MSD Manual

Hãy xác nhận rằng quý vị là chuyên gia chăm sóc sức khỏe

honeypot link

Ghép thận

Theo

Martin Hertl

, MD, PhD, Rush University Medical Center

Xem lại/Duyệt lại toàn bộ lần cuối Thg9 2016| Sửa đổi nội dung lần cuối cùng Thg10 2016
Nguồn chủ đề

Ghép thận là loại ghép phổ biến nhất trong số các loại ghép tạng đặc.

Chỉ định chính của ghép thận là

  • Suy thận giai đoạn cuối

Chống chỉ định tuyệt đối bao gồm

  • Các bệnh đồng mắc có thể ảnh hưởng đến sự sống còn của mô ghép (ví dụ các bệnh tim nặng, ung thư), có thể được phát hiện thông qua sàng lọc kỹ lưỡng

Chống chỉ định tương đối bao gồm

  • Đái tháo đường kiểm soát kém, có thể dẫn đến suy thận

  • Một số bệnh nhiễm virus (ví dụ, viêm gan C với bệnh gan giai đoạn cuối), có thể trở nên tồi tệ hơn do phải sử dụng thuốc ức chế miễn dịch sau ghép

Các bệnh nhân trong độ tuổi 70 và đôi khi độ tuổi 80 có thể được chỉ định ghép thận nếu họ còn khỏe mạnh và có chức năng độc lập với hỗ trợ xã hội tốt, nếu họ có tuổi thọ dài và nếu việc ghép có thể cải thiện đáng kể chức năng và chất lượng cuộc sống ngoài việc giải phóng họ khỏi việc phải lọc máu. Các bệnh nhân đái tháo đường type 1 có thể được chỉ định cho ghép đồng thời tụy - thận hoặc ghép tụy sau ghép thận.

Người cho thận

Hơn một nửa số thận được hiến tặng đến từ những người cho chết não trước đây khỏe mạnh. Khoảng 1/3 số thận này bị tổn thương vùng bờ với các tổn thương do sinh lý hoặc do thủ thuật nhưng vẫn được sử dụng vì nhu cầu là rất lớn.

Nhiều thận hiến hơn đến từ những người cho tim không còn đập (được gọi là mô ghép từ người cho sau chết tim DCD) đang được sử dụng. Những thận này có thể đã bị tổn thương do thiếu máu trước khi người cho qua đời và chức năng của chúng thường bị suy giảm do hoại tử ống thận cấp; tuy nhiên, theo thời gian, chúng dường như hoạt động tốt như thận từ những người cho đáp ứng được điều kiện tiêu chuẩn (gọi là những người cho đáp ứng các điều kiện tiêu chuẩn [SCD])

Các thận hiến tặng còn lại (khoảng 40%) đến từ các người cho sống; do nguồn cung hạn chế, các mô ghép cùng loài từ người cho sống không cùng huyết thống được lựa chọn cẩn thận đang ngày càng được sử dụng nhiều. Những người cho sống nếu bỏ đi chức năng thận bảo tồn của mình có thể sẽ đặt họ vào nguy cơ bệnh tật kéo dài sau phẫu thuật và có thể có đấu tranh tâm lý có hiến tạng hay không; do đó họ sẽ được đánh giá đảm bảo chức năng thận hai bên bình thường, không có bệnh hệ thống, hòa hợp mô, ổn định cảm xúc và khả năng đưa ra sự đồng ý. Tăng huyết áp, đái tháo đường và ung thư (ngoại trừ các khối u thần kinh trung ương) ở những người sống dự kiến cho thận thường ngăn cản việc cho thận.

Sử dụng thận từ những người cho sống không cùng huyết thống ngày càng tăng; các chương trình trao đổi thận thường kết nối người cho thận tương lai và người nhận không hòa hợp với các cặp không hòa hợp tương tự khác. Khi nhiều cặp như vậy được xác định, có thể trao đổi chuỗi, làm tăng đáng kể khả năng kết nối người cho và người nhận.

Nếu không cùng nhóm máu ABO, đôi khi ghép không cùng nhóm máu ABO có thể được thực hiện; với sự lựa chọn cẩn thận người cho và người nhận và với điều trị trước ghép ( trao đổi huyết tương và/ hoặc globulin miễn dịch truyền tĩnh mạch [IVIG]), kết quả có thể so sánh với ghép cùng nhóm máu ABO.

