Trẻ sơ sinh có thể mặc lao trong thời kỳ chu sinh. Triệu chứng và dấu hiệu không đặc hiệu. Chẩn đoán dựa vào cấy và đôi khi dựa vào X-quang và sinh thiết. Điều trị bằng isoniazid và các thuốc chống lao khác.
( Xem thêm Bệnh lao (TB) ở người lớn và Tổng quan về nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh.)
Trẻ sơ sinh có thể bị bệnh lao (TB) theo các cách sau:
Qua nhau thai, qua tĩnh mạch rốn đến gan thai nhi
Hít hoặc nuốt phải dịch ối có nhiễm vi khuẩn lao
Nhiễm vi khuẩn lao trong không khí từ những người tiếp xúc gần gũi (thành viên trong gia đình hoặc nhân viên chăm sóc)
Khoảng 50% số trẻ em sinh ra từ các bà mẹ có lao phổi đang hoạt động phát triển bệnh trong năm đầu tiên của đời nếu không được dự phòng hoặc tiêm phòng bacille Calmette-Guérin (BCG).
Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh lao chu sinh
Biểu hiện lâm sàng của bệnh lao sơ sinh là không đặc hiệu, thường được biểu hiện bởi sự tham gia của nhiều cơ quan. Trẻ sơ sinh có thể bị bệnh nặng hoặc mãn tính và có thể bị sốt, li bì, suy hô hấp hoặc viêm phổi không đáp ứng điều trị, gan lách to, hoặc chậm tăng cân.
Chẩn đoán lao chu sinh
Cấy dịch hút nội khí quản, dịch rửa dạ dày, nước tiểu và dịch não tủy (CSF)
X-quang ngực
Đôi khi test nảy da
Tất cả trẻ sơ sinh có nghi ngờ lao phổi bẩm sinh và trẻ sinh ra từ các bà mẹ bị lao thực sự cần phải chụp X-quang ngực và nuôi cấy dịch hút nội khí quản, rửa dạ dày, và nước tiểu cho vi khuẩn kháng toan; chọc dò thắt lưng làm xét nghiệm đếm tế bào, glucose, và protein cũng như nuôi cấy dịch não tủy. Cần phải kiểm tra và nuôi cấy nhau thai. Xét nghiệm da không phải là rất nhạy cảm, đặc biệt là ban đầu, nhưng nên được thực hiện. Các xét nghiệm phóng thích interferon-gamma đặc hiệu lao, rất hữu ích ở người lớn, không được chấp nhận để sử dụng cho trẻ sơ sinh vì độ nhạy thấp. Sinh thiết gan, hạch bạch huyết, phổi, hoặc màng phổi có thể cần thiết để xác nhận chẩn đoán. Cần làm xét nghiệm HIV cho trẻ sơ sinh.
Những trẻ sơ sinh có biểu hiện lâm sàng tốt mà các bà mẹ có kết quả xét nghiệm dương tính với test da nhưng có chụp X-quang ngực âm tính và không có dấu hiệu nào về bệnh hoạt động thì nên theo dõi chặt chẽ và tất cả các thành viên trong gia đình nên được đánh giá. Nếu không có phơi nhiễm với một ca lao đang hoạt động, trẻ sơ sinh không cần điều trị hoặc xét nghiệm. Nếu phơi nhiễm với một trường hợp lao hoạt động được tìm thấy trong môi trường của trẻ sơ sinh sau sinh, nên đánh giá trẻ sơ sinh nghi ngờ lao như mô tả ở trên.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Điều trị lao chu sinh
Isoniazid (INH) chỉ định cho trường hợp test da dương tínhhoặc tiếp xúc với nguy cơ cao
Bổ sung các thuốc khác (ví dụ, rifampin, ethambutol, ethionamide, pyrazinamid, một aminoglycosid) nếu có bệnh lao
Điều trị phụ thuộc vào việc liệu có bệnh lao đang hoạt động hay chỉ một xét nghiệm da dương tính (ở mẹ, trẻ sơ sinh, hoặc cả hai) cho thấy chỉ mang vi khuẩn chứ chưa có nhiễm bệnh.
