Các khuyến cáo liên quan đến phân loại, chẩn đoán và quản lý các chứng bệnh tăng huyết áp (bao gồm tiền sản giật) có tại Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG [1]).
(Xem thêm Thuốc hạ áp.)
Năm 2017, Đại học Tim mạch Hoa Kỳ (ACC) và Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) đã đưa ra các hướng dẫn mới để đánh giá huyết áp cao (BP). Họ hạ thấp các định nghĩa về tăng huyết áp như sau:
Bình thường: < 120/80 mm Hg
Tăng: 120 đến 129/< 80 mm Hg
Tăng huyết áp độ 1: 130 đến 139/80 đến 89 mm Hg
Tăng huyết áp giai đoạn 2: ≥ 140/90 mm Hg
ACOG định nghĩa tăng huyết áp mạn tính là huyết áp tâm thu ≥ 140 mm Hg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mm Hg trong 2 lần trước khi thai được 20 tuần. Dữ liệu về ảnh hưởng của tăng huyết áp được xác định bởi ACC/AHA trong thai kỳ còn hạn chế. Vì vậy, quản lý mang thai có khả năng phát triển.
Tăng huyết áp khi mang thai có thể được phân loại là một trong những nguyên nhân sau:
Mạn tính: Huyết áp cao trước khi mang thai hoặc trước 20 tuần tuổi thai. Tăng huyết áp mạn tính xảy ra ở khoảng từ 1 đến 5% tất cả các trường hợp mang thai.
Thai nghén: Tăng huyết áp phát triển sau 20 tuần tuổi thai (thường là sau 37 tuần) và kéo dài đến tận 6 tuần sau sinh; nó xảy ra trong khoảng 5 đến 10% số trường hợp mang thai, thường gặp hơn ở những người mang đa thai.
Cả hai loại tăng huyết áp đều làm tăng nguy cơ tiền sản giật và sản giật và các nguyên nhân khác gây tử vong hoặc bệnh suất ở mẹ, bao gồm
Bệnh não tăng huyết áp
Đột quỵ
Suy thận
Suy tim trái
Hội chứng HELLP (tan máu, tăng men gan và số lượng tiểu cầu thấp)
Nguy cơ tử vong hoặc bệnh tật của thai nhi tăng lên do giảm lưu lượng máu đến tử cung, có thể gây co thắt mạch máu, hạn chế tăng trưởng, giảm oxy và rau bong non. Các kết cục sẽ nặng hơn nếu tăng huyết áp trầm trọng (huyết áp tâm thu ≥ 160 mmHg, huyết áp tâm trương ≥ 110 mm Hg, hoặc cả hai) hoặc kèm theo suy thận (ví dụ, độ thanh thải creatinin < 60 mL/phút, creatinine huyết thanh > 2 mg/dL [> 180 μmol/L]).
Tài liệu tham khảo chung
1. American College of Obstetricians and Gynecologists, Task Force on Hypertension in Pregnancy: Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol 122 (5):1122–1131, 2013. doi: 10.1097/01.AOG.0000437382.03963.88
Chẩn đoán tăng huyết áp trong thai kỳ
Các xét nghiệm để loại trừ các nguyên nhân khác của cao huyết áp
Huyết áp được đo theo thường quy trong các lần khám thai. Nếu tăng huyết áp nặng xảy ra lần đầu tiên ở phụ nữ mang thai không đa thai hoặc không có bệnh nguyên bào nuôi thai kỳ, thì cần phải xem xét việc xét nghiệm để loại trừ các nguyên nhân gây tăng huyết áp khác (ví dụ: hẹp động mạch thận, hẹp eo động mạch chủ, hội chứng Cushing, lupus ban đỏ hệ thống, u tế bào ưa crôm).
Điều trị tăng huyết áp trong thai kỳ
Đối với tăng huyết áp nhẹ, các biện pháp truyền thống tiếp theo là giảm huyết áp nếu cần
Methyldopa, thuốc chặn beta, hoặc thuốc chẹn kênh canxi được thử trước tiên
Tránh dùng thuốc ức chế men chuyển (ACE), thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB) và thuốc đối kháng aldosterone
Đối với tăng huyết áp vừa và nặng, điều trị hạ huyết áp, theo dõi chặt chẽ và, nếu tình trạng xấu đi, có thể chấm dứt thai kỳ hoặc sinh con, phụ thuộc vào tuổi thai
Khuyến cáo về tăng huyết áp mạn tính và tăng huyết áp thai kỳ tương tự nhau và phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng. Tuy nhiên, cao huyết áp mạn tính có thể nặng hơn. Trong tăng huyết áp thai kỳ, sự gia tăng huyết áp thường xảy ra chỉ vào cuối thời kỳ mang thai và có thể không cần điều trị.
