Trong số khoảng 3000 loài rắn trên khắp thế giới, chỉ có khoảng 15% số loài trên toàn thế giới và 20% số loài ở Hoa Kỳ là nguy hiểm đối với con người do nọc độc hoặc chất tiết nước bọt độc hại (xem bảng Các loài rắn độc đáng kể theo vùng). Ít nhất một loài rắn độc có nguồn gốc từ mọi tiểu bang của Hoa Kỳ ngoại trừ Alaska, Maine và Hawaii. Hầu như tất cả đều là crotalines (còn gọi là pit vipers vì hố ở hai bên đầu, là các cơ quan cảm nhận nhiệt):
rắn đuôi chuông
Rắn hổ Copperheads
Cottonmouths (rắn nước kịch độc, rắn hổ mang nước)
Hơn 60.000 vết cắn và đốt được báo cáo cho các trung tâm độc và kết quả là khoảng 100 ca tử vong mỗi năm tại Hoa Kỳ. Khoảng 45.000 là rắn cắn (trong đó 7000 đến 8000 là độc và gây ra 5 người chết). Rắn chuông chiếm phần lớn các vụ rắn cắn và hầu hết các ca tử vong. Rắn hổ Copperheads, và ở một mức độ thấp hơn, rắn hổ nang nước chiếm hầu hết các vết cắn độc. Rắn san hô (elapids) và các loài nhập khẩu (trong vườn thú, trường học, trang trại rắn, và các bộ sưu tập nghiệp dư và chuyên nghiệp) < 1% của tất cả các vết cắn.
Phần lớn bệnh nhân là nam giới từ 17 đến 27 tuổi; 50% trong số đó đã say xỉn và cố ý xử lý hoặc lạm dụng rượu mạnh. Hầu hết các vết cắn xảy ra ở các chi trên. 6 ca tử vong xảy ra hàng năm ở Mỹ. Các yếu tố rủi ro cho tử vong bao gồm tuổi tác cao, xử lý rắn độc (chứ không phải là các cuộc gặp gỡ hoang dã), trì hoãn điều trị và điều trị kém.
Ở bên ngoài Hoa Kỳ, rắn cắn chết người phổ biến hơn, chiếm > 100.000 người chết hàng năm.
Sinh lý bệnh của rắn cắn
Nọc độc của rắn là một phức hợp phức tạp, chủ yếu là các protein, có hoạt tính enzym. Mặc dù enzyme đóng một vai trò quan trọng, các tính chất gây chết người của nọc độc là do một số polypeptit nhỏ hơn. Hầu hết các thành phần nọc độc dường như gắn kết với các thụ thể sinh lý khác nhau, và các nỗ lực để phân loại nọc độc theo hệ thống cụ thể (ví dụ độc tố thần kinh neurotoxin, độc tố tan máu hemotoxin, độc tố tim mạch cardiotoxin, độc tố trên cơ myotoxin) gây hiểu nhầm và có thể dẫn đến sai sót trong đánh giá lâm sàng.
Rắn lục
Nọc độc của hầu hết những con rắn lục ở Bắc Mỹ đều có những tác động tại chỗ cũng như những tác động có hệ thống như chứng rối loạn đông máu. Các tác dụng có thể bao gồm
Các tổn thương mô địa phương, gây phù nề và chứng loạn dưỡng
Tổn thương nội mô mạch
Tan máu
Hội chứng đông máu nội mạch rải rác (DIC) – giống như hội chứng giảm fibrinogen
Các khuyết tật về phổi, tim, thận và thần kinh
Nọc độc làm thay đổi tính thấm thành mạch, gây ra sự thẩm thấu các chất điện giải, albumin, và hồng cầu qua các thành mạch vào vị trí vết cắn. Quá trình này có thể xảy ra ở phổi, cơ tim, thận, phúc mạc, và, hiếm khi, hệ thần kinh trung ương. Các hội chứng lâm sàng thứ phát từ thông thường đến nặng nề do nọc độc của rắn lục bao gồm:
Edema: Ban đầu, xảy ra phù nề, hạ albumin máu và tụ máu.