Phụ nữ mang thai được thử nghiệm tuberculin dương tính
Phụ nữ được đánh giá về bệnh lao đang hoạt động. Nếu loại trừ bệnh đang động, sử dụng INH có thể được hoãn lại cho đến sau giai đoạn sau sinh vì độc tính gan của INH tăng lên trong thai kỳ và vì nguy cơ nhiễm lao từ mẹ có kết quả thử lao tố dương tính thì cao hơn ở trẻ sơ sinh so với ở thai nhi. Tuy nhiên, nếu người phụ nữ này đã tiếp xúc gần đây với người bị bệnh lao truyền nhiễm (trong trường hợp đó lợi ích lớn hơn nguy cơ), điều trị được đưa ra trong 9 tháng, cùng với bổ sung pyridoxin. Điều trị cho một phụ nữ mang thai bị phơi nhiễm TB nên được hoãn lại cho đến hết thai kỳ thứ nhất.
Trẻ sơ sinh có thử nghiệm tuberculin dương tính
Nếu không có bằng chứng lâm sàng, xét nghiệm hay chụp X-quang, trẻ sơ sinh nên được điều trị với INH 10 đến 15 mg/kg một lần/ngày trong 9 tháng và cần được theo dõi chặt chẽ. Trẻ sơ sinh được cho bú mẹ đặc biệt nên dùng pyridoxine 1 đến 2 mg/kg một lần/ngày.
Phụ nữ mang thai có nhiễm lao thực sự
INH, ethambutol và rifampin sử dụng tvới liều được khuyến cáo trong thời kỳ mang thai không gây quái thai cho bào thai người. Phác đồ điều trị đường uống ban đầu được khuyến nghị ở Mỹ bao gồm INH 300 mg, ethambutol 15 đến 25 mg/kg (tối đa 2,5 g) và rifampin 600 mg. Tất cả phụ nữ mang thai và cho con bú điều trị INH cũng nên dùng kết hợp pyridoxine 25 đến 30 mg uống. Tất cả các loại thuốc này có thể được uống 1 lần/ngày. Thời gian điều trị được đề nghị ít nhất là 9 tháng; nếu cơ thể kháng thuốc, cần hội chẩn chuyên khoa truyền nhiễm và cần kéo dài thời gian trị liệu đến 18 tháng.
Streptomycin có thể gây tổn thương thính giác cho bào thai đang phát triển và không nên dùng trong giai đoạn sớm của thai kỳ trừ khi chống chỉ định với rifampin. Nếu có thể, tránh dùng các thuốc chống lao khác vì gây quái thai (thí dụ ethionamide) hoặc thiếu kinh nghiệm lâm sàng trong thai kỳ.
Nuôi con bằng sữa mẹ không được chống chỉ định cho những bà mẹ được điều trị mà không bị nhiễm.
Bệnh nhân bị lao thể hoạt động cần được báo cáo cho sở y tế địa phương. Các bà mẹ có nhiễm lao hoạt động cần được xét nghiệm HIV.
Trẻ sơ sinh không có triệu chứng có mẹ hoặc các tiếp xúc gần gũi đã bị lao thể hoạt động
Trẻ sơ sinh được đánh giá về bệnh lao bẩm sinh như trên và thường chỉ cách ly với mẹ cho đến khi mẹ và trẻ sơ sinh đã điều trị hiệu quả. Nếu bệnh lao bẩm sinh đã được loại trừ và khi trẻ sơ sinh đang dùng INH, sự tách biệt không còn cần thiết trừ khi người mẹ (hoặc người tiếp xúc trong gia đình) có thể có các vi khuẩn kháng thuốc hoặc không tuân thủ điều trị (bao gồm cả không đeo khẩu trang nếu lao hoạt động) và không được theo dõi thường xuyên. Những thành viên khác trong gia đình cũng cần khám đánh giá tình trạng nhiễm lao trước khi trẻ sơ sinh được xuất viện về nhà.
