Đặt ống thông tĩnh mạch đùi qua da sử dụng các mốc giải phẫu để dẫn hướng cho việc chọc tĩnh mạch và kỹ thuật Seldinger để luồn một ống thông tĩnh mạch trung tâm qua tĩnh mạch đùi và vào tĩnh mạch chủ dưới.
Đặt ống thông tĩnh mạch đùi có những ưu điểm về thủ thuật là tĩnh mạch tương đối nông và dễ tiếp cận. Ngoài ra, giải phẫu gần đó không phức tạp và không có các cấu trúc quan trọng của các khu vực cổ và dưới đòn. Tuy nhiên, ống thông tĩnh mạch trung tâm ở tĩnh mạch đùi (CVC) có nguy cơ bị nhiễm trùng và huyết khối cao hơn và chỉ thích hợp cho những bệnh nhân nằm liệt giường.
Dẫn hướng siêu âm để đặt các đường truyền tĩnh mạch đùi làm tăng khả năng đặt ống thông thành công và giảm nguy cơ bị các biến chứng. Khi có dẫn hướng siêu âm và nhân viên được đào tạo, phương pháp đặt này được ưu tiên hơn.
(Xem thêm Cách tiếp cận mạch máu: đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm và Cách đặt ống thông tĩnh mạch đùi, có dẫn hướng dẫn bằng siêu âm.)
Chỉ định đặt ống thông tĩnh mạch đùi
Không có các vị trí tiếp cận tĩnh mạch an toàn hoặc lâu dài khác
Không có khả năng tiếp cận tĩnh mạch ngoại biên hoặc truyền dịch trong xương
Truyền dịch và thuốc qua đường tĩnh mạch cho bệnh nhân ngừng tim
Truyền tĩnh mạch các dịch đậm đặc hoặc gây kích ứng
Truyền tĩnh mạch với tốc độ dòng chảy cao hoặc thể tích dịch lớn nếu việc đặt các ống thông tĩnh mạch ngoại biên bằng kim cỡ lớn (ví dụ, cỡ 18 hoặc 16) hoặc các CVC khác là không khả thi
Tạo nhịp tim qua tĩnh mạch (xem video Cách luồn máy tạo nhịp tim qua tĩnh mạch) hoặc theo dõi động mạch phổi (ống thông Swan-Ganz)*
Đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới
Cần tiếp cận tĩnh mạch trung tâm ở những bệnh nhân có hội chứng tĩnh mạch chủ trên
Tiếp cận tĩnh mạch trung tâm phía trên cơ hoành, trừ khi có chống chỉ định, thường được ưu tiên hơn so với tiếp cận tĩnh mạch đùi ở những bệnh nhân cần tiếp cận tĩnh mạch trung tâm. Đường truyền tĩnh mạch đùi thường chỉ được sử dụng để tiếp cận tạm thời vì có nguy cơ nhiễm trùng cao. Đường truyền này nên được đổi cho các đường truyền phía trên cơ hoành càng sớm càng tốt.
* Để tạo nhịp tim qua đường tĩnh mạch và theo dõi động mạch phổi, thường ưu tiên đặt ống thông tĩnh mạch cảnh trong bên phải hoặc đặt ống thông tĩnh mạch dưới đòn trái.
Chống chỉ định đặt ống thông tĩnh mạch đùi
Chống chỉ định tuyệt đối
Xuất huyết trong ổ bụng hoặc chấn thương vùng
Tắc tĩnh mạch đùi
Nhiễm trùng cục bộ tại vị trí chọc kim
Ống thông tẩm kháng sinh ở bệnh nhân dị ứng
Đối với xuất huyết trong ổ bụng hoặc chấn thương tại vùng, nên sử dụng các vị trí dẫn lưu vào tĩnh mạch chủ trên.