Giảm thể tích máu: Sau đó, máu và dịch tụ lại ở vi tuần hoàn, gây hạ huyết áp, toan máu tăng acid lactic, sốc, và, trong trường hợp nặng, suy đa tạng. Lưu lượng máu lưu thông hiệu quả giảm và có thể góp phần làm suy tim và suy thận.
Sự chảy máu: Giảm tiểu cầu có ý nghĩa lâm sàng (số tiểu cầu < 20.000/mcL) rất phổ biến do rắn đuôi chuông cắn và có thể xảy ra một mình hoặc với các bệnh đông máu khác. Nọc độc gây đông máu trong lòng mạch có thể gây ra hội chứng giống DIC, dẫn đến chảy máu.
Suy thận: Suy thận có thể là hậu quả của hạ huyết áp nghiêm trọng, tan máu, tiêu cơ vân, độc tố thận hoặc hội chứng giống DIC. Protein niệu, hemoglobin niệu, và myoglobin niệu có thể xảy ra trong các vụ rắn đuôi chuông cắn nghiêm trọng.
Hình ảnh do bác sĩ Thomas Arnold cung cấp.
Nọc độc của hầu hết các rắn lục pit viper Bắc Mỹ gây ra những thay đổi rất nhỏ trong sự dẫn truyền thần kinh cơ, ngoại trừ nọc độc đuôi chuông Mojave và phía đông, có thể gây ra những tổn thương thần kinh nghiêm trọng.
Rắn san hô
Hình ảnh do bác sĩ Mike Cardwell (Victorville, CA) cung cấp.
Nọc độc của những con rắn này chủ yếu chứa các thành phần gây độc thần kinh, gây ra sự phong tỏa synap thần kinh, có thể gây liệt hô hấp. Sự thiếu hoạt động của enzyme proteolytic chủ yếu là do sự thiếu sót của các triệu chứng và dấu hiệu tại chỗ cắn.
Các triệu chứng và dấu hiệu của rắn cắn
Một vết rắn cắn, dù là từ rắn độc hay không độc hại, thường gây ra tác động mạnh, thường có biểu hiện thần kinh tự động (ví dụ như buồn nôn, nôn ói, nhịp tim nhanh, tiêu chảy, toát mồ hôi), có thể khó phân biệt với các biểu hiện toàn thân.
Các rắn cắn không độc hại chỉ gây thương tích ở tại chỗ, thường là đau và 2 đến 4 hàng trầy xước từ hàm trên của rắn ở khu vực cắn.
Các triệu chứng và dấu hiệu của nhiễm độc tố có thể là cục bộ, hệ thống, hoặc sự kết hợp, tùy thuộc vào mức độ độc tố xâm nhập vào và loài rắn. Sốc phản vệ có thể xảy ra, đặc biệt đối với người xử lý con rắn đã từng bị cắn trước đó.
Rắn lục
Khoảng 25% vết cắn của rắn lục pit viper khô (nọc độc không được lắng đọng) và không có triệu chứng toàn thân.
Dấu hiệu tại chỗ bao gồm ≥ 1 dấu răng và vết trầy xước. Nếu xảy ra việc nhiễm độc, phù nề và hồng ban tại chỗ cắn và trong các mô lân cận xảy ra, thường trong vòng 30 đến 60 phút. Rỉ máu từ vết thương cho thấy dấu hiệu nghi ngờ của nọc độc. Phù có thể tiến triển nhanh và có thể kéo dài trong vòng vài giờ. Viêm hạch và hạch sưng to, có thể phát triển hạch vùng; nhiệt độ tăng lên trên vùng cắn. Trong những trường hợp nhiễm độc vừa hoặc nặng, bầm máu là phổ biến và có thể xuất hiện tại và xung quanh khu vực cắn trong vòng 3 đến 6 giờ. Bầm máu trầm trọng nhất sau khi cắn bởi
Rắn đuôi chuông phía đông và tây diamondbacks
Rắn Cottonmouths
Rắn đuôi chuông đồng cỏ, pacific và rắn chuông gỗ
Da quanh vết cắn có thể xuất hiện căng và đổi màu. Phỏng nước-huyết thanh, xuất huyết, hoặc cả hai-thường xuất hiện tại chỗ cắn trong vòng 8 giờ. Phù do rắn đuôi chuông Bắc Mỹ có thể rất nghiêm trọng nhưng thường giới hạn ở các mô da và dưới da, mặc dù nhiễm khuẩn nặng ít gây ra phù nề trong mô dưới da, gây ra hội chứng khoang (được định nghĩa là áp lực khoang ≥ 30 mmHg trong > 1 giờ, hoặc < 30 mmHg dưới áp suất tâm trương). Hoại tử xung quanh chỗ cắn là rất phổ biến sau khi bị nọc độc rắn đuôi chuông xâm nhập. Hầu hết các ảnh hưởng của nọc độc trên mô mềm đạt đỉnh điểm trong vòng từ 2 đến 4 ngày.
