Đau ngực

Bệnh sử nên lưu ý vị trí, thời gian, tính chất và cường độ cơn đau. Cần hỏi bệnh nhân về các biến cố trước đó (như tập luyện quá mức nhóm cơ thành ngực), các yếu tố gây khởi phát đau và các yếu tố làm cơn đau dịu đi. Các yếu tố cần lưu ý cụ thể bao gồm: đau xuất hiện khi nghỉ ngơi hay gắng sức, đau có xuất hiện khi căng thẳng tâm lý hay không, đau xuất hiện khi hít thở hay ho, có khó nuốt hay không, liên quan của cơn đau đến bữa ăn, các tư thế làm tăng hoặc giảm đau (ví dụ như nằm nghiêng sang hai bên, hướng về phía trước). Các tập tương tự trước đó và tình tiết của chúng cần được chú ý đến sự giống nhau hoặc thiếu chúng và liệu các tập có tăng tần suất và/hoặc thời lượng hay không. Các triệu chứng đi kèm cần chú ý bao gồm: khó thở, hồi hộp trống ngực, ngất, vã mồ hôi, buồn nôn hoặc nôn, ho, sốt và rét run.

Đánh giá các hệ thống nên tìm kiếm các triệu chứng của các nguyên nhân có thể xảy ra, bao gồm đau chân, sưng tấy hoặc cả hai (huyết khối tĩnh mạch sâu [DVT] và do đó có thể thuyên tắc phổi) và suy nhược mạn tính, khó chịu và sụt cân (ung thư).

Tiền sử bệnh cần ghi lại các nguyên nhân đã biết, đặc biệt là các rối loạn tim mạch và tiêu hóa (GI), và bất kỳ khám nghiệm hoặc thủ thuật tim mạch nào (ví dụ, nghiệm pháp gắng sức, đặt ống thông). Các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành (CAD – ví dụ, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tiểu đường, bệnh mạch máu não, sử dụng thuốc lá) hoặc thuyên tắc phổi (ví dụ, chấn thương chi dưới, phẫu thuật gần đây, bất động, ung thư đã biết, mang thai) cũng cần được lưu ý.

Tiền sử dùng thuốc cần lưu ý sử dụng các loại thuốc có thể gây co thắt động mạch vành (ví dụ: cocaine, triptans) hoặc bệnh đường tiêu hóa (đặc biệt là rượu, thuốc chống viêm không steroid).

Tiền sử gia đình cần lưu ý tiền sử nhồi máu cơ tim (đặc biệt ở những người thân độ 1 khi còn nhỏ, tức là < 55 ở nam và < 60 ở nữ) và tăng lipid máu.

Phạm vi khám thực thể theo dẫn hướng nghi ngờ trên lâm sàng. Cần đo cân nặng và các dấu hiệu sinh tồn, đồng thời tính toán chỉ số khối cơ thể (BMI). Sờ mạch đập ở cả hai tay và hai chân, đo huyết áp ở cả hai tay.

Chú ý đến các dấu hiệu toàn trạng (như nhợt nhạt, vã mồ hôi, tím tái, lo âu).

Kiểm tra cổ xem có tĩnh mạch cổ nổi và trào ngược tĩnh mạch gan cổ không. Chú ý bắt mạch cảnh, khám các hạch cổ cũng như phát hiện các bất thường tuyến giáp. Nghe động mạch cảnh để phát hiện các tiếng bất thường.

Phổi được gõ và nghe để xác định sự hiện diện và đối xứng của tiếng thở, dấu hiệu tắc nghẽn (ran nổ khô hoặc ướt, ran phế quản), đông đặc (tiếng ngực), tiếng cọ màng phổi và tràn dịch (giảm tiếng thở, đục khi gõ).

Khám tim cần chú ý đến cường độ và thời gian của tiếng T1 (S1) và T2 (S2), sự thay đổi theo hô hấp của tiếng T2 (S2), tiếng cọ màng ngoài tim, các tiếng thổi và tiếng ngựa phi. Khi nghe thấy tiếng thổi, cần đánh giá thời điểm xuất hiện, thời gian kéo dài, cao độ, âm sắc, cường độ và sự biến đổi tiếng khi thay đổi tư thế, khi thực hiện nghiệm pháp Handgrip và nghiệm pháp Valsava. Khi nghe thấy các tiếng ngựa phi, cần có sự phân biệt giữa tiếng tim T4 (S4), thường xuất hiện khi có rối loạn chức năng tâm trương hoặc nhồi máu cơ tim, với tiếng tim T3 (S3), thường xuất hiện khi có rối loạn chức năng tâm thu.

