Bệnh nấm Candida là nhiễm trùng do các loài Candida (thường gặp nhất là C. albicans), biểu hiện bằng tổn thương niêm mạc, nhiễm nấm máu, và đôi khi là nhiễm trùng khu trú ở nhiều vị trí. Các triệu chứng phụ thuộc vào vị trí nhiễm trùng và bao gồm khó nuốt, tổn thương da và niêm mạc, mù, triệu chứng âm hộ-âm đạo (ngứa, rát, tiết dịch), sốt, sốc, thiểu niệu, suy thận cấp tính và đông máu rải rác trong lòng mạch. Chẩn đoán được xác nhận bằng nuôi cấy từ các vị trí vô trùng thông thường. Đối với bệnh nhiễm nấm candida và nhiễm nấm candida xâm lấn, nên điều trị ban đầu bằng echinocandin và có thể giảm dần xuống fluconazole hoặc một loại azole khác.
(Xem thêm Tổng quan về Nhiễm nấm, bệnh do nấm candida, viêm âm đạo do nấm candida và bệnh do nấm candida mạn tính ở niêm mạc.)
Các loài Candida là các sinh vật sống chung sống trong đường tiêu hóa và đôi khi ở da (xem nguyên nhân của bệnh nấm Candida ở niêm mạc). Không giống như nhiễm các nấm men toàn thân khác, nhiễm Candida xuất phát từ các sinh vật nội sinh.
Hầu hết các bệnh nhiễm trùng đều do C. albicans gây ra; tuy nhiên, Nakaseomyces glabrata (C. glabrata) và các loài không phải albicans khác ngày càng liên quan đến bệnh nhiễm nấm huyết, nhiễm trùng đường tiết niệu và đôi khi là các bệnh khu trú khác.
Độ nhạy cảm với thuốc kháng khuẩn khác nhau giữa các loài Candida:
N. glabrata ít nhạy cảm với fluconazole hơn các loài khác.
Pichia kudriavzevii (C. krusei) vốn đã kháng fluconazole; tần suất kháng voriconazole và amphotericin B khác nhau. P. kudriavzevii thường nhạy cảm nhất với echinocandin.
C. auris là một loài mới xuất hiện, đa kháng thuốc và đã gây ra các vụ dịch ở bệnh viện.
Các loài Candida là nguyên nhân chính gây nhiễm nấm toàn thân và là nguyên nhân phổ biến nhất gây nhiễm nấm ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch. Nhiễm Candida là một trong những bệnh nhiễm trùng bệnh viện hay gặp nhất. Vì tình trạng kháng thuốc và lây truyền của C. auris trong các cơ sở chăm sóc sức khỏe đã trở thành mối lo ngại, nên các biện pháp phòng ngừa kiểm soát nhiễm trùng đặc biệt đã được thiết lập cho những bệnh nhân có C. auris cư ngụ hoặc bị nhiễm.
Nấm thực quản do Candida là một nhiễm trùng cơ hội xác định giai đoạn AIDS. Mặc dù bệnh do nấm candida ở da và niêm mạc thường xuất hiện ở bệnh nhân AIDS, nhưng việc lây lan qua đường máu là hiếm gặp trừ khi có các yếu tố nguy cơ cụ thể khác (xem Bệnh do nấm candida lan tỏa).
Hình ảnh do bác sĩ Jonathan Ship cung cấp.
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
Hình ảnh do bác sĩ Jonathan Ship cung cấp.
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
Hình ảnh do bác sĩ Hardin cung cấp thông qua Thư viện Hình ảnh Y tế Công cộng của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh.
Nhiễm Candida lan tỏa
Bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính (ví dụ: trong quá trình hóa trị liệu ung thư) có nguy cơ cao phát triển bệnh do nấm candida lan tỏa đe dọa tính mạng.
Nhiễm Candida máu có thể xảy ra ở bệnh nhân nằm lâu trong môi trường bệnh viện, kể cả khi không có giảm bạch cầu hạt. Nhiễm trùng đường máu này thường liên quan đến một hoặc nhiều yếu tố sau:
Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm
Có phẫu thuật lớn
Dùng kháng sinh phổ rộng
Dinh dưỡng tĩnh mạch
Đường tĩnh mạch và đường tiêu hóa là những đường vào chính.