Phẫu thuật

Thận hiến tặng được lấy ra qua mổ nội soi (hoặc hiếm khi qua mổ mở), được rửa bằng dung dịch làm mát có chứa các chất tính thấm kém với nồng độ tương đối lớn ( ví dụ mannitol, hetastarch) và các chất điện giải với nồng độ tương tự như nồng độ ở dịch ngoại bào, sau đó được lưu trữ trong dung dịch lạnh. Thận được bảo quản theo cách này thường hoạt động tốt nếu được ghép trong vòng 24 giờ. Mặc dù không thường xuyên được sử dụng, truyền dịch liên tục nhiệt độ thấp với dịch truyền huyết tương oxy hóa có thể kéo dài thêm sự sống ngoài cơ thể của tạng ghép tới 48h.

Với người nhận, lọc máu có thể cần trước ghép để đảm bảo trạng thái chuyển hóa bình thường tương đối, nhưng các mô ghép từ người cho sống dường như sống tốt hơn một chút ở những bệnh nhân chưa bắt đầu lọc máu chu kỳ trước ghép.

Phẫu thuật cắt bỏ thận ở người nhận thường không cần thiết trừ khi thận bị nhiễm trùng.

Liệu việc truyền máu trước ghép có hữu ích cho những bệnh nhân thiếu máu hay không hiện chưa được biết rõ; truyền máu có thể làm cho bệnh nhân nhạy cảm với các kháng nguyên đồng loài, nhưng các mô ghép đồng loài có thể sống sót tốt hơn ở những người nhận được truyền máu nhưng không trở nên nhạy cảm, có thể vì truyền máu tạo ra một số hình thức dung nạp.

Thận ghép thường được ghép tại vị trí hố chậu. Các mạch thận được nối với các mạch chậu và niệu quản người cho được cắm hoặc được nối với niệu quản người nhận. Trào ngược bàng quang niệu quản xảy ra ở khoảng 30% người nhận, nhưng thường không có các biến chứng nặng.

Các phác đồ ức chế miễn dịch thay đổi (xem Bảng: Thuốc ức chế miễn dịch dùng để điều trị thải ghép). Thông thường, các thuốc ức chế calcineurin được bắt đầu ngay sau ghép với liều được điều chỉnh để giảm thiểu độc tính và thải ghép trong khi vẫn duy trì được nồng độ trong máu đủ để ngăn ngừa thải ghép. Vào ngày ghép, corticosteroid truyền tĩnh mạch hoặc uống được chỉ định; liều được giảm dần trong những tuần tiếp theo tùy thuộc vào phác đồ được áp dụng.

Biến chứng

Thải ghép

Mặc dù sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch, khoảng 20% bệnh nhân ghép thận có một hoặc nhiều đợt thải ghép trong năm đầu tiên sau ghép. Hầu hết các đợt được điều trị dễ dàng với truyền bolus corticosteroid; tuy nhiên, chúng góp phần gây ra sự suy giảm chức năng trong thời gian dài, suy tạng ghép hoặc cả hai. Các dấu hiệu của thải ghép thay đổi theo loại thải ghép (xem Bảng: Các triệu chứng của thải ghép theo phân loại).

Bảng
icon

Các triệu chứng của thải ghép theo phân loại

Phận loại thải ghép

Triệu chứng

Tối cấp

Sốt, vô niệu

Gia tốc

Sốt, thiểu niệu, phù mô ghép và căng tức

Cấp

Sốt, tăng creatinine huyết thanh, tăng huyết áp, tăng cân, phù mô ghép, căng tức

Xuất hiện protein, tế bào lympho và các tế bào ống thận trong cặn nước tiểu

Mạn tính

Protein niệu có hoặc không có tăng huyết áp, hội chứng thận hư

Thải ghép có thể được chẩn đoán bằng sinh thiết kim qua da nếu chẩn đoán không rõ ràng về mặt lâm sàng. Sinh thiết cũng có thể giúp phân biệt giữa thải ghép qua trung gian kháng thể với thải ghép qua trung gian tế bào T và xác định các nguyên nhân thường gặp của suy chức năng thận ghép (ví dụ ngộ độc thuốc ức chế calcineurin, bệnh thận đái tháo đường hoặc tăng huyết áp, nhiễm trùng polyomavirus type 1). Các xét nghiệm sâu hơn có thể giúp khẳng định chính xác hơn chẩn đoán thải ghép bao gồm định lượng các chất trung gian mã hóa mARN trong nước tiểu của thải ghép và đặc điểm biểu hiện gen của mẫu sinh thiết sử dụng phương pháp ADN chíp ( ADN microarray).