Chống chỉ định tương đối
Rối loạn đông máu, bao gồm cả điều trị chống đông máu*
Biến dạng giải phẫu cục bộ (do chấn thương hoặc bẩm sinh) hoặc do béo phì
Tiền sử trước đây đặt ống thông ở tĩnh mạch trung tâm đã dự kiến
Bệnh nhân không hợp tác (nên dùng thuốc an thần nếu cần thiết)
Bệnh nhân cấp cứu
* Điều trị thuốc chống đông (ví dụ, thuyên tắc động mạch phổi) làm tăng nguy cơ chảy máu với đặt ống thông tĩnh mạch đùi, nhưng điều này phải được cân bằng với tăng nguy cơ huyết khối (ví dụ, đột quỵ) nếu thuốc chống đông bị đảo ngược tác dụng. Thảo luận về bất kỳ sự đảo ngược dự tính nào với bác sĩ lâm sàng quản lý thuốc chống đông và sau đó với bệnh nhân. Đặt ống thông tĩnh mạch đùi có thể được ưu tiên cho bệnh nhân bị bệnh đông máu vì, không giống như các vị trí dưới đòn hoặc tĩnh mạch cảnh trong, tam giác đùi nó có thể dễ dàng ép cầm máu và các cấu trúc quan trọng (đường thở, vòm màng phổi, trung thất, mạch máu đến não) nằm xa vị trí chọc tĩnh mạch.
Các biến chứng của đặt ống thông tĩnh mạch đùi
(Xem thêm Các biến chứng của đặt catheter tĩnh mạch trung tâm.)
Các biến chứng bao gồm
Nhiễm trùng
Huyết khối
Thủng động mạch
Khối máu tụ
Chảy máu sau phúc mạc
Làm thương tổn tĩnh mạch
Tắc mạch khí
Ống thông lạc chỗ*
Tổn thương dây thần kinh
Thủng bàng quang hoặc thủng ruột (hiếm gặp)
* Các biến chứng hiếm gặp do đặt nhầm ống thông xương đùi bao gồm đặt ống thông vào động mạch và truyền dịch sau phúc mạc.
Thuyên tắc do dây dẫn hướng hoặc ống thông cũng hiếm khi xảy ra.
Để làm giảm nguy cơ huyết khối tĩnh mạch và nhiễm trùng huyết do catheter, nên rút CVC ngay khi không còn cần sử dụng nữa.
Thiết bị đặt ống thông tĩnh mạch đùi
Quy trình vô trùng, bảo vệ hàng rào
Dung dịch khử trùng (ví dụ, cồn chlorhexidine, chlorhexidine, povidone iodine, cồn)
Săng mổ vô trùng (cỡ lớn), khăn lau
Mũ, khẩu trang, áo choàng, găng tay vô trùng
Tấm chắn mặt
Kỹ thuật Seldinger (catheter qua dây dẫn hướng)
Theo dõi tim mạch
Thuốc gây tê cục bộ (ví dụ, lidocain 1% không có epinephrine, khoảng 5 mL)
Kim gây tê nhỏ (ví dụ, cỡ từ 25 đến 27, dài khoảng 1 inch [3 cm])
Kim gây tê/kim tìm* lớn (cỡ 22, dài khoảng 1,5 inch [4 cm])
Kim của dụng cụ đặt ống thông (ví dụ, có thành mỏng, cỡ 18 hoặc 16, có đốc vát bên trong, dài khoảng 2,5 inch [6 cm])
Ống tiêm 3 và 5 mL (sử dụng ống tiêm đầu trượt cho kim tìm và kim của dụng cụ đặt ống thông)
Dây dẫn hướng dẫn, đầu chữ J
Dao mổ (lưỡi số 11)
Ống nong
Ống thông tĩnh mạch trung tâm (người lớn: 8 French hoặc lớn hơn, chiều dài tối thiểu cho ống thông tĩnh mạch đùi là 24 cm)
Gạc miếng vô trùng (ví dụ, hình vuông 4 × 4 inch [10 × 10 cm])
Nước muối sinh lý vô trùng để rửa cổng hoặc các cổng của ống thông
Chỉ lụa hoặc nylon không tiêu (ví dụ, 3-0 hoặc 4-0)
Miếng dán chlorhexidine, băng kín trong suốt
* Kim tìm là một kim mảnh hơn được sử dụng để xác định vị trí của tĩnh mạch trước khi chọc kim của dụng cụ đặt ống thông. Nó thường không được sử dụng nhưng là tùy chọn (ví dụ, ở bệnh nhân béo phì) để đặt ống thông tĩnh mạch đùi.