Điều trị tăng huyết áp nhẹ đến trung bình mà không có sự suy giảm chức năng thận trong thai kỳ là vấn đề gây tranh cãi; các vấn đề là liệu điều trị có cải thiện được kết cục hay không và liệu nguy cơ điều trị bằng thuốc có cao hơn so với không điều trị hay không. Bởi vì tuần hoàn tử cung nhau thai giãn ra tối đa và không thể tự điều hòa, làm giảm huyết áp của người mẹ bằng thuốc có thể làm giảm đột ngột lưu lượng máu tử cung nhau thai. Thuốc lợi tiểu làm giảm lượng máu tuần hoàn của mẹ; giảm thường xuyên làm tăng nguy cơ thai chậm phát triển trong tử cung. Tuy nhiên, tăng huyết áp với suy thận được điều trị ngay cả khi cao huyết áp nhẹ hoặc trung bình.
Trong trường hợp tăng huyết áp nhẹ đến trung bình (huyết áp tâm thu 140 đến 159 mm Hg hoặc huyết áp tâm trương 90 đến 109 mm Hg) với huyết áp thay đổi, giảm hoạt động thể lực có thể làm giảm huyết áp và cải thiện sự phát triển của thai nhi, làm xuất hiện những rủi ro chu sinh tương tự như những phụ nữ không cao huyết áp. Tuy nhiên, nếu biện pháp truyền thống này không làm giảm huyết áp, nhiều chuyên gia khuyên dùng thuốc trị liệu. Ở phụ nữ mang thai bị tăng huyết áp mạn tính mức độ nhẹ, chiến lược đạt huyết áp mục tiêu < 140/90 mm Hg có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tiền sản giật và sinh non mà không làm tăng nguy cơ cân nặng khi sinh nhẹ cân so với tuổi thai (1). Những phụ nữ đang dùng methyldopa, thuốc chẹn beta, thuốc chẹn kênh canxi hoặc dạng phối hợp trước khi mang thai có thể tiếp tục dùng những loại thuốc này. Tuy nhiên, thuốc ức chế ACE và ARB nên được ngưng lại khi biết có thai.
Đối với cao huyết áp nặng (huyết áp tâm thu ≥ 160 mm Hg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 110 mm Hg), chỉ định điều trị bằng thuốc. Nguy cơ biến chứng của - mẹ (tiến triển của rối loạn chức năng cơ quan cuối, chứng tiền sản giật) và thai nhi (non tháng, hạn chế tăng trưởng trong tử cung, thai chết lưu) tăng lên đáng kể. Một số thuốc hạ huyết áp có thể được sử dụng.
Đối với huyết áp tâm thu > 180 mm Hg hoặc huyết áp tâm trương > 110 mm Hg, cần phải đánh giá ngay. Nhiều loại thuốc thường cần phải dùng. Cũng có thể cần phải nằm viện ở những tháng sau của thai kỳ. Nếu tình trạng của phụ nữ trở nên tồi tệ hơn, nên chấm dứt thai sản.
Tất cả phụ nữ bị cao huyết áp mạn tính trong thời kỳ mang thai nên được hướng dẫn tự theo dõi huyết áp, và họ cần được đánh giá về các tổn thương cơ quan đích. Đánh giá, được thực hiện tại thời điểm ban đầu và định kỳ sau đó, bao gồm
Huyết thanh Creatinine, chất điện giải, và mức axit uric
Xét nghiệm chức năng gan
Số lượng tiểu cầu
Đánh giá protein nước tiểu
Thường soi đáy mắt
Cần phải xem xét siêu âm cơ tim mẹ nếu bị tăng huyết áp > 4 năm. Sau khi siêu âm ban đầu để đánh giá thai nhi, siêu âm được thực hiện hàng tháng bắt đầu từ khoảng 28 tuần để theo dõi sự phát triển của bào thai; xét nghiệm tiền sản thường bắt đầu từ 32 tuần. Siêu âm để theo dõi sự phát triển của bào thai và xét nghiệm tiền sản có thể sớm hơn nếu phụ nữ có các biến chứng kèm theo (ví dụ rối loạn thận) hoặc nếu các biến chứng (ví dụ như thai chậm phát triển trong tử cung) xảy ra ở thai nhi. Nên sinh từ tuần 37 đến 39 tuần nhưng cũng có thể gây chuyển dạ sớm hơn nếu phát hiện thấy chứng tiền sản giật hoặc thai nhi chậm phát triển hay nếu các kết quả đánh giá thai nhi không được tin tưởng.