Bầm máu ít gặp hơn sau khi bị rắn copperhead và rắn đuôi chuông Mojave cắn.
Biểu hiện hệ thống có thể bao gồm buồn nôn, nôn, tiêu chảy, toát mồ hôi, lo lắng, hoang mang, chảy máu tự phát, sốt, đau ngực, khó thở, dị cảm, hạ huyết áp, và sốc. Một số bệnh nhân bị rắn đuôi chuông cắn có thể thấy một hương vị cao su, bạc hà, hoặc kim loại trong miệng của họ. Nọc độc của hầu hết các rắn lục pit viper ở Bắc Mỹ gây ra những thay đổi dẫn truyền thần kinh cơ nhỏ, bao gồm yếu cơ và dị cảm và sự co bóp cơ. Một số bệnh nhân có thay đổi tình trạng tinh thần. Nọc độc của rắn Mojave và rắn đuôi chuông diamondback phía đông có thể gây ra triệu chứng thần kinh nghiêm trọng, bao gồm suy hô hấp.
Sốc phản vệ có thể gây ra các triệu chứng toàn thân.
Sự xâm nhập nọc độc của rắn đuôi chuông có thể gây rối loạn đông máu, bao gồm giảm tiểu cầu, kéo dài PT (đo bằng INR [tỉ lệ chuẩn hóa quốc tế]) hoặc PTT hoạt hóa, giảm fibrogen, các sản phẩm thoái hóa fibrin tăng cao, hoặc kết hợp các rối loạn này, giống như hội chứng DIC. Giảm tiểu cầu thường là biểu hiện đầu tiên và có thể không có triệu chứng hoặc, với sự hiện diện của một bệnh lý đông máu nhiều thành phần, gây chảy máu tự phát. Bệnh nhân bị rối loạn đông máu thường xuất huyết từ vết cắn hoặc từ các vị trí chích gần tĩnh mạch hoặc màng nhầy, giác mạc, xuất huyết nướu, chảy máu, huyết khối, tiểu máu hoặc kết hợp. Sự gia tăng hematocrit (Hct) là một phát hiện ban đầu của chứng phù và cô đặc máu. Sau đó, Hct có thể giảm như là kết quả của việc thay thế dịch và mất máu do hội chứng giống DIC. Trong trường hợp nặng, tan huyết có thể làm giảm Hct nhanh.
Rắn san hô
Đau và sưng có thể ở mức tối thiểu hoặc không có, và thường là tạm thời. Sự vắng mặt của các triệu chứng và dấu hiệu tại chỗ có thể cho thấy một vết cắn khô, gây ra một cảm giác giả mạo về an toàn cho cả bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Điểm yếu của phần cắn có thể trở nên rõ ràng trong vài giờ. Các biểu hiện cơ và thần kinh cơ có thể bị trì hoãn trong 12 giờ và bao gồm yếu ớt và lơ mơ; thay đổi cảm giác (ví dụ, hưng phấn, buồn ngủ); liệt các dây thần kinh sọ gây ra chứng sụp mi, nhìn đôi, thị lực mờ, nói khó, và chứng khó nuốt; tăng tiết nước bọt; yếu có; và suy hô hấp hoặc ngừng thở. Một khi các biểu hiện độc hại thần kinh gây ra, chúng rất khó đảo ngược và có thể kéo dài từ 3 đến 6 ngày. Không chữa trị, có thể gây liệt cơ hô hấp và gây tử vong.
