Hội chứng tan máu tăng ure máu (HUS) là các rối loạn cấp tính, trầm trọng đặc trưng bởi giảm tiểu cầu, thiếu máu tán máu và tổn thương thận cấp. HUS thường xảy ra ở trẻ em sau khi bị nhiễm trùng, điển hình là Shiga vi khuẩn sản sinh độc tố (ví dụ, Escherichia coli O157:H7), nhưng cũng có thể xảy ra ở người lớn. Chẩn đoán dựa trên câc xét nghiệm bất thường đặc trưng bao gồm nghiệm pháp Coombs trực tiếp âm tính. Điều trị là chăm sóc hỗ trợ (đôi khi là lọc máu) ở trẻ em; hiếm khi chỉ định eculizumab hoặc ravulizumab.
(Xem thêm Tổng quan về rối loạn tiểu cầu.)
Sinh lý bệnh HUS
Hội chứng tan máu-ure ban xuất huyết giảm tiểu cầu (TTP), liên quan đến sự phá hủy tiểu cầu. Tổn thương nội mô là tình trạng thường gặp. Lưới tiểu cầu-fibrin lỏng lẻo lắng trên thành nhiều mạch máu nhỏ và làm hỏng các tiểu cầu và hồng cầu (RBC), làm giảm tiểu cầu và thiếu máu đáng kể (thiếu máu tan máu vi mạch). Tiểu cầu cũng được tiêu thụ trong nhiều huyết khối nhỏ, góp phần làm giảm tiểu cầu.
Nhiều cơ quan phát triển cục đông tiểu cầu-yếu tố von Willebrand chủ yếu tập trung ở mao mạch, được mô tả như là bệnh huyết khối vi mạch. Đặc biệt não, tim và thận có thể bị ảnh hưởng. Các vi huyết khối không bao gồm (RBC) hoặc fibrin (không giống như huyết khối trong đông máu nội mạch rải rác) và không biểu hiện đặc tính thâm nhiễm bạch cầu hạt viêm mạch). Huyết khối mạch lớn không phổ biến.
Nguyên nhân gây nên HUS
Hầu hết các trường hợp xảy ra ở trẻ em và theo
Nhiễm trùng cấp tính
Thông thường (khoảng 90% trường hợp), nhiễm trùng là viêm đại tràng xuất huyết cấp tính do vi khuẩn sinh độc tố Shiga (ví dụ, Escherichia coli O157:H7, hoặc một số chủng Shigella dysenteriae). Đôi khi nguyên nhân là nhiễm phế cầu hoặc hiếm khi nhiễm HIV.
Một số ít trường hợp không liên quan đến nhiễm trùng
Mất điều hòa của hệ thống bổ thể
Rối loạn bổ thể thường là do đột biến gen kiểm soát các protein hoặc các yếu tố bổ thể nhưng đôi khi từ các tự kháng thể mắc phải đến các yếu tố bổ thể nhất định. Rối loạn bổ thể bẩm sinh cũng có thể làm tăng nguy cơ mắc tan máu tăng ure huyết (HUS) sau nhiễm trùng.
Triệu chứng và Dấu hiệu HUS
Trẻ mắc hội chứng tán huyết-urê huyết liên quan đến độc tố Shiga (HUS) thường có biểu hiện nôn ói, đau bụng và tiêu chảy (thường ra máu) và thường có tiền sử tiếp xúc lây nhiễm. Bệnh nhân có HUS liên quan đến phế cầu thường có biểu hiện viêm phổi, viêm màng não, hoặc nhiễm trùng huyết. Sốt thường không xảy ra. Khoảng một tuần sau khi có tiền triệu, các biểu hiện thiếu máu tán huyết, giảm tiểu cầu và tổn thương thận cấp tính phát sinh. HUS qua trung gian bổ thể thường không có tiền triệu nhiễm khuẩn.
Các biểu hiện thiếu máu cục bộ phát triển với mức độ nghiêm trọng khác nhau ở nhiều cơ quan. Các biểu hiện thần kinh xảy ra ở khoảng một phần tư số bệnh nhân và bao gồm yếu, lú lẫn và co giật. Tổn thương thận có thể gây ra đái máu, giảm đi tiểu hoặc vô niệu, và/hoặc tăng huyết áp. Mặc dù giảm tiểu cầu, ban xuất huyết và chảy máu là không phổ biến mặc dù thiếu máu cục bộ đường tiêu hóa có thể gây ra viêm đại tràng chảy máu, với đau bụng, buồn nôn, nôn và tiêu chảy ra máu. can thiệp tim mạch cũng có thể gây rối loạn nhịp tim. can thiệp tim mạch cũng có thể gây rối loạn nhịp tim.