Cần có một hoặc hai phụ tá.
Cân nhắc bổ sung đối với đặt ống thông tĩnh mạch đùi
Các lần thử đặt ống thông đôi khi không thành công. Không vượt quá 2 hoặc 3 lần thử (điều này làm tăng nguy cơ bị các biến chứng) và sử dụng thiết bị mới sau mỗi lần thử (tức là không sử dụng lại kim, ống thông hoặc các thiết bị khác vì chúng có thể đã bị tắc bởi mô hoặc máu).
Trong thời gian ngừng tim phổi, hoặc thậm chí huyết áp thấp và thiếu oxy, máu động mạch có thể sẫm màu và không đập và có thể bị nhầm với máu tĩnh mạch.
Nếu động mạch đùi bị đặt nhầm ống thông do ống nong mô hoặc do CVC, hãy để ống nong hoặc ống thông tại chỗ và xin tư vấn phẫu thuật để có thể phẫu thuật cắt bỏ.
Giải phẫu liên quan trong đặt ống thông tĩnh mạch đùi
Tĩnh mạch và động mạch đùi có thể tiếp cận được trong tam giác đùi, được xác định bởi dây chằng bẹn ở trên, ở trong là cơ khép dài và ở ngoài là cơ may.
Dây chằng bẹn kéo dài giữa khớp mu và gai chậu trước trên.
Có thể sờ thấy động mạch đùi ở phía dưới dây chằng bẹn, thường là ở hoặc ngay giữa trung điểm của nó. Trong trường hợp không sờ thấy mạch đùi, động mạch đùi được cho là nằm ở vùng này.
Tĩnh mạch đùi nằm ở trong tiếp giáp với động mạch đùi. Với khoảng cách ngày càng tăng từ dây chằng bẹn, tĩnh mạch chạy dưới động mạch.
Điểm chọc tĩnh mạch đùi mong muốn dưới dây chằng bẹn từ 1 đến 2 cm. Chảy máu do chọc vào mạch máu ở đây có thể được kiểm soát bằng cách ép từ bên ngoài vào các mạch máu vào chỏm xương đùi.
Khoang sau phúc mạc nằm trên dây chằng bẹn. Chảy máu do chọc vào mạch máu ở đây gây chảy máu sau phúc mạc và không thể ép vào mạch từ bên ngoài.
Tư thế trong đặt ống thông tĩnh mạch đùi
Nâng giường lên độ cao thoải mái cho bạn (tức là bạn có thể đứng thẳng trong khi làm thủ thuật).
Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa hoặc ở tư thế Trendelenburg ngược nhẹ (giường nghiêng đầu cao lên) để làm giãn tĩnh mạch đùi.
Giạng và xoay chân ra bên ngoài một cách thoải mái.
Rút bỏ màng máu hoặc thu ống thông niệu đạo khỏi vùng bẹn sử dụng băng dính (hoặc người hỗ trợ nếu cần).
Mô tả các bước tiến hành thủ thuật.
Kiểm tra sơ bộ (không vô trùng) để xác định khớp mu, mào chậu trước trên, mạch đùi và rốn.
Lắp máy theo dõi tim cho bệnh nhân và bật nó lên.
Lông thừa có thể được kẹp lại nhưng không được cạo khỏi vị trí đó. Cạo lông làm tăng nguy cơ nhiễm trùng.
Chuẩn bị thiết bị
Đặt dụng cụ vô trùng trên các khay dụng cụ tiệt trùng được đậy kín.
Mặc quần áo vô trùng và sử dụng hàng rào bảo vệ.
Rút thuốc gây tê cục bộ vào một ống tiêm.
Tùy chọn: Lắp kim tìm vào một ống tiêm 5 mL có từ 1 đến 2 mL nước muối sinh lý vô trùng trong đó.
Lắp kim dụng cụ đặt ống thông vào một ống tiêm 5 mL có từ 1 đến 2 mL nước muối sinh lý vô trùng trong đó. Căn chỉnh góc xiên của kim với các vạch thể tích trên ống tiêm.
Xả sạch trước tất cả các đường truyền của CVC bằng 3 đến 5 mL nước muối sinh lý vô trùng và sau đó đậy các cổng bằng nắp hoặc ống tiêm.