Chẩn đoán rắn cắn
Xác định rắn
Xếp hạng mức độ nghiêm trọng của sự nhiễm độc
Chẩn đoán chính xác rắn cắn được hỗ trợ bởi nhận dạng của rắn và biểu hiện lâm sàng của sự nhiễm độc. Bệnh sử nên bao gồm thời gian cắn, mô tả về rắn, loại biện pháp tại chỗ, các điều kiện y tế cơ bản, dị ứng với sản phẩm ngựa hoặc cừu, và lịch sử của các rắn cắn và điều trị trước đó. Cần phải thăm khám hoàn chỉnh. Nên đánh dấu điểm phù nề của chi hay vùng bị ảnh hưởng, thời gian đánh dấu cũng nên được nghi lại.
Rắn phải được giả định là độc cho đến khi được chứng minh bằng cách xác định rõ ràng loài hoặc trong một thời gian quan sát.
Xác định rắn
Bệnh nhân thường không thể nhớ lại chi tiết về sự xuất hiện của con rắn. Rắn lục pit vipers và rắn không độc có thể được phân biệt bằng một số đặc điểm thể chất (xem hình Xác định rắn lục pit viper). Tham vấn vườn thú, hồ cá, hoặc trung tâm độc (1-800-222-1222) có thể giúp xác định loài rắn.
Xác định rắn lục pit viper
rắn Pit vipers có các tính năng sau đây, giúp phân biệt chúng với rắn không độc:
|
Hình ảnh do Tiến sĩ Edward J. Wozniak, DVM cung cấp, thông qua Thư viện Hình ảnh Y tế Công cộng của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh.
Hình ảnh do CDC/James Gathany cung cấp thông qua Thư viện Hình ảnh Y tế Công cộng của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh.
Hình ảnh do CDC/James Gathany cung cấp thông qua Thư viện Hình ảnh Y tế Công cộng của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh.
Rắn san hô ở Hoa Kỳ có đồng tử hình tròn và mày đen nhưng thiếu hố trên khuôn mặt. Chúng có đầu cùn hoặc có hình xì gà và các dây xen kẽ với màu đỏ, vàng (kem), và màu đen, thường làm cho chúng bị nhầm lẫn với loài rắn vua chúng thường có màu đỏ, đen và vàng. Đặc điểm phân biệt trong rắn san hô là các dải màu đỏ chỉ có các dải màu vàng, chứ không phải các dải màu đen ("đỏ trên màu vàng, giết một đồng nghiệp, đỏ trên da đen, thiếu nọc độc"). Rắn san hô có nanh ngắn, cố định và tiêm nọc độc thông qua các cử động nhai.
Hình dạng răng nanh gợi ý nhưng không kết luận; rắn đuôi chuông có thể để lại dấu vân đơn hoặc kép hoặc các dấu hiệu răng khác, trong khi các vết cắn bởi những con rắn không thường xuyên thường để lại nhiều dấu hiệu răng cưa trên bề mặt. Tuy nhiên, số lượng vết răng và các vị trí cắn có thể khác nhau bởi rắn có thể tấn công hoặc cắn nhiều lần.
Rắn lục cắn được chẩn đoán khi không có triệu chứng hoặc dấu hiệu nhiễm nọc độc xuất hiện trong vòng 8 giờ sau khi cắn.
Mức độ nghiêm trọng của nọc độc
Mức độ nghiêm trọng của nọc độc phụ thuộc vào những điều sau:
Kích thước và loài rắn (rắn đuôi chuông > rắn hổ mang nước > rắn hổ mang)
Số lượng nọc độc được tiêm mỗi lần cắn (chưa xác định được)
Số vết cắn
Vị trí và chiều sâu vết cắn, ví dụ, vết cắn ở đầu và thân có xu hướng nặng hơn vết cắn ở tay chân
Tuổi, trọng lượng và sức khoẻ của người bệnh
Thời gian bị cắn cho đến khi tới trung tâm y tế
Sự nhạy cảm của bệnh nhân với nọc độc
Mức độ nặng của nọc độc có thể được phân loại là tối thiểu, trung bình hoặc nghiêm trọng dựa trên các dấu hiệu tại địa phương, các triệu chứng và dấu hiệu toàn thân, các thông số đông máu và kết quả xét nghiệm (xem bảng Mức độ nặng của nọc độc rắn lục). Việc phân loại nên được xác định bởi triệu chứng, dấu hiệu nặng nhất hoặc phát hiện trong phòng thí nghiệm.