Điều trị bằng thuốc
Các loại thuốc điều trị bước đầu cho tăng huyết áp trong thai kỳ bao gồm
Methyldopa
Thuốc chẹn beta
Thuốc chẹn kênh canxi
Liều methyldopa ban đầu là 250 mg uống 2 lần/ngày, tăng lên khi cần thiết đến tổng cộng 2 g/ngày, trừ khi buồn ngủ quá mức, trầm cảm, hoặc khi thấy giảm huyết áp tâm trương có triệu chứng.
Thuốc chẹn beta được sử dụng phổ biến nhất là labetalol (thuốc chẹn beta có một số hiệu ứng chặn alpha-1), có thể dùng đơn độc hoặc với methyldopa khi đạt đến liều methyldopa tối đa hàng ngày. Liều thông thường của labetalol là 100 mg hai đến 3 lần/ngày, tăng liều khi cần thiết tối đa tới 2400 mg mỗi ngày. Tác dụng phụ của thuốc ức chế beta bao gồm tăng nguy cơ làm chậm phát triển bào thai, giảm mức năng lượng của mẹ, và gây trầm cảm ở bà mẹ.
Nifedipine phóng thích kéo dài, một thuốc chẹn kênh calci, có thể được ưa thích vì nó chỉ dùng một lần/ngày (liều ban đầu là 30 mg, liều tối đa 120 mg); tác dụng phụ bao gồm nhức đầu và phù trước xương chày. Thuốc lợi tiểu thiazide chỉ được sử dụng để điều trị cao huyết áp mạn tính trong thời kỳ mang thai nếu lợi ích tiềm tàng vượt quá nguy cơ tiềm ẩn đối với thai nhi. Liều lượng có thể được điều chỉnh để giảm thiểu các tác dụng bất lợi như hạ kali máu.
Một số loại thuốc hạ huyết áp thường được tránh trong thai kỳ:
Chất gây ức chế ACE được chống chỉ định vì nguy cơ dị tật bẩm sinh đường tiết niệu thai nhi tăng lên.
ARBs được chống chỉ định bởi vì chúng làm tăng nguy cơ rối loạn chức năng thận của thai nhi, thiểu sản phổi, dị dạng xương và tử vong.
Thuốc đối vận aldosterone (spironolactone và eplerenone) nên tránh vì chúng có thể gây nữ tính hoá ở thai nam.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Tita AT, Szychowski JM, Boggess K, et al: Treatment for Mild Chronic Hypertension during Pregnancy. N Engl J Med 386(19):1781-1792, 2022 doi:10.1056/NEJMoa2201295
Những điểm chính
Cả chứng tăng huyết áp mạn tính và thai nghén làm tăng nguy cơ tiền sản giật, sản giật, các nguyên nhân khác gây tử vong hoặc bệnh suất ở mẹ (ví dụ: bệnh não cao huyết áp, đột quỵ, suy thận, suy thất trái, hội chứng HELLP) và suy tuần hoàn tử cung rau.
Kiểm tra các nguyên nhân khác của cao huyết áp nếu cao huyết áp nặng xảy ra lần đầu tiên ở một phụ nữ mang thai không có đa thai hoặc bệnh nguyên bào nuôi.
Nếu cần điều trị bằng thuốc, hãy bắt đầu bằng methyldopa, thuốc chẹn beta hoặc thuốc chẹn kênh canxi.
Không sử dụng thuốc ức chế ACE, ARB, hoặc các thuốc đối kháng aldosterone.
Xem xét nhập viện hoặc chấm dứt thai kỳ nếu huyết áp > 180/110 mmHg.