Liệu pháp ức chế miễn dịch tích cực (ví dụ, với corticosteroids truyền tĩnh mạch liều cao hoặc globulin kháng lympho bào) thường giúp hồi phục được tình trạng thải ghép gia tốc hoặc thải ghép cấp. Nếu thuốc ức chế miễn dịch không hiệu quả, liều thuốc sẽ giảm dần và lọc máu được bắt đầu lại đến khi có thể ghép lại.

Phẫu thuật cắt bỏ thận ghép là cần thiết nếu có đái máu, căng tức thận ghép hoặc có sốt sau ngừng các thuốc ức chế miễn dịch.

Bệnh thận ghép đồng loài mạn tính

Bệnh thận ghép đồng loài mạn tính chỉ tình trạng suy chức năng thận ghép hoặc suy thận 3 tháng sau ghép. Hầu hết các trường hợp là do một hoặc nhiều nguyên nhân kể trên. Một số chuyên gia tin rằng thuật ngữ nên được dành riêng để mô tả sự suy giảm chức năng hoặc suy thận ghép khi sinh thiết cho thấy xơ hóa kẽ mạn tính và teo ống thận không do bất kỳ nguyên nhân nào khác.

Ung thư

So với dân số nói chung, những bệnh nhân ghép thận có nguy cơ phát triển ung thư cao gấp khoảng 10 đến 15 lần, có thể do đáp ứng của hệ thống miễn dịch điều hòa với ung thư cũng như nhiễm trùng bị suy yếu. Ung thư hệ bạch huyết (u lympho) ở những bệnh nhân ghép thận cao gấp 30 lần so với dân số nói chung, nhưng u lympho vẫn không phổ biến. Ung thư da trở nên phổ biến ở những bệnh nhân ghép thận sau nhiều năm sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch.

Tiên lượng

Hầu hết các đợt thải ghép và các biến chứng khác xảy ra trong vòng 3 đến 4 tháng sau ghép; hầu hết bệnh nhân sẽ trở lại sức khoẻ và hoạt động bình thường hơn nhưng phải dùng các thuốc ức chế miễn dịch liều duy trì kéo dài.

Tại thời điểm 1 năm sau ghép thận, tỷ lệ sống còn là

  • Thận ghép từ người cho sống: 98% (bệnh nhân) và 94% (thận ghép)

  • Thận ghép từ người cho đã chết: 95% (bệnh nhân) và 88% (thận ghép)

Tỉ lệ mất chức năng thận ghép hằng năm sau đó là 3-5% với thận ghép từ người cho sống và 5 đến 8% với thận ghép từ người đã chết.

Trong số những bệnh nhân có mô ghép sống sót trong năm đầu tiên, một nửa số đó tử vong vì các nguyên nhân khác nhau với chức năng thận bình thường; một nửa tiến triển thành bệnh thận ghép đồng loài mạn tính với chức năng thận ghép còn kéo dài từ 1 đến 5 năm. Tỷ lệ suy thận muộn cao hơn ở người da đen hơn so với người da trắng.

Siêu âm Doppler đánh giá về huyết áp tâm thu tối đa và huyết áp tâm trương tối thiểu trong các phân đoạn động mạch thận 3 tháng sau ghép có thể giúp đánh giá tiên lượng.

Các yếu tố tiên lượng lâm sàng tốt nhất gồm

  • Định lượng creatinine huyết thanh nhiều mẫu liên tiếp

Trong một trường hợp bệnh nhân cụ thể, nồng độ creatinine gần nhất nên được so sánh với nồng độ trước đó; sự gia tăng đột ngột creatinin gợi ý cần đánh giá tình trạng thải ghép hoặc các vấn đề khác (ví dụ, tổn thương mạch, tắc nghẽn niệu quản). Lý tưởng creatinine huyết thanh nên bình thường ở tất cả các bệnh nhân sau ghép thận từ 4 đến 6 tuần.

Các chuyên gia đọc thêm

Cũng quan tâm

TRÊN CÙNG