Nhiễm độc có thể tiến triển nhanh chóng từ nhẹ đến nặng và phải được theo dõi, đánh giá lại liên tục.
Nếu các triệu chứng toàn thân xuất hiện rất sớm, nên dự đoán đó là sốc phản vệ.
Điều trị rắn cắn
Sơ cứu
Chăm sóc hỗ trợ
Chống độc
Chăm sóc vết thương
Cách tiếp cận chung
Điều trị rắn cắn ngay khi phát hiện, trước cả khi bệnh nhân được đưa đến cơ sở y tế.
Trên đồng ruộng, bệnh nhân nên tự di chuyển hoặc được đưa ra khỏi phạm vi nguy hiểm của con rắn. Họ nên đươc hạn chế vận động, trấn an, giữ ấm, và vận chuyển nhanh đến cơ sở y tế gần nhất. Phía trên vết cắn nên cuốn băng lỏng lẻo và cố định ở vị trí ngang mức tim, đồng thời tất cả các nhẫn, đồng hồ và quần áo bó sátnên được loại bỏ. Băng chặt có thể làm chậm sự hấp thu hệ thống của nọc độc (ví dụ băng bản rộng hoặc các băng chun xung quanh chi) có thể sử dụng cho các vết cắn của rắn san hô, tuy nhiên không được khuyến cáo ở Hoa Kỳ, nơi mà phần lớn các vết cắn là từ rắn lục; băng chặt có thể gây ra giảm máu tới mô và hoại tử.
Người phát hiện đầu tiên nên hỗ trợ đường thở và hô hấp, bổ sung oxy, và thiết lập đường truyền tĩnh mạch ở bên không bị ảnh hưởng trong khi vận chuyển bệnh nhân. Tất cả các biện pháp can thiệp khác ngoài bệnh viện (ví dụ như ép tay lên vết thương, bôi thuốc, hút máutại vết thương, rạch rộng vết thương, chườm lạnh, sốc điện) được chứng minh không có tác dụng mà còn có thể gây hại, và có thể trì hoãn việc điều trị kịp thơi. Tuy nhiên, nếu đã thực hiện băng ép, trừ khi có đe dọa thiếu máu chi cấp tính, nên giữ nguyên cho đến khi bệnh nhân được đưa đến bệnh viện và nọc độc được loại bỏ hoặc phương pháp điều trị thật sự được tiến hành.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Đánh giá và kiểm tra bắt đầu ở khoa cấp cứu. Việc đánh dấu ranh giới hàng đầu về phù nề tại vị trí vết thương mỗi 15 đến 30 phút có thể giúp các nhà lâm sàng đánh giá sự tiến triển của hiện tượng nhiễm độc tại chỗ. Chu vi chi cũng nên được đo từ khi đến và liên tiếp những khoảng thời gian đều đặn cho đến khi tiến triển triệu chứng tại chỗ giảm xuống. Tất cả những vết cắn nhỏ đều cần
Công thức máu cơ bản (bao gồm tiểu cầu)
Dữ liệu về đông máu (ví dụ, thời gian prothrombin, thời gian thromboplastin một phần, fibrinogen)
Định lượng các sản phẩm thoái hóa fibrin
Xét nghiệm nước tiểu
Xét nghiệm Điện giải đồ, BUN và creatinine
Đối với những trường hợp nhiễm nọc độc trung bình và nặng, bệnh nhân cần phải xét nghiệm nhóm máu và phản ứng chéo, ECG, chụp X-quang phổi, và xét nghiệm Creatine kinase, tùy theo tình trạng của bệnh nhân, có thể thực hiện 4 giờ một lần trong 12 giờ đầu tiên và sau đó mỗi ngày một lần. Trong việc quản lý bệnh nhân bị rắn san hô cắn, nhiễm nọc gây độc thần kinh cần theo dõi oxy bão hòa và xét nghiệm cơ bản và đo chức năng hô hấp (thí dụ, lưu lượng đỉnh, dung tích sống của phổi).
