protein niệu nhưng một số thì không có.

Triệu chứng và Dấu hiệu

Tiền sản giật có thể không có triệu chứng hoặc có thể gây phù hoặc tăng cân quá mức. Phù không do tư thế, như sưng mặt hoặc bàn tay (nhẫn của bệnh nhân không còn vừa với ngón tay), đặc trưng hơn là phù do tư thế.

Phản ứng hoạt động phản xạ có thể tăng lên, cho thấy khả năng kích thích thần kinh cơ của, có thể tiến triển đến cơn động kinh (chứng sản giật).

Đốm xuất huyết có thể phát triển, cũng như các dấu hiệu khác của bệnh đông máu.

Ưu điểm và hạn chế

  • Kiểm tra sưng ở bàn tay (ví dụ, nhẫn không còn vừa) hoặc khuôn mặt và tăng phản xạ, có thể là một trong những dấu hiệu đặc trưng hơn ở tiền sản giật.

Chứng tiền sản giật với các biểu hiện nghiêm trọng có thể gây tổn thương cơ quan; các biểu hiện này có thể bao gồm

  • Đau đầu nặng

  • Rối loạn thị giác

  • Lẫn lộn

  • Đau thượng vị hay ở 1/4 trên phải (phản ánh thiếu máu ở gan hoặc giãn căng bao gan)

  • Buồn nôn và/hoặc nôn

  • Khó thở (phản ánh phù phổi, hội chứng suy hô hấp cấp tính [ARDS], hoặc rối loạn chức năng tim thứ phát do tăng quá tải)

  • Đột quỵ (hiếm gặp)

  • Thiểu niệu (phản ánh khối lượng huyết tương giảm hoặc hoại tử ống thiếu máu cấp thiếu máu)

Chẩn đoán

  • Cao huyết áp mới khởi phát (BP > 140/90 mmHg) cộng thêm protein niệu không giải thích được (> 300 mg/24 giờ sau 20 tuần hoặc tỷ lệ protein/creatinin nước tiểu ≥ 0,3)

Chẩn đoán tiền sản được gợi ý bởi các triệu chứng hoặc hiện diện của cao huyết áp, được định nghĩa là HA tâm thu > 140 mm Hg, huyết áp tâm trương > 90 mm Hg, hoặc cả hai. Trừ trường hợp cấp cứu, cao huyết áp nên được ghi lại trong > 2 lần đo cách nhau ít nhất 4 giờ. Sự bài tiết protein nước tiểu được đo trong tổng lượng nước tiểu 24 giờ.

Đạm niệu được định nghĩa là > 300 mg/24 giờ. Ngoài ra, đạm niệu được chẩn đoán dựa trên tỷ lệ protein/creatinine ≥ 0,3 hoặc đọc que 1+; phép thử que định tính chỉ được sử dụng nếu các phương pháp định lượng khác không có sẵn. Không thấy protein niệu trên các xét nghiệm ít chính xác hơn (ví dụ xét nghiệm thử que, xét nghiệm nước tiểu thông thường) không loại trừ chứng tiền sản giật.

Trong trường hợp không có protein niệu, tiền sản giật cũng được chẩn đoán nếu phụ nữ mang thai có tăng huyết áp mới khởi phát cộng thêm khởi phát bất cứ điều nào sau đây:

  • Giảm tiểu cầu (tiểu cầu <100.000/μL)

  • Suy thận (creatinine huyết thanh> 1,1 mg/dL hoặc gấp đôi creatinine huyết thanh ở phụ nữ không bị bệnh thận)

  • Chức năng gan bị tổn thương (men aminotransferases > 2 lần bình thường)

  • Phù phổi

  • Triệu chứng não hoặc thị giác

Những điểm sau đây giúp phân biệt giữa các chứng tăng huyết áp ở phụ nữ có thai:

  • Cao huyết áp mạn tính được xác định nếu tăng huyết áp trước khi mang thai, có mặt tại < 20 tuần tuổi thai, hoặc vẫn tồn tại > 6 tuần (thường > 12 tuần) sau sinh (ngay cả khi cao huyết áp lần đầu tiên được ghi nhận tại > 20 tuần thai). Tăng huyết áp mạn tính có thể được che đậy trong giai đoạn đầu của thai kỳ bởi sự giảm huyết áp sinh lý.