Cần quan sát thành ngực để phát hiện các tổn thương da do chấn thương hoặc do herpes zoster, sờ nắn để phát hiện tràn khí dưới da và các điểm đau. Khám bụng để phát hiện các điểm đau, tăng kích thước các tạng ổ bụng, các khối u, đặc biệt là phần thượng vị và vùng hạ sườn phải.

Khám chân bao gồm bắt mạch chi dưới, các dấu hiệu tưới máu chi, phù, giãn tĩnh mạch nông và phát hiện các dấu hiệu huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (như phù một bên, ban đỏ, đau).

Mạch nghịch thường có thể được đo nếu có lo ngại trên lâm sàng về chèn ép màng ngoài tim (tiếng tim xa, tĩnh mạch cảnh nổi, khó thở không rõ nguyên nhân, nhịp tim nhanh hoặc hạ huyết áp).

Cần nghĩ đến các căn nguyên gây đau ngực nguy hiểm nếu bệnh nhân có các dấu hiệu sau đây:

• Dấu hiệu sinh tồn bất thường (nhịp nhanh, nhịp chậm, thở nhanh, tụt huyết áp)

• Dấu hiệu giảm tưới máu (như tinh thần lẫn lộn, tím tái, vã mồ hôi)

• Hụt hơi thở

• Hạ oxy máu khi đo độ bão hòa oxy máu qua da

• Mạch hoặc rì rào phế nang không tương xứng hai bên

• Tiếng thổi mới xuất hiện

• Mạch nghịch đảo > 10 mm Hg

Các triệu chứng cơ năng và thực thể của các bệnh lý thuộc các tạng lồng ngực biến đổi rất đa dạng trên lâm sàng, đặc biệt có sự chồng lấp triệu chứng lẫn nhau giữa triệu chứng của những bệnh lý lành tính và những bệnh lý nguy hiểm. Mặc dù các dấu hiệu cảnh báo thường hướng tới các bệnh nguy hiểm, và nhiều bệnh lý có những dấu hiệu "kinh điển" (xem bảng Một số nguyên nhân đau ngực), nhưng nhiều bệnh nhân, dù mắc các bệnh lý nguy hiểm, lại không có những biểu hiện nêu trên. Ví dụ, những bệnh nhân thiếu máu cơ tim có thể chỉ biểu hiện triệu chứng khó tiêu, hoặc có thể ấn thành ngực rất đau. Cần nghĩ tới nhiều loại bệnh lý khi đánh giá một bệnh nhân đau ngực, Tuy nhiên, các thông tin lâm sàng có thể giúp bác sĩ phần nào đó có sự phân biệt và định khu chẩn đoán.

Thời gian đau có thể cung cấp thông tin về mức độ nghiêm trọng của bệnh. Đau dai dẳng (ví dụ, trong vài tuần hay vài tháng) thường không phải là biểu hiện của bệnh lý gây đe dọa tính mạng tức thì. Những cơn đau như vậy thường có nguồn gốc từ cơ xương khớp, mặc dù nguồn gốc đường tiêu hóa hoặc ung thư nên được xem xét, đặc biệt ở những bệnh nhân cao tuổi. Tương tự thế, triệu chứng đau chói, thoáng qua (< 5 giây) và ngắt quãng hiếm khi do những rối loạn nguy hiểm gây ra. Đau do các bệnh lý nguy hiểm thường kéo dài vài phút đến vài giờ, đồng thời các cơn đau có thể tái phát (ví dụ: cơn đau thắt ngực không ổn định có thể kéo dài trên 1 ngày).

Tuổi bệnh nhân là một yếu tố rất hữu ích trong đánh giá đau ngực. Ít khi gặp đau ngực do thiếu máu cơ tim ở trẻ em và người trẻ tuổi (< 30 tuổi), tuy nhiên, nhồi máu cơ tim vẫn có thể xuất hiện ở độ tuổi từ 20. Bệnh lý cơ xương khớp hoặc hô hấp là những nguyên nhân gây đau ngực thường gặp hơn ở độ tuổi này.

Các yếu tố làm tăng nặng và giảm nhẹ triệu chứng cũng rất hữu ích trong đánh giá đau ngực. Mặc dù có thể cảm thấy đau thắt ngực ở bất kỳ vị trí nào giữa tai và rốn, nhưng nó thường liên quan đến căng thẳng về thể chất hoặc cảm xúc, tức là bệnh nhân không bị đau thắt ngực khi leo một bậc cầu thang trong ngày và chịu đựng được 3 chuyến bay vào ngày hôm sau. Đau thắt ngực về đêm là đặc trưng của hội chứng mạch vành cấp tính, suy tim hoặc co thắt động mạch vành.

Đau dù do nguyên nhân lành tính hay nguy hiểm, đều có thể tăng lên khi hít thở, khi cử động hoặc khi ấn vào thành ngực. Những dấu hiệu này không đặc hiệu cho nguồn gốc ở thành ngực; khoảng 15% số bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có cảm giác tức ngực khi sờ nắn.