Thời gian theo dõi đối với tất cả các bệnh nhân bị rắn lúc cắn kéo dài ít nhất là 8 giờ. Bệnh nhân không có dấu hiệu của nhiễm độc sau 8 giờ có thể được cho về nhà sau khi chăm sóc vết thương đầy đủ. Bệnh nhân bị rắn cắn san hô phải được giám sát chặt chẽ trong ít nhất 12 giờ trong trường hợp có tê liệt cơ hô hấp tiến triển. Sự nhiễm độc ban đầu được đánh giá là nhẹ có thể tiến triển đến mức nặng chỉ trong vòng vài giờ.
Chăm sóc hỗ trợ có thể bao gồm hỗ trợ về hô hấp, thuốc chống loạn thần và thuốc an thần, thuốc giảm đau, lọc máu và vận máu trong trường hợp sốc. Có thể cần phải truyền máu (ví dụ: khối hồng cầu, huyết tương đông lạnh, kết tủa lạnh, tiểu cầu) nhưng không nên cho trước khi bệnh nhân nhận được đủ lượng thuốc trung hòa độc tính vì hầu hết các rối loạn đông máu đều đáp ứng tốt nếu đủ lượng thuốc trung hòa độc tố. Dự phòng sốc khi nghi ngờ (ví dụ, với các triệu chứng toàn thân xuất hiện ngay lập tức) được điều trị bằng các biện pháp tiêu chuẩn, bao gồm cả epinephrine. Mở khí quản có thể cần thiết nếu có dấu hiệu cứng hàm, co thắt thanh quản, hoặc tiết nhiều đờm dãi.
Chống độc
Cùng với chăm sóc hỗ trợ tích cực, chống độc là yếu tố chính để điều trị cho bệnh nhân.
Đối với nọc độc rắn độc, yếu tố chính trong điều trị ở Hoa Kỳ là Crotalidae polyvalent immune FAb một loại kháng độc được dẫn xuất từ cừu có tính kháng độc miễn dịch FAb (các mảnh FAb tinh khiết của IgG thu hoạch từ những con cừu được tiêm nọc độc rắn). Hiệu quả của thuốc chống độc này liên quan tới thời gian và liều sử dụng; hiệu quả trong việc ngăn ngừa tổn thương mô gây ra do nọc độc càng cao khi được tiêm sớm. Sẽ ít hiệu quả hơn nếu bị trì hoãn nhưng có thể cải thiện rối loạn đông máu và có thể có hiệu quả ngay cả tiêm sau 24 giờ nhiễm độc. Crotalidae polyvalent immune FAb rất an toàn, mặc dù nó vẫn có số ít có thể gây phản ứng cấp tính (phản ứng trên da hoặc phản ứng phản vệ) và phản ứng quá mẫn sau đó (bệnh huyết thanh). Bệnh về huyết thanh xuất hiện ở 16% bệnh nhân từ 1 đến 3 tuần sau khi dùng sản phẩm FAb.
Một liều từ 4 đến 12 lọ chứa Crotalidae polyvalent immune FAb pha loãng trong 250 mL nước muối thông thường nên truyền chậm ở 20 đến 50 mL/h trong 10 phút đầu tiên; sau đó, nếu không có phản ứng bất lợi xảy ra, phần còn lại được truyền vào trong các giờ tiếp theo. Liều tương tự có thể được lặp lại 2 lần nếu cần thiết để kiểm soát hoàn toàn các triệu chứng, rối loạn đông máu, và các chỉ số sinh lý. Ở trẻ em, liều không được giảm (ví dụ, dựa trên cân nặng hoặc kích cỡ). Đo chu vi của chi cùng bên bị cắn ở 3 điểm gần với vết thương và đo ranh giới phù nề từ 15 đến 30 phút có thể giúp đưa ra các quyết định về nhu cầu bổ sung liều. Sau khi đạt được sự kiểm soát, 2 liều pha trong dung dịch muối 250 mL được cho ở khoảng thời gian 6, 12, và 18 giờ để tránh tái phát sưng phồng và các biến chứng khác.