Khi xả đường truyền trung tâm, hãy sử dụng ống tiêm 10 mL (hoặc một ống có thể tích bằng hoặc lớn hơn) và không đẩy quá mạnh để tránh làm vỡ đường truyền.
Chuẩn bị trường mổ vô trùng
Dùng dung dịch sát trùng quét một vùng da rộng, từ gai chậu trước trên đến đường giữa và kéo dài xuống dưới dây chằng bẹn 15 cm.
Để dung dịch sát khuẩn khô trong ít nhất 1 phút.
Đặt khăn lau vô trùng xung quanh vị trí chọc kim.
Đặt các săng mổ vô trùng lớn (ví dụ, săng mổ che toàn thân) để thiết lập một trường vô trùng lớn.
Thiết lập đường chọc kim vào
Dùng 2 hoặc 3 ngón tay sờ nắn nhẹ mạch động mạch đùi. Sờ nắn nhẹ nhàng để không ép vào tĩnh mạch đùi bên cạnh (lòng tĩnh mạch bị ép lại sẽ khó tiếp cận).
Thiết lập đường chọc kim vào: Chọc kim thủ thuật (thuốc gây tê cục bộ, kim tìm và kim của dụng cụ đặt ống thông) dưới dây chằng bẹn từ 2 đến 4 cm, trong động mạch đùi 1 cm, theo góc 45 đến 60° vào da và hướng về phía rốn.
Liên tục sờ của động mạch đùi trong suốt quá trình đâm kim và giữ kim ở vị trí trong động mạch để tránh đâm vào động mạch.
Gây tê tại chỗ đặt ống thông
Tiêm một nốt sẩn thuốc tê tại điểm chọc kim, sau đó tiêm thuốc tê vào da và các mô mềm dọc theo đường chọc kim dự kiến. Giữ áp lực âm nhẹ nhàng trên pít-tông ống tiêm khi bạn đẩy kim để xác định vị trí đặt trong mạch và ngăn ngừa tiêm nội mạch.
Nếu máu chảy trở lại vào ống tiêm, dừng đẩy kim, giữ ống tiêm tại chỗ và bây giờ hãy coi kim này như kim tìm. Tiến hành Đánh giá máu trở lại dưới đây.
Chọc kim của dụng cụ đặt ống thông (hoặc kim tìm, tùy chọn)
Chọc kim của dụng cụ đặt ống thông (hoặc, tùy chọn, kim tìm), với góc vát hướng lên, dọc theo đường chọc kim.
Liên tục giữ áp lực âm nhẹ trên pít-tông của ống tiêm khi bạn đẩy kim.
Dừng đẩy kim khi một tia máu xuất hiện trong nòng ống tiêm (bạn có thể cảm thấy kim đâm một tiếng bốp xuyên qua thành khi nó đi vào lòng ống). Giữ ống tiêm bất động tại chỗ này. Ngay cả một cử động nhẹ cũng có thể làm di lệch đầu kim ra khỏi tĩnh mạch.
Nếu không thấy máu loang ra trong nòng ống tiêm sau khi chọc từ 2 đến 4 cm, rút kim ra từ từ. Nếu ban đầu kim đã đi hoàn toàn qua tĩnh mạch, thì bây giờ có thể có máu loang ra khi bạn rút đầu kim trở lại lòng mạch. Nếu vẫn không có máu loang ra, rút kim gần như chạm vào bề mặt da, đổi hướng và thử đẩy kim một lần nữa để đưa kim vào tĩnh mạch. Không thay đổi hướng của kim khi kim đã chọc kim hết cỡ.
Đánh giá máu trở lại
Tiếp tục giữ ống tiêm bất động.
Nắm chặt đốc kim và cũng giữ nó bất động.
Rút ống tiêm ra khỏi đốc kim và để cho máu chảy ra trong thời gian ngắn để xác nhận rằng máu là ở tĩnh mạch (tức là có màu đỏ sẫm và đang chảy nhưng không đập). Sau đó, ngay lập tức dùng ngón tay cái của bạn che đốc kim để ngăn máu chảy và ngăn ngừa thuyên tắc khí.