  • Tăng huyết áp thai nghén là cao huyết áp mà không có protein niệu hoặc các phát hiện khác của tiền sản giật; nó lần đầu tiên xảy ra tại > 20 tuần tuổi ở phụ nữ được biết là không bị tăng huyết áp trước khi mang thai và sẽ mất đi sau 12 tuần (thường là 6 tuần) sau sinh.

  • Chứng tiền sản giật là tăng huyết áp mới khởi phát (BP > 140/90 mm Hg) cộng với mới có protein niệu không rõ nguyên nhân (> 300 mg/24 giờ hoặc tỉ số protein/creatinin nước tiểu > 0,3) sau 20 tuần hoặc các tiêu chuẩn khác (xem ở trên).

  • Tiền sản giật chồng lên cao huyết áp mạn tính được chẩn đoán khi mới có protein niệu không rõ nguyên nhân hoặc protein niệu trầm trọng hơn sau 20 tuần ở phụ nữ bị cao huyết áp hoặc khi tăng huyết áp hoặc tiền sản giật có biểu hiện nghiêm trọng phát triển sau 20 tuần ở một phụ nữ bị cao huyết áp và protein niệu.

Đánh giá thêm

Nếu tiền sản giật được chẩn đoán, các xét nghiệm gồm có xét nghiệm nước tiểu, CBC, số lượng tiểu cầu, acid uric, các xét nghiệm chức năng gan, và đo điện giải đồ huyết thanh, BUN, creatinine và sự thanh thải creatine. Thai nhi được đánh giá bằng cách sử dụng thử nghiệm không áp lực hoặc hồ sơ sinh lý (bao gồm cả đánh giá lượng nước ối) và các xét nghiệm ước tính trọng lượng bào thai.

Hội chứng HELLP được nghĩ tới bởi những dấu hiệu bệnh mao mạch (ví dụ như tế bào lươn, tế bào mũ bảo hiểm) trên các vết loét máu ngoại biên, tăng men gan, và số tiểu cầu thấp.

Chứng tiền sản giật với các tính chất nghiêm trọng được phân biệt với mức độ nhẹ bởi một hoặc nhiều điều sau đây:

  • Rối loạn chức năng hệ thần kinh trung ương (ví dụ, nhìn mờ, điểm đen, tình trạng tinh thần thay đổi, nhức đầu trầm trọng không khỏi khi dùng acetaminophen)

  • Các triệu chứng giãn căng bao gan (ví dụ đau 1 phần 4 trên phải hoặc đau thượng vị)

  • Buồn nôn và nôn

  • Huyết thanh AST hoặc ALT > 2 lần bình thường

  • HA tâm thu > 160 mm Hg hoặc huyết áp tâm trương > 110 mm Hg trong cả 2 lần đo cách nhau 4 giờ

  • Số lượng tiểu cầu < 100,000/μL

  • Lượng nước tiểu < 500 mL/24 h

  • Phù phổi hoặc chứng xanh tím

  • Đột quỵ

  • Suy thận tiến triển (creatinine huyết thanh> 1,1 mg/dL hoặc tăng gấp đôi creatinine huyết thanh ở phụ nữ không bị bệnh thận)

Điều trị

  • Thường nằm viện và đôi khi điều trị hạ huyết áp

  • Sinh con, tùy thuộc vào các yếu tố như tuổi thai và mức độ nghiêm trọng của tiền sản giật

  • Magnesium sulfate để phòng ngừa hoặc điều trị cơn co giật

Cách tiếp cận chung

Điều trị dứt khoát cho tiền sản giật là sinh con. Tuy nhiên, nguy cơ sinh sớm được cân bằng với tuổi thai, mức độ nghiêm trọng của tiền sản giật và phản ứng với các phương pháp điều trị khác.