Nếu sự tuân thủ được đảm bảo, các thành viên khác trong gia đình không mắc lao (người mẹ đang được điều trị và không có nguy cơ lây truyền khác), trẻ sơ sinh được bắt đầu điều trị INH 10 đến 15 mg/kg một lần/ngày và xuất viện như bình thường. Trẻ được cho bú mẹ hoàn toàn và đặc biệt nên dùng pyridoxine 1 đến 2 mg/kg một lần/ngày.
Thử nghiệm da nên được thực hiện ở lúc 3 hoặc 4 tháng. Nếu trẻ sơ sinh có xét nghiệm lao âm tính và nguồn tiếp xúc ban đầu đã tuân thủ điều trị và có đáp ứng tốt, INH có thể được ngừng. Nếu xét nghiệm trên da là dương tính, chụp X-quang ngực và nuôi cấy phát hiện vi khuẩn kháng axit được thực hiện như đã mô tả trước đây và, nếu loại trừ các bệnh đang hoạt động, điều trị với INH tiếp tục trong tổng số 9 tháng. Nếu cấy vi khuẩn dương tính ở bất cứ thời điểm nào, trẻ nên được điều trị bệnh lao đang hoạt động.
Nếu không thể đảm bảo sự tuân thủ cách ly môi trường với người nhiễm lao,chỉ định tiêm vaccin BCG có thể được xem xét cho trẻ sơ sinh và nên điều trị INH càng sớm càng tốt. (Mặc dù INH ức chế sự nhân lên của vi khuẩn BCG, sự kết hợp của văcxin BCG và INH được chứng minh bằng thử nghiệm lâm sàng.) Tiêm chủng ngừa BCG không đảm bảo chống lại sự phơi nhiễm và phát triển bệnh lao, nhưng lại bảo vệ đáng kể chống lại sự xâm nhập nghiêm trọng và lan tràn vi khuẩn lao (ví dụ, viêm màng não do lao). Chỉ nên chỉ định BCG nếu kết quả xét nghiệm da và HIV của trẻ sơ sinh âm tính. Trẻ sơ sinh nên được theo dõi để phát triển bệnh lao, đặc biệt là trong năm đầu tiên.
(THẬN TRỌNG: Vắc xin BCG chống chỉ định ở những bệnh nhân bị ức chế miễn dịch và những người nghi ngờ nhiễm HIV. Tuy nhiên, ở những quần thể có nguy cơ cao, Tổ chức Y tế Thế giới [không giống như Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ] khuyến cáo rằng trẻ sơ sinh nhiễm HIV không có triệu chứng nên tiêm vắc-xin BCG khi sinh hoặc ngay sau đó.)
Trẻ sơ sinh có TB thực sự
Đối với bệnh lao bẩm sinh, Viện Hàn Lâm Nhi khoa Hoa Kỳ khuyến nghị điều trị một lần/ngày với INH 10 đến 15 mg/kg uống, rifampin 10 đến 20 mg/kg uống, pyrazinamide 30 đến 40 mg/kg uống, và một aminoglycoside (ví dụ: amikacin— xem bảng Liều lượng aminoglycoside chọn lọc khuyến nghị cho trẻ sơ sinh). Phác đồ này cần được điều chỉnh dựa trên kết quả kháng sinh đồ theo mức độ kháng thuốc. Pyridoxine được dùng nếu trẻ sơ sinh được bú mẹ hoàn toàn. Ethambutol thường tránh vì nó gây độc mắt, không thể đánh giá ở trẻ sơ sinh.