Tuy nhiên, nếu máu có màu đỏ tươi và đập (động mạch), hãy chấm dứt thủ thuật. Rút kim ra và sử dụng gạc vuông 4 × 4 trong 10 phút ép liên tục bên ngoài lên khu vực đó để giúp ngăn chảy máu và tụ máu.
Tùy chọn: Sử dụng kim tìm để dẫn hướng kim của dụng cụ đặt ống thông
Nếu cho đến thời điểm này, bạn đã chọc kim tìm vào (hoặc kim gây tê để tìm tĩnh mạch), bây giờ bạn sẽ sử dụng kim này để dẫn hướng kim của dụng cụ đặt ống thông.
Giữ ống tiêm dụng cụ đặt ống thông với mặt vát của mũi kim hướng lên trên.
Sử dụng một trong hai phương pháp chọc: Rút kim tìm ra và ngay lập tức chọc kim của dụng cụ đặt ống thông vào theo cùng một đường, hoặc giữ nguyên kim tìm tại chỗ và chọc kim của dụng cụ đặt ống thông vào bên dưới và gần song song với nó (theo một góc hơi nông hơn so với da).
Ngừng đẩy kim của dụng cụ đặt ống thông và giữ nó bất động khi có máu loang ra trong nòng của ống tiêm.
Nếu kim tìm vẫn chưa được rút ra, hãy rút nó ra ngay bây giờ.
Đánh giá lưu lượng máu từ kim của dụng cụ đặt ống thông như mô tả trong Đánh giá lượng máu trở lại ở trên.
Luồn dây dẫn hướng
Tiếp tục giữ bất động kim của dụng cụ đặt ống thông.
Chọc đầu cong chữ J của dây dẫn hướng vào kim của dụng cụ đặt ống thông với đường cong chữ J hướng lên trên.
Đẩy dây dẫn hướng qua kim đó và vào tĩnh mạch. Không ép dây dẫn hướng; nó sẽ trượt trơn tru. Đẩy dây dẫn hướng từ 20 đến 30 cm.
Nếu bạn cảm thấy có bất kỳ lực cản nào khi bạn đẩy dây dẫn hướng, hãy ngừng đẩy nó. Cố gắng nhẹ nhàng rút dây dẫn hướng ra một chút, xoay nhẹ, sau đó đẩy lại dây hoặc cố gắng nhẹ nhàng rút toàn bộ dây ra, thiết lập lại đầu kim trong tĩnh mạch (được xác nhận bởi máu tĩnh mạch trở lại), sau đó luồn lại dây.
Tuy nhiên, nếu bạn cảm thấy có bất kỳ lực cản nào khi rút dây, hãy chấm dứt thủ thuật và rút kim và dây dẫn hướng cùng nhau cùng một lúc (để ngăn đầu kim cắt qua dây dẫn hướng bên trong bệnh nhân). Sau đó, sử dụng gạc vuông 4 × 4 trong 10 phút ép liên tục bên ngoài lên khu vực đó và để giúp ngăn chảy máu và tụ máu.
Khi dây dẫn hướng đã được luồn vào, hãy dùng một tay tiếp tục giữ nó an toàn ở nguyên vị trí và duy trì việc kiểm soát nó trong suốt phần còn lại của thủ thuật.
Tháo kim của dụng cụ đặt ống thông (sau khi luồn dây dẫn hướng thành công)
Đầu tiên, cầm chắc dây dẫn hướng ở đầu xa kim và rút kim ra khỏi da.
Sau đó, giữ chặt dây dẫn hướng trên bề mặt da và trượt kim xuống chiều dài còn lại của dây dẫn hướng để lấy kim ra.
Mở rộng đường chọc kim
Mở rộng vị trí chọc da: Sử dụng dao mổ, rạch một vết nhỏ (khoảng 4 mm) vào vị trí chọc kim ở da, tránh tiếp xúc với dây dẫn hướng, để mở rộng vị trí đó và cho phép nó phù hợp với đường kính lớn hơn của ống nong mô và ống thông.
Đẩy ống nong mô qua dây dẫn hướng: Đầu tiên, nắm dây hướng dẫn ở da và trượt ống nong theo chiều dài của dây dẫn hướng xuống da. Sau đó, nắm lấy dây dẫn hướng ngày đầu xa của ống nong, giữ ống nong gần bề mặt da và sử dụng chuyển động vặn nút chai nếu cần để từng bước luồn toàn bộ chiều dài của ống nong vào. Luôn nắm dây dẫn hướng trong quá trình luồn vào.