Thông thường, sinh ngay sau khi ổn định ở mẹ (ví dụ, kiểm soát cơn co giật, bắt đầu kiểm soát HA) được chỉ định như sau:

  • Mang thai 37 tuần

  • Sản giật

  • Tiền sản giật với các đặc điểm nặng nếu mang thai ≥ 34 tuần

  • Giảm chức năng thận, phổi, tim hoặc gan

  • Các kết quả không bảo đảm khi theo dõi thai nhi hoặc khi test thai

Các phương pháp điều trị khác nhằm mục đích tối ưu hóa sức khoẻ của bà mẹ, thường tối ưu hóa luôn sức khoẻ của bào thai. Nếu việc sinh con có thể được trì hoãn an toàn trong thai kỳ < 34 tuần, corticosteroid được cho trong 48 giờ để làm tăng sự trưởng thành của phổi thai nhi.

Hầu hết bệnh nhân đều nằm viện. Bệnh nhân có chứng sản giật hoặc tiền sản giật với những đặc điểm nặng thường được nhận vào một đơn vị chăm sóc đặc biệt của mẹ hoặc một ICU.

Tiền sản giật nhẹ

Nếu tiền sản giật là nhẹ, có thể điều trị ngoại trú; nó bao gồm các thay đổi hoạt động (thay đổi cách nghỉ ngơi), và đo huyết áp, theo dõi xét nghiệm, test không áp lực, và khám bác sĩ 2 đến 3 lần/tuần.

Tuy nhiên, hầu hết các bệnh nhân bị tiền sản giật nhẹ cần phải nằm viện, ít nhất là vào lúc ban đầu. Trong khi chưa thấy tiêu chuẩn về tiền sản giật với các đặc điểm nặng, thì việc sinh nở có thể xảy ra (ví dụ, bằng cách kích thích) ở 37 tuần.

Giám sát

Bệnh nhân ngoại trú thường được đánh giá mỗi 2 hoặc 3 ngày một lần để phát hiện cơn co giật, tiền sản giật với các đặc điểm nặng và chảy máu âm đạo; BP, phản xạ, và tình trạng tim thai (với xét nghiệm không áp lực hoặc hồ sơ sinh học) cũng được kiểm tra. Số lượng tiểu cầu, creatinin huyết thanh và men gan huyết thanh được đo thường xuyên cho đến khi ổn định, sau đó ít nhất là hàng tuần.

Tất cả các bệnh nhân nhập viện được theo dõi bởi một bác sỹ sản khoa hoặc bác sĩ chuyên khoa bà mẹ - trẻ sơ sinh và được đánh giá như đối với bệnh nhân ngoại trú (được mô tả ở trên); đánh giá thường xuyên hơn nếu tiền sản giật có đặc điểm nặng được chẩn đoán hoặc nếu tuổi thai < 34 tuần.

Magnesium sulfate

Ngay sau khi chẩn đoán sản giật, cần phải cho ngay magnesium sulfate để ngăn chặn cơn co giật. Nếu bệnh nhân bị tiền sản giật có đặc điểm nặng, magnesium sulfate được dùng để ngăn ngừa cơn giật và được cho dùng trong 24 giờ sau khi sinh. Liệu bệnh nhân tiền sản nhẹ có cần magnesium sulfate trước khi sinh hay không là vấn đề gây tranh cãi.

Cho magnesium sulfate 4 g đường tĩnh mạch trong 20 phút, tiếp theo là truyền tĩnh mạch liên tục khoảng 1 đến 3 g/h, với liều bổ sung nếu cần. Liều được điều chỉnh dựa trên phản xạ của bệnh nhân. Bệnh nhân có nồng độ megiê cao bất thường (ví dụ: với mức magiê > 10 mEq/L hoặc giảm đột ngột phản xạ), rối loạn chức năng tim (ví dụ như chứng khó thở hoặc đau ngực), hoặc giảm thông khí sau khi điều trị với magiê sulfat có thể được điều trị với gluconate canxi 1g đường tĩnh mạch.

Magnesium sulfate đường tĩnh mạch có thể gây ngủ lịm, giảm trương lực và suy hô hấp thoáng qua ở trẻ sơ sinh. Tuy nhiên, các biến chứng nghiêm trọng ở trẻ sơ sinh là không phổ biến.