Nitroglycerin có thể làm giảm đau ở cả thiếu máu cơ tim và co thắt cơ trơn không do nguyên nhân tim mạch (bệnh lý thực quản hoặc đường mật); tuy nhiên, các tác động khi có hoặc không có nitroglycerine không nên được sử dụng để phục vụ chẩn đoán.

các triệu chứng đi kèm có thể gợi ý nguyên nhân gây đau ngực. Sốt là một triệu chứng không đặc hiệu, nhưng nếu kèm theo ho, có thể gợi ý chẩn đoán viêm phổi. Bệnh nhân có hội chứng Raynaud hoặc đau nửa đầu đôi khi có co thắt mạch vành.

Sự hiện diện hoặc vắng mặt của các yếu tố nguy cơ đối với bệnh mạch vành (như tăng huyết áp, tăng cholesterol máu, hút thuốc lá, béo phì, đái tháo đường, tiền sử gia đình có bệnh lý tim mạch) có thể gợi ý khả năng mắc bệnh mạch vành hoặc không, nhưng không giúp chẩn đoán các nguyên nhân cơn đau ngực cấp khác. Bệnh nhân dù sở hữu các yếu tố nguy cơ này, vẫn có thể mắc các bệnh lý khác gây đau ngực, và dù bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ này, họ vẫn có nguy cơ mắc hội chứng vành cấp. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân có tiền sử bệnh mạch vành trước đây sẽ củng cố chẩn đoán rằng đó chính là nguyên nhân gây ra cơn đau ngực hiện tại (đặc biệt khi bệnh nhân mô tả triệu chứng giống với cơn đau thắt ngực mình hay gặp, hoặc giống với lần đau ngực trước của mình). Tiền sử bệnh động mạch ngoại vi cũng gợi ý cơn đau thắt ngực do nguyên nhân mạch vành.

Đối với đau ngực cấp ở đối tượng người cao tuổi, cần loại trừ các nguyên nhân gây đe dọa tính mạng tức thì. Hầu hết các bệnh nhân đều cần tiến hành đo độ bão hòa oxy qua da, làm điện tâm đồ, và chụp X-quang ngực. Ở những bệnh nhân có huyết động không ổn định, siêu âm tim tại giường cũng có thể hữu ích trong việc đánh giá thêm các nguyên nhân có thể đe dọa tính mạng. Siêu âm tim có thể đặc biệt hữu ích trong việc xác định rối loạn chức năng thất trái hoặc thất phải, bằng chứng về quá tải áp lực RV, bệnh lý van tim, tràn dịch màng ngoài tim và dấu hiệu chèn ép màng ngoài tim.

Nếu các triệu chứng gợi ý hội chứng vành cấp, hoặc nếu không tìm thấy nguyên nhân khác (đặc biệt là ở những bệnh nhân có nguy cơ), cần tiến hành xét nghiệm nồng độ troponin. Việc đánh giá nhanh là rất cần thiết bởi trong trường hợp nhồi máu cơ tim cấp hoặc các hội chứng vành cấp khác, bệnh nhân cần được cân nhắc tiến hành thông tim khẩn cấp nếu có thể. Đặt ống thông ngay lập tức được chỉ định ở những bệnh nhân có ST chênh lên trên ECG hoặc nhồi máu cơ tim không có đoạn ST chênh lên (NSTEMI) gây tụt huyết áp, loạn nhịp thất hoặc đau ngực dai dẳng mặc dù đã được điều trị nội khoa tối ưu.

Các xét nghiệm này có thể cung cấp các thông tin giúp chẩn đoán xác định (ví dụ như nhồi máu cơ tim cấp, tràn khí màng phổi, viêm phổi). Các bất thường khác gợi ý chẩn đoán hoặc ít nhất là cần theo dõi thêm (ví dụ, đường viền động mạch chủ bất thường trên X-quang ngực gợi ý việc cần kiểm tra để xem có bóc tách động mạch chủ ngực không). Do đó, nếu những xét nghiệm ban đầu cho kết quả bình thường, khả năng có tách thành động mạch chủ ngực, tràn khí màng phổi dưới áp lực hay thủng thực quản là rất thấp. Tuy nhiên, trong hội chứng mạch vành cấp, điện tâm đồ có thể không thay đổi trong vài giờ hoặc đôi khi không thay đổi, và trong thuyên tắc mạch phổi, oxy hóa có thể bình thường. Do đó, có thể cần thực hiện các nghiên cứu khác dựa trên những dấu hiệu từ bệnh sử và khám thực thể (xem bảng Một số nguyên nhân gây đau ngực).