Lấy ống nong ra: Đầu tiên, cầm chắc dây dẫn hướng ở đầu xa ống nong và rút ống nong ra khỏi da. Khi có thể nhìn thấy dây dẫn hướng trên bề mặt da, hãy lấy toàn bộ ống nong ra bằng cách trượt nó xuống chiều dài còn lại của dây dẫn hướng.
Đặt ống thông
Đẩy ống thông qua dây dẫn hướng đến bề mặt da: Giữ cố định dây dẫn hướng trên bề mặt da, luồn đầu ống thông qua đầu xa của dây dẫn hướng và trượt ống thông xuống bề mặt da. Đầu xa của dây dẫn hướng bây giờ sẽ nhô ra khỏi cổng đốc.
Nếu đầu xa của dây dẫn hướng không nhô ra khỏi cổng đốc, hãy nhích dây dẫn hướng ra ngoài khỏi bề mặt da trong khi giữ đầu ống thông gần bề mặt da cho đến khi dây dẫn hướng nhô ra.
Tiếp tục đẩy ống thông vào tĩnh mạch: Nắm chặt và điều khiển dây dẫn hướng ở nơi nó nhô ra khỏi đốc. Giữ ống thông gần đầu dây dẫn hướng và đưa đầu ống qua da. Sau đó, tăng dần vài cm và sử dụng chuyển động vặn nút chai nếu cần, đẩy từng bước toàn bộ chiều dài của ống thông tĩnh mạch đùi.
Tiếp tục nắm cả dây dẫn hướng và ống thông.
Rút dây dẫn hướng: Rút dây dẫn hướng trong khi giữ cố định ống thông ở vị trí trên bề mặt da.
Rửa sạch từng cổng catheter bằng nước muối sinh lý: Đầu tiên, hút bất kỳ không khí nào từ đường truyền và xác nhận dòng máu tĩnh mạch vào đốc. Sau đó, sử dụng một ống tiêm 10 mL (hoặc một ống có đường kính bằng hoặc lớn hơn) và dùng lực vừa phải, đẩy 20 mL nước muối sinh lý vào đường truyền để làm sạch ống.
Băng chỗ chọc kim
Nếu bệnh nhân tỉnh hoặc ít an thần, dùng lidocain 1% để gây tê da tại các vị trí đã định khâu.
Đặt một đĩa tẩm chlorhexidine lên da tại điểm đặt ống thông.
Khâu kẹp gắn trên ống thông vào da.
Để tránh bị kéo vào vị trí đặt ống, hãy khâu ống thông ở vị trí thứ hai sao cho một đoạn ống thông cong hoặc vòng nằm giữa hai vị trí.
Đắp băng kín vô trùng. Băng keo trong suốt thường được sử dụng.
Chăm sóc sau đặt ống thông tĩnh mạch đùi
Nếu cần (ví dụ, nếu ống thông tĩnh mạch đùi bị trục trặc), hãy chụp X-quang phổi để xác nhận rằng đầu ống thông nằm trong tĩnh mạch chủ dưới xa tâm nhĩ phải.
Cảnh báo và các lỗi thường gặp trong đặt ống thông tĩnh mạch đùi
Không bao giờ nắm lỏng dây dẫn hướng
Trong thời gian ngừng tim phổi, hoặc thậm chí huyết áp thấp và thiếu oxy, máu động mạch có thể sẫm màu và không đập và có thể bị nhầm với máu tĩnh mạch.
Để giúp ngăn ngừa thuyên tắc khí, CVC cần phải được đặt (và lấy ra) khi có xác định vị trí đặt ống thông mạch máu phụ thuộc vào tim.
Mẹo và thủ thuật trong đặt ống thông tĩnh mạch đùi
Đường truyền tĩnh mạch đùi thường chỉ được sử dụng để tiếp cận tạm thời vì có nguy cơ nhiễm trùng cao. Đường truyền này nên được đổi cho các đường truyền phía trên cơ hoành càng sớm càng tốt.