Điều trị hỗ trợ

Nếu thuốc uống bị cấm dùng, bệnh nhân nhập viện được cho dùng Ringer lactate đường tĩnh mạch hoặc dung dịch nước muối thông thường 0,9%, bắt đầu từ khoảng 125 mL/h (để tăng lượng nước tiểu). Thiểu niệu kéo dài được điều trị với một lượng dịch được theo dõi cẩn thận. Thuốc lợi tiểu thường không được sử dụng. Việc theo dõi với đặt catheter động mạch phổi hiếm khi cần thiết và, nếu cần, được thực hiện với sự tư vấn của một chuyên gia chăm sóc đặc biệt và trong một ICU. Các bệnh nhân vô niệu với thể tích máu bình thường thì có thể cần thuốc giãn mạch thận hoặc lọc thận.

Nếu cơn co giật xảy ra cả khi đã dùng liệu pháp magiê, diazepam hoặc lorazepam có thể được tiêm tĩnh mạch để cắt cơn giật, và hydralazine hoặc labetalol đường tĩnh mạch được dùng với liều điều chỉnh để làm giảm HA tâm thu xuống 140 đến 155 mm Hg và huyết áp tâm trương từ 90 đến 105 mm Hg.

Phương thức sinh con

Phương pháp sinh con hiệu quả nhất nên được sử dụng. Nếu cổ tử cung là thuận lợi và sinh đường âm đạo nhanh có vẻ khả thi, thì truyền tĩnh mạch oxytocin pha loãng để đấy nhanh chuyển dạ; nếu chuyển dạ đang xảy ra thì bấm ối. Nếu cổ tử cung không thuận lợi và sinh đường âm đạo nhanh là không thể, có thể xem xét sinh mổ. Tiền sản giật và sản giật, nếu không hết trước khi sinh, thường nhanh chóng hết sau đấy, bắt đầu từ 6 đến 12 giờ.

Theo dõi

Bệnh nhân cần được đánh giá 1 đến 2 tuần mỗi lần sau sinh với đo huyết áp định kỳ. Nếu BP vẫn còn cao sau 6 tuần sau sinh, bệnh nhân có thể bị tăng huyết áp mạn tính và nên được chuyển đến bác sĩ chăm sóc chính để quản lý.

Những điểm chính

  • Tiền sản giật phát triển sau 20 tuần tuổi thai; nó phát triển sau sinh trong 25% trường hợp.

  • Sưng mặt và bàn tay và phản ứng tăng phản xạ là những phát hiện tương đối đặc hiệu đối với chứng tiền sản giật.

  • Tiền sản giật là nặng nếu nó gây ra rối loạn chức năng cơ quan đáng kể (phát hiện lâm sàng hoặc bằng xét nghiệm).

  • Hội chứng HELLP xảy ra trong 10 đến 20% phụ nữ bị tiền sản giật có đặc điểm nặng hoặc sản giật.

  • Theo dõi mẹ và thai nhi một cách chặt chẽ, thường là trong một đơn vị chăm sóc đặc biệt của bệnh viện hoặc của ICU.

  • Ngay khi chứng sản giật được chẩn đoán, điều trị với liều magnesium sulfate cao

  • Nếu chứng tiền sản giật có đặc điểm nghiêm trọng được chẩn đoán, điều trị với magnesium sulfate để dự phòng sản giật và điều trị trong 24 giờ sau khi sinh; đối với chứng tiền sản giật nhẹ, việc sử dụng magnesium sulfat ít rõ ràng hơn.

  • Đẻ thường được chỉ định khi mang thai ≥ 37 tuần, nhưng nếu chứng tiền sản giật có đặc điểm nặng được chẩn đoán thì đẻ ở 34 tuần; nếu hội chứng HELLP được chẩn đoán, đẻ ngay lập tức.

Cũng quan tâm

Các video

Xem tất cả
Làm thế nào để sửa chữa một vết rách cổ tử cung
Video
Làm thế nào để sửa chữa một vết rách cổ tử cung
Các mô hình 3D
Xem tất cả
Sinh đường âm đạo
Mô hình 3D
Sinh đường âm đạo

TRUYỀN THÔNG XÃ HỘI

TRÊN CÙNG