Nhiễm Candida máu thường kéo dài thời gian nằm viện và làm tăng tử vong do các rối loạn kèm theo. Nhiễm Candida máu có thể gặp với các dạng khác nhau của nhiễm Candida xâm lấn, như viêm nội tâm mạc hoặc viêm màng não, cũng có thể có biểu hiện ở da, mô dưới da, xương, khớp, gan, lách, thận, mắt và một số cơ quan khác. Viêm nội tâm mạc thường liên quan đến việc sử dụng thuốc bất hợp pháp đường tĩnh mạch, thay van hoặc chấn thương nội mạch do đặt ống thông IV.
Tất cả các trường hợp nhiễm Candida lan tỏa đều được coi là nặng, tiến triển nhanh và có nguy cơ tử vong.
Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh nấm Candida xâm lấn
Nấm thực quản do Candida biểu hiện hay gặp nhất là nuốt khó.
Nhiễm nấm candida máu thường gây sốt nhưng các triệu chứng không đặc hiệu. Một số bệnh nhân phát triển hội chứng giống như nhiễm trùng huyết do vi khuẩn, với diễn biến trầm trọng có thể bao gồm sốc, thiểu niệu, tổn thương thận cấp tính và đông máu rải rác trong lòng mạch.
Viêm nội nhãn do Candida khởi đầu bằng những tổn thương trắng trên võng mạc; ban đầu có thể không triệu chứng sau đó tiến triển gây mờ đục thủy tinh thể, tạo sẹo và gây mù không hồi phục. Ở những bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính, xuất huyết võng mạc đôi khi xảy ra, nhưng nhiễm trùng thực sự ở mắt là rất hiếm gặp.
Tổn thương da dạng sẩn cục có thể gặp, đặc biệt ở bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính, cho thấy sự lan truyền rộng của nấm theo đường máu đến các cơ quan khác. Các triệu chứng nhiễm trùng khu trú hoặc nhiễm trùng xâm lấn phụ thuộc vào cơ quan liên quan.
Chẩn đoán bệnh nấm Candida xâm lấn
Mô bệnh học và cấy nấm
Nuôi cấy máu
(1,3)beta-D-glucan trong huyết thanh
Bảng xét nghiệm T2Candida
Vì Candida sp là loài cộng sinh nên nuôi cấy từ đờm, khoang miệng, đường sinh dục, nước tiểu, phân hoặc da không có ý nghĩa chỉ ra một nhiễm trùng xâm lấn hoặc đang tiến triển. Cũng phải có một tổn thương lâm sàng đặc trưng, bằng chứng mô bệnh học về sự xâm lấn mô (ví dụ: nấm men, giả sợi nấm hoặc sợi nấm trong mẫu mô) phải được ghi lại và phải loại trừ các nguyên nhân khác. Các mẫu cấy dương tính với bệnh phẩm được lấy từ được lấy từ những vị trí vốn vô trùng như máu, dịch não tủy, màng ngoài tim, dịch màng ngoài tim, hoặc sinh thiết mô là bằng chứng xác định và cần điều trị toàn thân.
Các xét nghiệm thông thường thường bỏ sót C. auris as C. haemulonii, C. famata, C. sake, hoặc một số loài khác. Khối phổ MALDI-TOF là một phương pháp đáng tin cậy hơn để xác định chính xác. Một thử nghiệm dựa trên axit nucleic cũng đã có.
(1,3)beta-D-glucan trong huyết thành thường dương tính ở bệnh nhân bị bệnh do nấm candida xâm lấn; ngược lại, kết quả âm tính cho thấy khả năng nhiễm trùng toàn thân thấp.
Bảng xét nghiệm T2Candida là xét nghiệm cộng hưởng từ phát hiện trực tiếp 5 loài Candida (C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis, P. kudriavzevii và N. glabrata) trong các mẫu máu toàn phần trong 3 giờ đến 5 giờ. Nó có độ nhạy cao và có giá trị dự đoán âm tính cao (1). Các xét nghiệm chẩn đoán phân tử khác cũng có sẵn, bao gồm ma trận khử ion hóa thời gian bay của ma trận (MALDI-TOF) và phép thử phản ứng chuỗi polymerase (PCR).
Khám mắt để kiểm tra xem có viêm nội nhãn không được khuyến nghị cho những bệnh nhân bị nhiễm candida máu. Ý kiến của các chuyên gia khác nhau về việc liệu cần phải kiểm tra nội soi cho tất cả bệnh nhân hay chỉ những người có triệu chứng thị giác.