Chuẩn đoán HUS
Công thức máu (CBC) với tiểu cầu, tiêu bản máu ngoại vi, xét nghiệm kháng globulin trực tiếp (Coombs), LDH, PT, PTT, fibrinogen
Loại trừ các rối loạn giảm tiểu cầu
Nghi ngờ hội chứng tan máu-urê huyết ở những bệnh nhân có các triệu chứng gợi ý, giảm tiểu cầu, thiếu máu do bệnh vi mạch và các dấu hiệu thương tổn thận cấp tính. Nếu nghi ngờ có rối loạn, cần xét nghiệm nước tiểu, tiêu bản máu ngoại vi, số lượng hồng cầu lưới, LDH huyết thanh (LDH), haptoglobin, xét nghiệm chức năng thận, định lượng, bilirubin huyết thanh (trực tiếp và gián tiếp) và xét nghiệm kháng globulin trực tiếp. Mức độ hoạt động của enzym ADAMTS13 có thể hữu ích, vì nó thấp trong TTP nhưng thường không giảm ở HUS. Enzym này là một protease huyết tương cắt ra yếu tố von Willebrand; nguyên nhân thiếu hụt ban xuất huyết giảm tiểu cầu (TTP) và giảm mức độ hoạt động ADAMTS13 có thể phân biệt các trường hợp TTP không điển hình với HUS.
Chẩn đoán được đề xuất dựa vào
Giảm tiểu cầu và thiếu máu
Mảnh vỡ hồng cầu trên tiêu bản máu ngoại vi cho thấy sự tan máu vi mạch (mảnh vỡ hồng cầu, tế bào mũ sắt, hồng cầu 3 góc, hồng cầu méo mó)
Bằng chứng về tan máu (giảm mức Hemoglobin, hồng cầu đa sắc, tăng hồng cầu lưới, tăng LDH huyết thanh và bilirubin, giảm haptoglobin)
Xét nghiệm antiglobulin trực tiếp âm tính
Hoạt động ADAMTS13 bình thường
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Từ Tefferi A, Li C. Trong Tập ảnh về Huyết học lâm sàng. Biên tập bởi JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Chẩn đoán nguyên nhân
Xét nghiệm phân (định lượng hấp phụ miễn dịch kết hợp enzym độc tố Shiga hoặc môi trường nuôi cấy cụ thể E. coli O157:H7) được thực hiện ở trẻ bị tiêu chảy và người lớn có tiêu chảy máu; tuy nhiên, các sinh vật và độc tố có thể đã được thanh thải khi làm xét nghiệm.
Trong các trường hợp không điển hình, trên những bệnh nhân không bị nhiễm trùng trước đó hoặc có bệnh tái phát, nên làm xét nghiệm đột biến gen bổ thể
Điều trị HUS
chăm sóc hỗ trợ, thường là lọc máu
Đối với các trường hợp liên quan đến rối loạn bổ thể, đôi khi eculizumab hoặc ravulizumab
Tiêu chảy liên quan đến HUS ở trẻ em do nhiễm trùng đường tiêu hoá chảy máu thường tự phát và được điều trị bằng chăm sóc hỗ trợ chứ không phải dùng kháng sinh. Hơn một nửa số bệnh nhân cần lọc máu. Không giống như với ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối, thường không sử dụng biện pháp trao đổi huyết tương và corticosteroid.
Ở những bệnh nhân bị HUS dai dẳng không đáp ứng với trao đổi huyết tương và/hoặc corticosteroid và tình trạng suy thận nặng hơn, có thể sử dụng ức ché bổ thể eculizumab hoặc ravulizumab, đôi khi làm đảo ngược sự suy thận. Trẻ em có thiếu protein điều hòa bổ thể như là yếu tố H do di truyền hoặc nghĩ là do di truyền đặc biệt có khả năng đáp ứng với eculizumab hoặc ravulizumab.
Những điểm chính
Tiểu cầu và hồng cầu bị phá hủy không theo phương pháp miễn dịch, dẫn đến giảm tiểu cầu và thiếu máu; suy thận thường gặp ở trẻ em và người lớn mắc hội chứng tan máu-urê huyết (HUS).
Nguyên nhân ở trẻ em là viêm đại tràng xuất huyết do vi khuẩn sản xuất độc tố Shiga.
Các nguyên nhân ít phổ biến hơn liên quan đến rối loạn bổ thể từ nhiều nguyên nhân di truyền và mắc phải
HUS liên quan đến tiêu chảy điển hình ở trẻ thường tự khỏi với chăm sóc hỗ trợ, mặc dù hơn một nửa số trẻ em bị cần chạy thận.
HUS qua trung gian bổ thể có thể đáp ứng với ức chế bổ thể bằng eculizumab hoặc ravulizumab.