Crotalidae miễn dịch F(ab')2 (ngựa) là một loại kháng nguyên có nguồn gốc từ ngựa mới được tạo ra bao gồm các mảnh Fab2 miễn dịch hoàn nguyên và được sử dụng để điều trị rắn đuôi chuông Bắc Mỹ cắn ở người lớn và trẻ em. Liều khởi đầu được đề nghị là 10 lọ pha loãng trong 250 mL dung dịch muối thông thường và truyền với liều 25 đến 50 mL/giờ trong 10 phút đầu, đồng thời theo dõi các bằng chứng về phản ứng dị ứng. Nếu không có phản ứng xảy ra, truyền dịch có thể tiến hành ở tốc độ tối đa 250 mL/giờ cho đến khi hoàn thành. Liều ban đầu này có thể được lặp lại mỗi giờ nếu cần để ngăn chặn sự tiến triển của các triệu chứng. Các triệu chứng muộn hoặc tái phát có thể được điều trị bằng thêm 4 lọ thuốc.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Tùy loài rắn lục có thể ảnh hưởng đến liều lượng. Nọc độc gây ra do rắn hổ mang cá, rắn hổ mang, và rắn đuôi chuông có thể dùng liều kháng độc nhỏ hơn. Tuy nhiên, thuốc kháng độc không nên được giữ lại dựa trên loài rắn và nên được dùng dựa trên mức độ nhiễm độc ở bất kể các loài. Cần lưu ý đặc biệt đối với trẻ em, người cao tuổi và bệnh nhân có các tình trạng bệnh lý (ví dụ như tiểu đường, bệnh động mạch vành), những người nguy cơ dễ bị ảnh hưởng đến nọc độc hơn.
Đối với rắn san hô, dẫn xuất kháng nọc có nguồn gốc từ ngựa được đưa ra với liều 5 lọ trong trường hợp nghi ngờ và thêm 10 đến 15 lọ nếu có triệu chứng xuất hiện. Liều tương tự cho người lớn và trẻ em. Liều lượng này khuyến cáo có thể được giảm xuống trong thời gian thiếu hụt kháng độc rắn san hô mang tính quốc gia.
Các biện pháp phòng ngừa nên được xem xét đối với những bệnh nhân đã biết quá mẫn cảm với loại kháng nọc cụ thể đang được xem xét, huyết thanh ngựa hoặc cừu, và những người có tiền sử hen suyễn hoặc dị ứng nhiều lần. Ở những bệnh nhân như vậy, nếu sự nhiễm độc được coi là đe dọa đến tính mạng hoặc cả chi, kháng histamin H1 và H2 nên được dùng trước khi dùng kháng độc trong một môi trường chăm sóc đặc biệt được trang bị đầy đủ đề phòng sốc phản vệ. Các phản ứng phản vệ đối với thuốc kháng nọc đã được ghi nhận và thường là do truyền nhanh quá; xử trí là tạm ngừng truyền dịch và cho epinephrine, thuốc kháng histamin H1 và H2 và truyền dịch đường tĩnh mạch, tùy theo mức độ nghiêm trọng. Thông thường, thuốc kháng độc có thể được truyền tiếp tục sau khi pha loãng thêm và truyền với tốc độ chậm hơn.
Bệnh huyết thanh có thể xuất hiện, biểu hiện từ 7 đến 21 ngày sau khi điều trị như sốt, nổi ban, mệt mỏi, nổi mề đay, đau khớp, và nổi hạch. Điều trị là thuốc kháng H1 và một liều corticosteroid uống.
Các biện pháp hỗ trợ
Bệnh nhân nên được dự phòng uốn ván (toxoid và đôi khi là Ig) theo chỉ định của bệnh sử (xem bảng Dự phòng uốn ván trong sử trí vết thương thông thường). Rắn cắn hiếm khi bị nhiễm trùng và thuốc kháng sinh chỉ được chỉ định cho những bệnh nhân có bằng chứng lâm sàng về nhiễm trùng. Nếu cần thiết, các lựa chọn kháng sinh bao gồm cephalosporin thế hệ 1 (ví dụ cephalexin uống, cefazolin đường tĩnh mạc) hoặc penicillin phổ rộng (ví dụ: amoxicillin/clavulanat đường uống, ampicillin/sulbactam đường tĩnh mạch). Các lựa chọn kháng sinh sau đó nên dựa trên kết quả nuôi cấy vi khuẩn và kết quả kháng sinh đồ.