Bởi vì một bộ chất chỉ điểm tim bình thường duy nhất không loại trừ được nguyên nhân tim mạch, bệnh nhân có các triệu chứng gợi ý hội chứng mạch vành cấp nên được đo tuần tự chất chỉ điểm tim troponin và làm điện tâm đồ. Thuốc điều trị hội chứng vành cấp Bệnh nhân nên được bắt đầu điều trị ngay trong khi đang chờ kết quả xét nghiệm troponin lần 2, trừ khi có chống chỉ định rõ Sử dụng nitroglycerin ngậm dưới lưỡi hoặc thuốc kháng axit đường uống không giúp phân biệt được thiếu máu cơ tim với bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản hoặc viêm dạ dày. Một trong hai loại thuốc kể trên có thể làm giảm các triệu chứng của bất kỳ cứ bệnh nào trong số hai bệnh lý trên.

Troponin sẽ tăng cao trong hội chứng mạch vành cấp trừ đau thắt ngực không ổn định và thường gặp trong các rối loạn khác gây tổn thương cơ tim (ví dụ: viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, bóc tách thành động mạch chủ liên quan đến dòng chảy động mạch vành, thuyên tắc phổi, suy tim, nhiễm trùng huyết nặng). Creatine kinase (CK) có thể tăng cao do tổn thương bất kỳ mô cơ nào, nhưng sự tăng creatine kinase-MB isoenzyme (CK-MB) là đặc trưng cho tổn thương cơ tim. Tuy nhiên, troponin là chất chỉ điểm tiêu chuẩn của tổn thương cơ tim. Những tiến bộ trong xét nghiệm troponin độ nhạy cao cho phép đánh giá tuần tự nhanh hơn hội chứng mạch vành cấp có thể xảy ra. Với giá trị tiên đoán âm tính được cải thiện, troponin có độ nhạy cao cũng có khả năng làm giảm nhu cầu xét nghiệm thêm ở những bệnh nhân có chất chỉ điểm sinh học âm tính và đã được chứng minh là cho phép bệnh nhân xuất viện nhanh hơn (1). Các hướng dẫn gần đây khuyến nghị sử dụng nồng độ troponin bình thường và chụp CT mạch vành âm tính là một chiến lược đáng tin cậy để loại trừ hội chứng mạch vành cấp ở bệnh nhân đau ngực và không có dấu hiệu cảnh báo đỏ (2). Bất thường đoạn ST trên điện tâm đồ có thể không đặc hiệu, hoặc do các bệnh lý trước đó gây ra, do đó, việc so sánh điện tâm đồ hiện tại với các điện tâm đồ trước đây là rất quan trọng. Một số bác sĩ lâm sàng theo dõi xét nghiệm ban đầu (cấp tốc hoặc trong vài ngày) bằng ECG gắng sức hoặc nghiệm pháp hình ảnh gắng sức.

Nếu có thể bị thuyên tắc phổi (PE), xét nghiệm D-dimer được thực hiện ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp và trung bình. Khả năng thuyên tắc phổi bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố lâm sàng, các yếu tố này có thể được sử dụng để đưa ra phương pháp tiếp cận xét nghiệm. Nhiều yếu tố trong số này được đưa vào các hệ thống tính điểm giúp xác định khả năng có thuyên tắc phổi như Hệ thống tính điểm Wells, Hệ thống tính điểm Geneva sửa đổi và Tiêu chuẩn loại trừ thuyên tắc phổi (PERC—3–5).

Ở những bệnh nhân đau ngực mạn tính, rất khó có khả năng xảy ra các căn nguyên gây đe dọa tính mạng tức thì. Hầu hết các bác sĩ lâm sàng đều chỉ định chụp X-quang ngực từ ban đầu, đồng thời tiến hành các xét nghiệm khác dựa trên các triệu chứng cơ năng và thực thể thu thập được.

1. 1. Neumann JT, Sorensen NA, Schwemer T, et al: Diagnosis of myocardial infarction using a high sensitivity troponin I 1-hour algorithm. JAMA Cardiol 1(4):397–404, 2016. doi: 10.1001/jamacardio.2016.0695

2. 2. Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, et al: 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 144(22):e368–e454, 2021. doi: 10.1161/CIR.0000000000001029

3. 3. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al: Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer. Ann Intern Med 135(2):98–107, 2001. doi: 10.7326/0003-4819-135-2-200107170-00010

4. 4. Le Gal G, Righini M, Roy PM, et al: Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score. Ann Intern Med 144(3):165–171, 2006. doi: 10.7326/0003-4819-144-3-200602070-00004

5. 5. Kline JA, Mitchell AM, Kabrhel C, et al: Clinical criteria to prevent unnecessary diagnostic testing in emergency department patients with suspected pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2(8):1247–1255, 2004. doi: 10.1111/j.1538-7836.2004.00790.x