Đối với nhiễm lao sau khi sinh, phác đồ dùng theo đường uống được đề nghị là điều trị một lần/ngày với INH 10 đến 15 mg/kg, rifampin 10 đến 20 mg/k và pyrazinamid 30 đến 40 mg/kg. Nên bổ sung thêm thuốc thứ tư như ethambutol 20 đến 25 mg/kg uống một lần/ngày, ethionamide 7,5 đến 10 mg/kg uống 2 lần/ngày (hoặc 5 đến 6,67 mg/kg uống 3 lần/ngày) hoặc một aminoglycosid nếu kháng thuốc hoặc viêm màng não lao hoặc trẻ sống trong khu vực có tỷ lệ hiện nhiễm HIV trong số các bệnh nhân lao ≥ 5%. Sau 2 tháng điều trị đầu tiên, INH và rifampin tiếp tục trong 6 đến 12 tháng (phụ thuộc vào loại bệnh) và các thuốc khác sẽ ngừng. Trẻ sơ sinh bú sữa mẹ cũng nên nhận pyridoxine.
Khi có tổn thương hệ thần kinh trung ương, liệu pháp ban đầu cũng bao gồm corticosteroids (prednisone 2 mg/kg uống, một lần/ngày [tối đa 60 mg/ngày] trong 4 đến 6 tuần, sau đó giảm dần). Các liệu pháp khác tiếp tục cho đến khi tất cả các dấu hiệu viêm màng não hết và các kết quả cấy âm tính trên 2 mẫu dịch não tủy cách nhau 1 tuần. Sau đó, liệu pháp có thể được tiếp tục với INH và rifampin một lần/ngày hoặc hai lần/tuần trong 10 tháng. Corticosteroid cũng có thể được xem xét đối với trẻ sơ sinh và trẻ em bị nhiễm lao toàn thể, tràn dịch màng phổi hoặc màng ngoài tim, hoặc viêm nội mạch hoặc lao màng bụng.
Lao ở trẻ sơ sinh và trẻ em không phải là lao bẩm sinh hoặc lao toàn thể, không liên quan đến hệ thần kinh trug ương, xương hoặc khớp, và kết quả kết quả cấy vi khuẩn lao nhạy cảm thuốc tốt có thể được điều trị hiệu quả với lộ trình 6-9 tháng. Cấy vi khuẩn từ mẹ và trẻ cần được làm kháng sinh đồ. Các triệu chứng về huyết học, gan, và thính lực cần được theo dõi thường xuyên để xác định đáp ứng với điều trị và độc tính của thuốc. Các xét nghiệm thường xuyên khác có thể không cần thiết.
Liệu pháp quan sát trực tiếp được sử dụng để cải thiện sự tuân thủ và thành công của liệu pháp. Nhiều loại thuốc chống lao không có liều dùng cho trẻ em. Khi có thể, nhân viên có kinh nghiệm nên chỉ định loại thuốc này cho trẻ em.
Phòng ngừa lao chu sinh
Việc chủng ngừa BCG ở trẻ sơ sinh hiện nay không được chỉ định ở các nước phát triển nhưng có thể hạn chế tỷ lệ mắc lao ở trẻ em hoặc làm giảm mức độ nghiêm trọng của nó đối với các quần thể có nguy cơ lây nhiễm cao.
Những điểm chính
Bệnh lao (TB) có thể nhiễm qua rau thai, thông qua hít dịch ối có nhiễm khuẩn, hoặc do truyền qua đường hô hấp sau khi sinh.
Các biểu hiện của bệnh lao sơ sinh là không đặc hiệu và có thể liên quan nhiều cơ quan (bao gồm phổi, gan, và/hoặc hệ thần kinh trung ương).
Thực hiện chụp X-quang phổi và cấy dịch hút nội khí quản, dịch rửa dạ dày, nước tiểu và dịch não tủy.
Cho dùng isoniazid (INH) cho trường hợp test da dương tính hoặc phơi nhiễm với nguy cơ cao
Thêm các thuốc khác (ví dụ, rifampin, ethambutol, pyrazinamid, ethionamide, aminoglycosid) để điều trị lao.