Chăm sóc vết thương cho vết cắn cũng tương tự như các vết thương hở khác. Vết thương được làm sạch và băng bó. Đối với các vết cắn ở chi, chi được nẹp cố định ở vị trí cơ năng và đặt ở vị trí cao hơn. Vết thương nên được kiểm tra và làm sạch hàng ngày và được bao phủ bởi gạc vô trùng. Mụn nước, bọng nước chứa máu hay các mảng hoại tử trên bề mặt nên được cắt lọc vào khoảng ngày thứ 3 đến ngày thứ 10, từng phần một nếu cần thiết. Kĩ thuật dùng dòng xoáy nước vô trùng cũng có thể được chỉ định cho việc sạch vết thương và vật lí trị liệu. Mở cân cơ (ví dụ đối với hội chứng của khoang) hiếm khi được chỉ định và chỉ nên cân nhắc khi áp lực khoang ≥ 30 mmHg trong > 1 giờ hoặc < 30 mm Hg dưới huyết áp tâm trương, gây tổn thương mạch nghiêm trọng, không đáp ứng với điều trị nâng cao chi và truyền tĩnh mạch mannitol 1 đến 2 g/kg, và liều thuốc kháng nọc độc không có tác dụng. Chỉ phù to đơn độc không phải chỉ định cho mở cân cơ. Vận động, cơ lực, cảm giác và đường kính chi nên được đánh giá lại trong vòng 2 ngày sau khi có vết cắn. Cứng khớp có thể phòng tránh bằng việc tập dần các bài tập nhẹ nhàng sau thời gian bất động, nâng dần từ các động tác bị động sang chủ động.
Các trung tâm chống độc và sở thú tại địa phương là nơi có các nguồn hỗ trợ tuyệt vời khi xử trí các vết rắn cắn, ngay cả với những loại rắn không có nguồn gốc tại nơi đó. Các cơ sở này giữ một danh sách các bác sĩ được đào tạo về nhận dạng rắn và chăm sóc các vết thương do rắn cắn, cũng như danh mục các loại thuốc kháng nọc độc, được công bố và cập nhật định kỳ bởi Hiệp hội động vật và sinh vật biển Hoa Kỳ và Hiệp hội các Trung tâm Chống độc Hoa Kỳ. Danh mục này cho biết vị trí và số lượng các lọ thuốc có sẵn cho tất cả các loài rắn độc bản địa và hầu hết các loài ngoại lai. Đường dây hỗ trợ toàn quốc: 1-800-222-1222.
Những điểm chính
Ở Mỹ, các loại rắn thông thường bao gồm rắn đuôi chuông, rắn hổ ma, rắn hổ mang cá (tất cả đều thuộc họ rắn lục), trong đó rắn đuôi chuông là nguyên nhân của phần lớn các vết cắn và hầu hết các ca tử vong.
Sự xâm nhập nọc độc của rắn lục có thể gây ra những tác động tại chỗ (ví dụ như đau, sưng tấy, xuất huyết) và các ảnh hưởng toàn thân (như nôn ói, vã mồ hôi, giảm ý thức, chảy máu, sốt, đau ngực, khó thở, dị cảm, tụt huyết áp).
Các đặc điểm có thể giúp phân biệt rắn lục với các loài rắn không độc bao gồm: đồng tử hình elip, đầu hình tam giác, các nanh có thể thu vào, các lỗ cảm ứng nhiệt giữa mắt và mũi, và một hàng vảy bắt đầu từ vùng vảy hậu môn ở mặt dưới đuôi.
Tại hiện trường, đưa bệnh nhân ra khỏi khu vực bị rắn tấn công, chuẩn bị phương tiện nhanh chóng vận chuyển, quấn kín chi bị cắn, cố định nó ở ngang mức tim, và tháo bỏ các vật dụng gây bó, thắt như nhẫn và đồng hồ; không cắt, rạch vào vết thươn hay thực hiện garo.
Theo dõi bệnh nhân có các vết cắn của rắn lục thường xuyên trong ít nhất 8 giờ, lâu hơn nếu phát hiện thấy có nhiễm nọc độc rắn.
Điều trị vết thương và triệu chứng, và hội chẩn với trung tâm chống độc.
Dùng thuốc kháng nọc độc sớm với liều hợp lí, trẻ em được dùng liều đủ như người lớn.