Hình ảnh do bác sĩ, thạc sĩ Paschalis Vergidis cung cấp.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Zervou FN, Zacharioudakis IM, Kurpewski J, Mylonakis E: T2 magnetic resonance for fungal diagnosis. Methods Mol Biol 1508:305–319, 2017. doi: 10.1007/978-1-4939-6515-1_18
Điều trị bệnh nấm Candida xâm lấn
Một echinocandin nếu bệnh nhân bị bệnh nặng hoặc nguy kịch hoặc nếu nghi ngờ nhiễm N. glabrata, C. auris hoặc P. kudriavzevii
Fluconazol nếu bệnh nhân ổn định về mặt lâm sàng, nếu nghi ngờ nhiễm C. albicans hoặc C. parapsilosis hoặc khi có khả năng nhạy cảm với thuốc chống nấm
Ngoài ra còn có voriconazole hoặc amphotericin B
(Xem thêm Thuốc chống nấm.)
Đối với bệnh nhiễm nấm candida và nhiễm nấm candida xâm lấn, nên điều trị ban đầu bằng echinocandin và có thể giảm dần xuống fluconazole hoặc một loại azole khác.
Nhiễm Candida xâm lấn
Ở những bệnh nhân nhiễm candida xâm lấn, các yếu tố ảnh hường (ví dụ như giảm bạch cầu trung tính, ức chế miễn dịch, sử dụng kháng sinh phổ rộng, nuôi ăn tĩnh mạch, sự có mặt của các catheter) cần được kiểm soát hoặc loại bỏ.
Ở những bệnh nhân không giảm bạch cầu trung tính cần rút bỏ catheter.
Khi chỉ định echinocandin (nếu bệnh nhân bị bệnh nặng vừa phải hoặc bệnh nặng [hầu hết bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính] hoặc nếu nghi ngờ N. glabrata, C. auris hoặc P. kudriavzevii), có thể sử dụng một trong các loại thuốc sau:
Caspofungin
Micafungin
Anidulafungin
Fluconazol được chỉ định nếu bệnh nhân ổn định về mặt lâm sàng, nếu nghi ngờ nhiễm C. albicans hoặc C. parapsilosis hoặc khi có khả năng nhạy cảm với thuốc kháng nấm.
Nếu không dung nạp, khả dụng hạn chế hoặc kháng các thuốc chống nấm khác, có thể sử dụng công thức bào chế có lipid của amphotericin B (1).
Điều trị nhiễm candida máu được tiếp tục trong 14 ngày sau lần cấy máu âm tính cuối cùng.
Nhiễm Candida thực quản
Nhiễm nấm Candida thực quản được điều trị bằng một trong những thuốc sau đây:
Fluconazole
Itraconazole
Nếu những loại thuốc này không hiệu quả hoặc nếu nhiễm trùng nặng, có thể sử dụng một trong những loại thuốc sau:
Voriconazole
Posaconazole
Isavuconazonium
Một echinocandin
Điều trị nấm candida thực quản trong 14 đến 21 ngày.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al: Clinical practice guideline for the management of candidiasis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 62(4):e1-e50, 2016. doi: 10.1093/cid/civ933
Những điểm chính
Không giống như nhiễm trùng do nấm khác, nhiễm candida xâm lấn thường có nguồn gốc từ các vi sinh vật nội sinh.
Nhiễm trùng xâm lấn thường xảy ra ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch và/hoặc phải nhập viện, đặc biệt là những người đã phẫu thuật hoặc được dùng kháng sinh phổ rộng.
Cần nuôi cấy dương tính các mẫu bệnh phẩm được lấy từ các vị trí thường vô trùng (ví dụ như máu, dịch não tủy, mẫu bệnh phẩm sinh thiết mô) để phân biệt nhiễm trùng xâm lấn với việc cư trú thông thường; huyết thanh (1,3)beta-D-glucan thường dương tính ở những bệnh nhân bị bệnh do nấm candida xâm lấn.
Bảng xét nghiệm T2Candida trên máu toàn phần có thể được sử dụng để chẩn đoán nhiễm nấm Candida máu.
Sử dụng echinocandin nếu bệnh nhân bị bệnh nặng hoặc nguy kịch hoặc nếu nghi ngờ nhiễm N. glabrata, C. auris hoặc P. kudriavzevii (C. krusei).
Sử dụng fluconazol nếu bệnh nhân ổn định về mặt lâm sàng, nếu nghi ngờ nhiễm C. albicans hoặc C. parapsilosis hoặc khi có khả năng nhạy cảm với thuốc chống nấm.
Thông tin thêm
Sau đây là các tài nguyên tiếng Anh có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của các tài nguyên này.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Infection Prevention and Control for Candida auris
Infectious Diseases Society of America: Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update